13
14
15
16
Mencari Penyebab Dalam Sistem
MANUSIA
Penyebab dapat dijumpai pada
“interfaces “ antara:
• Manusua
• Prosedur
• Peralatan
PROSEDUR PERALATAN
The Err is Human “Building Safer Health System”
IOM 2000 tidak dapat diterima bagi pasien untuk
dirugikan oleh sistem pelayanan kesehatan yang
seharusnya menawarkan penyembuhan dan
kenyamanan-sistem yang menjanjikan, "Pertama, 17
Jangan Membahayakan.“
18
Based on the model proposed by Rasmussen there
are three main types of human error:
2. Slip error: forgetfulness or 3. Mistake: you do the
• Lapse error: memory lapse involuntary wrong things
mistake
✓ It is a run-time error caused ✓ The error is not committed during the
by an oversight practical execution of the action plan, in
✓ It is a runtime error that concerns
✓ The action has a result fact the actions are carried out as
the level of skill
different from the one planned, but there are other problems
✓ The actions are executed in a that lead to error.
expected due to the memory different way than planned, the
✓ The error is not directly ✓ The actions have been carried out
person should know how to perform successfully, but all the plan prepared
observable the task but it doesn’t and executes by the person is wrong.
✓ The action plan designed by it incorrectly. ✓ For this type of error we can have:
the person is correct but one ✓ The error is directly observable. rule-based mistakes: errors due to the
or more of the actions In this case, the action plan choice of the wrong rule due to an
scheduled are skipped and designed by the person is correct erroneous perception of the situation, or
have not been performed. but one or more of the actions omissions in the application of a rule;
envisaged were conducted knowledge-based mistakes: mistakes
19 due
We can add a fourth type of error to incorrectly. to lack of knowledge or incorrect
these three types: the violation. application.
Rasmussen Model : Skill, Rules, Knowledge ( SRK)
1. Tingkat pertama Kinerja 2. Tingkat kedua adalah Kinerja 3. Tingkat ketiga adalah Kinerja
berdasarkan Pengetahuan berdasarkan Aturan. berbasis Ketrampilan
• Kesalahan umumnya dilakukan oleh • Mempelajari aturan umum (SPO • Ketika sudah lebih ahli dalam
orang yang baru dalam tugasnya. / uraian tugas), kapan harus tugas, maka pekerjaan dapat
• Mereka harus berpikir apa yang melakukannya dan bagaimana dilakukan secara otomatis karena
akan dilakukan dan mengapa. cara beralih tugas, karena sudah telah melakukannya berkali- kali,
• Secara sadar, begitu banyak pikiran melewati pelatihan. mis. Perawat dalam melakukan
yang masuk saat melakukan tugas, • Bagaimana melakukan infus, dokter ahli bedah yang
(dibutuhkan konsentrasi). Tingkat ini pekerjaan sesuai aturan, telah melakukan operasi berkali-
tidak dapat melakukan 2 hal diperlukan beberapa pemikiran kali,
sekaligus. sadar, tetapi perlahan-lahan • Begitu juga saat harus melakukan
• Kesalahan pada tingkat ini sangat akan menjadi lebih ahli. beberapa tugas sekaligus, mis.
besar • Kesalahan masih mungkin terjadi Memberikan obat sambil
• Penyelesaian paling baik : lebih pada tingkat ini, tetapi berbicara dengan pasien.
banyak Pelatihan, Pengawasan dan cenderung dapat diselesaikan • Kesalahan yang dibuat pada
Pengalaman (best solved with more adanya Pathway / Algoritme / level ini berhubungan dengan
20
training, supervision and experience) Alur / Protokol, dll slips dan lapses
21
Bands Risiko
Bands Risiko adalah derajat risiko menentukan Investigasi
yang akan dilakukan
Investasi Sederhana
7 hari → biru
14 hari → hijau
Investasi Lengkap
(RCA)
45 hari
22
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa
kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan Dampak dan Probalitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat
suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
( tabel 1).
Sist Sistem di
Sarana / Prasarana SOP Training
Monitoring Farmasi
Ketenagaan
Root Cause
IDENTIFY ROOT CAUSES
▪ Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
▪ Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human error
✓ Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
✓ Wawancara
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (tape, notes) 40
Dokumentasi
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini :
▪ Mengamankan informasi untuk memastikan dapat
digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan
dipengadilan
▪ Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
▪ Menggambarkan insiden scr akurat
▪ Mengorganisasi informasi
▪ Memberi petunjuk pd Tim Investigasi 41
Dokumentasi
Semua bukti yg berhubungan dg insiden sebaiknya dikumpulkan
sesegera mungkin, tdd :
1. Semua catatan medis
2. Hasil pemeriksaan yg berhubungan dan penunjang diagnosis
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan2 dan observasi
7. Lakukan wawancara dg siapa saja yg terlibat insiden
8. Bukti fisik, contoh: tata ruang bangsal, dll
9. Daftar staf yg terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yg dapat mempengaruhi insiden
(pergantian jaga, ada tidaknya staf yg terlatih, dll) 42
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Memetakan informasi kronologi akan lebih mudah jika
dipetakan dalam suatu bagan, antara lain :
➢ Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir
insiden
➢ Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good Practice, CMP
➢ Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak/kehadiran orang
sebelum dan sesudah insiden 43
Tabular Timeline
➢ Timeline berisi 3 data dasar : Tanggal, waktu, cerita
kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi
tambahan, praktik yang baik (good practice) dan masalah/
CMP/ SDP
Kejadian Pasien diperiksa oleh Staff perawat mengambil Penanggung jawab tiba di
konsultan anastesi formulir infomed consent ruang operasi membantu
Dokter anastesi
Informasi Tambahan Pasien menunjukkan lutut Tidak ada pedoman yang
kanan yang akan jelas bahwa harus ada
dioperasi kepada dialog antar ahli bedah
Dr.Anastesi & perawat OK, anastesi & Tim lain
kemudian memindahkan
kaus kaki kompresi
sehingga daerah yg
ditandai tertutup
Good Practice
Anestesiologist Dg pasien di Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang Dg pasien di ruang
ruang anestesi anestesi anestesi anestesi anestesi
Surgen Di OK Di OK Di R. Penyimpanan Di OK Di OK
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung rusak
61
Form Analisis Perubahan
PROSEDUR PROSEDUR SAAT INSIDEN APAKAH ADA APAKAH
SEHARUSNYA BUKTI PERUBAHAN PERUBAHAN
DALAM PROSES MENYEBABKAN
MASALAH ATAU
SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien,
kondisi pasien bahwa kedua lutut Tidak -
bermasalah
Tandai bagian yang Tandai tungkai bawah kanan, Ya Masalah
akan dioperasi dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
tidak dievaluasi ulang oleh
dokter bedah
Kolom Dokumentasi Tidak diisi ya Masalah
anestesi dan rencana 62
operasiharus diisi
sebelum operasi
Analisis Penghalang/Barrier Analysis
▪ Penghalang atau control adalah untuk mencegah
terjadinya bahaya
56
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN, SUB
KOMPONEN
57
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMENT KAPAN DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
Analisis Jika system, prosedur & Metode untuk Dapat digunakan Menimbulkan pertanyaan
perubahan peralatan yg awalnya membandingka pd insiden yg tentang prosedur yg normal
(Change berjalan baik, terjadi n proses yg sederhana atau proses pd pasien shg
Analysis) perubahan / error terjadi dg maupun yg memerlukan penelitian yg
proses yg kompleks lebih mendalam
seharusnya
Nilainya terbatas seluruh
akar masalah mungkin tdk
dapat diketahui
Analisis Dapat digunakan scr Analisis kritis Dapat Dapat menyebabkan stress
Penghalang prospektif & Retrospektif pengawasan mengidentifikasi bagi staf
(Barrier untuk mengidentifikasi untuk control tambahan
Analysis) penghalang mengidentifikasi yg dapat Memerlukan proses agar
gagalnya mencegah familier
Untuk mengidentifikasi pertahanan insiden
penghalang & kegagalan 68
peralatan serta prosedur Pendekatan
atau masalah administrasi sistimetik
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMENT KAPAN DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
70
HIRARKI TINDAKAN (ACTION HIERARCHY )
TINDAKAN KUAT (STORONGER) • Perubahan arsitektur/fisik tanaman
• Perangkat baru dengan uji coba sebelum membeli
(berfokus pada perubahan • Kontrol rekayasa atau interlock (forcing function, lingkungan, desain area kerja)
sistem)TITIN • Kepemimpinan/Perubahan Budaya
• Sederhanakan proses dan hapus langkah-langkah yang tidak perlu
• Standarisasi peralatan, proses, protokol, Pedoman Klinis, set pesanan, koordinasi
perawatan
• Pelatihan Keandalan Tinggi
TINDAKAN SEDANG • Hilangkan atau ganti sistem/perangkat
• Dokumentasi/komunikasi yang disempurnakan
(INTERMEDIATE) • Redundansi
• Peningkatan/modifikasi perangkat lunak
• Peningkatan staf/penurunan beban kerja
• Menghilangkan/mengurangi gangguan
• Daftar periksa/bantuan kognitif
• Hilangkan tampilan dan kesamaan suara
• Baca kembali
• Pelatihan dengan simulasi
TINDAKAN LEMAH (WEAKER) • Pemeriksaan ganda
• Peringatan dan label
(ketergantungan pada • Prosedur/memorandum/kebijakan baru
ingatan/kewaspadaan) • Pelatihan
• Studi/analisis tambahan
• Insentif
• Pengawasan
Setiap RCA harus terdiri dari setidaknya : • Indikator Peringatan
• Pastikan ada Follow up terhadap Tindakan setiap Root cause untuk mengukur
efektivitas.
• Setelah Action Plan perlu dibuat ukuran outcome untuk menentukan efektifitas
suatu tindakan.
• Untuk keseluruhan proses RCA, lebih baik memiliki ukuran proses dan ukuran
outcome
• Untuk memastikan bahwa tindakan diimplementasikan :
✓ tetapkan individu sebagai PIC setiap tindakan, bukan komite.
✓ tetapkan jangka waktu penyelesaian tindakan.
✓ PIC akan melakukan pengukuran efektifitas RCA
✓ Komite mutu akan mengkaji efektifitas RCA.
• Program RCA ditinjau setiap tahun oleh Direktur dan Dewas untuk efektivitas dan
Arjaty/IMRK/RCA2018
perbaikan berkelanjutan.
PENGUKURAN EFEKTIFITAS RCA
1. Ukuran Proses : 2. Ukuran Outcome :
• Untuk mengkonfirmasi • Untuk menentukan apakah
rencana aksi (Tindakan) telah rencana aksi (Tindakan) yang
dilaksanakan mis. telah dilaksanakan efektif.
• Check list, • Adalah pernyataan metrik yang
• penggunaan alat menentukan efektivitas suatu
komunikasi, tindakan, dapat diukur
• pelatihan telah menentukan kerangka waktu.
diimplementasikan Efektivitas dapat diukur secara
• penerapan pengkajian dan berbeda.
intervensi pasien tentang • Mis, Angka pasien jatuh turun 15%
73
risiko jatuh. setelah dilakukan Tindakan.
CONTOH MENGUKUR
EFEKTIVITAS RCA
● Contoh mengukur efektifitas RCA Tidak semua Ukuran outcome dinyatakan
• Prosentase review RCA dengan tindakan dalam format “dapat diukur”. Mis :
yang diterapkan
• Jika suatu tindakan memerlukan
• Prosentase review RCA dengan setidaknya
pemasangan pegangan tangan pada
satu “tindakan yang Stronger” atau Terapi Fisik. Ukuran outcomenya mungkin
“tindakan intermediate” fakta sederhana bahwa pegangan
● Contoh Ukuran proses : tangan telah dipasang dan sedang
Prosentase perawat melakukan ronde 4 digunakan.
minggu setelah mendapat pelatihan. • Pernyataan Ukuran Outcome,
menggunakan kata "semua" menyiratkan
● Contoh Ukuran outcome:
100 %.
• tingkat kematian akibat operasi menurun
sebesar 50 % dibandingkan dengan Membuat Ukuran outcome terukur lebih disukai
kuartal sebelumnya sehingga mudah untuk membedakan apakah
• Kepuasan staf dan pasien meningkat. target tercapai atau tidak.
CONTOH PENGKURURAN EFEKTIFITAS
(UKURAN OUTCOME)
75
76
Referensi
Materi RCA dari Dr Arjaty W Daud MARS., FISQua., CERG., QRGP
Materi FMEA dari dr Luwiharsih MSc., FISQua
Guidance for Performing Root Cause Analysis (RCA) with Performance Improvement
Projects (PIPs)
Root Cause Analysis – Application guidelines Prepared by Stuart Emslie, Independent
Healthcare Consultant, UK.
Root Cause Analysis – Application guidelines Prepared by Stuart Emslie, Independent
Healthcare Consultant, UK.
Chaneliere et al. BMC Family Practice (2018) 19:121: Factors contributing to patient safety
incidents in primary care: a descriptive analysis of patient safety incidents in a French study
using CADYA (categorization of errors in primary care)
Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems Technical report and guidance
https://www.ahrq.gov/downloads/pub/advances/vol4/meadows.pdf
https://www.iwolm.com/en/do-you-know-the-3-types-of-human-errors-learn-from-them/
https://slideplayer.com/slide/10710648/
KEY TAKE HOME MESSAGES
Masalah
Analisa
(CMP /
SDP)
POA
Peta
Data
Insiden Tim
87
Terimakasih