Pengelolaan Insiden

Keselamatan Pasien
di FKRTL
Tantangan vs Inisiatif
Meningkatkan kesadaran global tentang pentingnya keselamatan pekerja
kesehatan dan keterkaitannya dengan keselamatan pasien
MeLibatkan berbagai pemangku kepentingan dan menerapkan strategi
multimoda untuk meningkatkan keselamatan petugas kesehatan dan
pasien
Menerapkan tindakan segera dan terus-menerus oleh semua pemangku
kepentingan agar mengakui dan “berinvestasi” dalam Keselamatan
petugas kesehatan, sebagai prioritas keselamatan pasien
Memberikan pengakuan atas dedikasi dan kerja keras
petugas kesehatan, terutama di tengah perjuangan
melawan COVID-19 saat ini
 Sistematika

Pengelolaan
Dasar Hukum Insiden Insiden
Keselamatan Keselamatan
Pasien pasien

Tantangan Inisiatif Kesimpulan

 Sistematika

Pengelolaan
Dasar Hukum Insiden Insiden
Keselamatan Keselamatan
Pasien pasien

Tantangan Inisiatif Kesimpulan

Keselamatan Pasien sebagai Isu Hukum

• a. Pasal 53 (3) UU No.36/2009 “Pelaksanaan Pelayanan kesehatan harus

mendahulukan keselamatan nyawa pasien.”
• b. Pasal 32n UU No.44/2009 “Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
• c. Pasal 58 UU No.36/2009
• 1) “Setiap orang berhak menuntut Ganti.Rugi terhadap seseorang, tenaga
kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian
akibat kesalahan atau kelalaian dalam Pelkes yang diterimanya.”
• 2) “…..tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan
penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam
keadaan darurat.”
Rumah Sakit bertanggung jawab

• a. Pasal 29b UU No.44/2009 ”Memberi pelayanan kesehatan yang

aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.”
• b. Pasal 46 UU No.44/2009 “Rumah sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian
yang dilakukan tenaga kesehatan di RS.”
Hak pasien untuk Menyelamatkan dirinya

• a. Pasal 32d UU No.44/2009 “Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan

kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional”
• b. Pasal 32e UU No.44/2009 “Setiap pasien mempunyai hak memperoleh
layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi”
• c. Pasal 32j UU No.44/2009 “Setiap pasien mempunyai hak tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan”
• d. Pasal 32q UU No.44/2009 “Setiap pasien mempunyai hak menggugat dan/atau
menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana”
 PMK No.11 tahun 2017
• BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

• Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
• Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
 SNARS ed 1.1
REGULASI BAB SKP
(Sasaran Keselamatan Pasien)
 Elemen
NO. REGULASI SIMULASI
Penilaian
Peragaan pelaksanaan
1 SKP 1 Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi pasien

Peragaan proses
Regulasi tentang komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan
2 SKP 2 penerimaan pesan
(lihat TKRS 3.2 EP.2) secara verbal
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis laboratorium/tanda vital dan Peragaan proses
SKP 2.1 melaporkan nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostic kritis (lihat AP.5.3.2EP.1)
Regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan dan
3 SKP 3
penggunaan obat yang perlu diwaspadai
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
SKP 3.1
konsentrasi tertentu
Peragaan proses time-
4 SKP 4 Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi out
Regulasi tentang penggunaan surgical safety check list untuk prosedur
SKP 4.1
bedah aman
5 SKP 5 Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene) Peragaan cuci tangan

6 SKP 6 Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh

 SNARS ed.1.1
REGULASI BAB PMKP
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
NO Elemen
REGULASI DOKUMEN
. Penilaian
Regulasi tentang system pelaporan insiden (5)Bukti dokumen laporan keselamatan
pasien secara online atau tertulis kepada :
1 PMKP 9 keselamatan pasien internal dan eksternal KNKP yang dilengkapi dengan analisa,
(KNKP) rekomendasi dan solusi dari TKPRS

Regulasi tentang jenis kejadian sentinel (2)Bukti pelaksanaan RCA tidak melewati 45
hari dari waktu terjadinya kejadian
2 PMKP 9.1 dalam sistem pelaporan insiden (3)Bukti rencana tindajlanjut RCA yang telah
keselamatan pasien internal dan eksternal dilaksanakan

Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem

(2),(3),(4),(5),(6),(7) Bukti laporan dan
3 PMKP 9.2 pelaporan insiden keselamatan pasien analisa insiden
internal dan eksternal

Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan

4 PMKP 9.3 KTC dalam system pelaporan insiden (2) Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
keselamatan pasien internal dan eksternal
 Sistematika

Insiden Pengelolaan
Dasar Hukum Keselamatan Insiden
Keselamatan
Pasien pasien

Tantangan Inisiatif Kesimpulan

PMK No.11 tahun 2017
Pasal 14
(1) Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan
meliputi:
• Kondisi Potensial Cedera (KPC);
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
• Kejadian Tidak Cedera (KTC); dan
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
(3) Kejadian sentinel
 Sistematika

Pengelolaan
Dasar Hukum Insiden Insiden
Keselamatan Keselamatan
Pasien pasien

Tantangan Inisiatif Kesimpulan

 Laporan Kejadian

Kepala bag/unit memeriksa laporan insiden dan membuat grading

Low Moderate High Extreme

Ka. Bag/Unit

TIM
Investigasi Investigasi
Sederhana Sederhana
(1 Minggu) (2 Minggu)

Investigasi Komprehensif/RCA
Sub Komite Keselamatan Pasien
(maks. 45)
menganalisa grading/regrading

Laporan triwulan ke Direksi dan Komite Membuat materi pembelajaran Membuat materi pembelajaran

Semua unit pelayanan/instalasi

Formulir Laporan
 TABLE MATRIK GRADING RISIKO
DAMPAK
PROBABILITAS Tidak signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
(1) (2) (3) (4) (5)

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(tiap mg/bln)
(5)
Sering/bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/th
(4)
Mungkin sering Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 kali/th
(3)
Jarang terjadi (2- Rendah Rendah Moderat Tinggi
5 th/ kali Ekstrim
(2)
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5 tahun/kali)
(1)
Tindakan Sesuai Tingkat dan Pita Risiko
Level Bands Tindakan
Ekstrem (sangat Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
tinggi) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai tingkat
direktur
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen
Moderat (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana palaing lama
2 minggu. Manajer/Pimpinan Klinis sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhanapalaing lama
3 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin
Form Tabel Asesmen Risiko
Root Cause Analysis
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Yang pertama mengetahui Kepala Unit SubKomite Direktur RS KNKP Kementerian

kejadian /pelapor Keselamatan Kesehatan RI
Pasien
Laporan Kejadian Laporan Laporan
Kejadian Laporan
IKPRS IKPRS
IKPRS

Analisa Kejadian

IKPRS
Analisa/
Regrading
Tindakan
Grading
Bantuan

Biru/ Merah/ RCA

Hijau Kuning
Peta Insiden Kebijakan
Solusi Umum Kesehatan
Investigasi Sederhana

Rekomendasi Tindaklanjut
Rekomendasi

PEMBELAJARAN / REDESIGN SISTEM

 Sistematika

Pengelolaan
Dasar Hukum Insiden Insiden
Keselamatan Keselamatan
Pasien pasien

Tantangan Inisiatif Kesimpulan

TANTANGAN
• Adaptasi kebiasan baru :
• Pembelajaran organisasi (LO):
- mereview SOP terkait insiden keselamatan pasien
- perubahan prioritas kegiatan
- perubahan pola/bentuk pengajaran
- under reported insiden keselamatan pasien
Champion Keselamatan Pasien

×
 Sistematika

Pengelolaan
Dasar Hukum Insiden Insiden
Keselamatan Keselamatan
Pasien pasien

Tantangan Inisiatif Kesimpulan

INISIATIF
• Secara periodik seluruh PPA diberikan pelatihan keselamatan pasien,
untuk pemantapan materi IKP, penyegaran champion di setiap unit
untuk mengingatkan masalah IKP dengan metode daring (video
simulasi)
• Pertemuaan rutin Jumat Mutu dan ronde keselamatan pasien (jumlah
terbatas, monev kepatuhan sesuai protokol kesehatan)
• Memasukkan nilai kualitas (mis.indikator klinis) dalam perhitungan
remunerasi (reward and consequency)
• Libatkan pasien dan keluarga untuk speak up dan aware dengan
asuhan yang mereka akan dapatkan
 Sistematika

Pengelolaan
Dasar Hukum Insiden Insiden
Keselamatan Keselamatan
Pasien pasien

Tantangan Inisiatif Kesimpulan

Kesimpulan
• Keselamatan dimulai dari kita : Jaga kesehatan fisik dan psikologis
• Lindungi keselamatan kita dan orang-orang yang kita sayangi
• Berkontribusi secara proaktif untuk membangun dan memperkuat
budaya keselamatan
• Tingkatkan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi Anda untuk
keselamatan dalam perawatan kesehatan
• Selalu laporkan risiko keselamatan, keamanan, kekerasan, pelecehan
atau ancaman kepada pihak berwenang
• Promosikan dan terapkan praktik keselamatan inovatif dalam
organisasi
• Pengelolaan insiden keselamatan pasien sebagai proses pembelajaran
berkesinambungan