FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. PENGKAJIAN KOMUNITAS
 DATA INTI KOMUNITAS (Wawancara pada Tokoh Masyarakat)
1. Riwayat atau Sejarah Wilayah
a. Bagaimana riwayat berdirinya wilayah, sudah berapa lama, dll
.............................................................................................................
b. Wilayah yang diyakini penduduk setempat memiliki nilai mistik
.............................................................................................................
c. Observasi kondisi bangunan yang ada di wilayah tersebut
.............................................................................................................
d. Batas wilayah (utara, selatan, barat, timur)
.............................................................................................................
2. Nilai dan Keyakinan yang Dianut Masyarakat
a. Nilai dan keyakinan yang dianut masyarakat terkait pola kebiasaan
.............................................................................................................
b. Norma yang berlaku di masyarakat
.............................................................................................................
c. Identifikasi tentang pola budaya yang banyak diyakini masyarakat terkait dengan kesehatan
.............................................................................................................
3. Agama
a. Apakah terdapat masjid, gereja, dll ................................................
b. Apakah homogen......................................................................

 DATA INTI KOMUNITAS (Wawancara pada anggota masyarakat)

Nama Kepala Keluarga (KK) : ...........................................................
Alamat : ..............................................................
1. Demografi
a. Komposisi keluarga yang tinggal dalam satu rumah :

Suku Status Posisi di

No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Ket
Bangsa Marital keluarga

b. Tipe Keluarga : *) Keluarga kecil atau *) Keluarga besar ------- (pilih salah satu yang cocok)
2. Statistik Vital
a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
1) Ya, ................ orang (Sebutkan berapa orang) 2) Tidak
b. Apakah ada anggota keluarga yang baru (lahir) dalam satu tahun ini ?
1) Ya, ................ orang (Sebutkan berapa orang) 2) Tidak
c. Kesakitan
1) Daftar anggota keluarga yang sakit/memiliki keluhan penyakit/kelainan 1 sampai 6 bulan terakhir:
 Pengobatan
Keluhan/
No Nama Dokter/Pe
Penyakit/Kelainan Tidak Puskes Alter
Kader Dukun tugas Kes
berobat mas/RS natif
lainnya

2) Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit TBC?

(1) Ya, ........ orang (Sebutkan berapa orang) dan siapa ............
(2) Tidak
(3) Jika ya, dibawa ke puskesmas untuk diobati (Ya/Tidak)
Jika ya pengobatannya seperti apa? ................................................
3) Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit Hipertensi?
(1) Ya, ........ orang (Sebutkan berapa orang) dan siapa ............
(2) Tidak
(3) Jika ya, dibawa ke puskesmas untuk diobati (Ya/Tidak)
Jika ya pengobatannya seperti apa? ................................................
4) Apakah dalam keluarga ada yang menderita gangguan jiwa berat?
(1) Ya, ........ orang (Sebutkan berapa orang) dan siapa ............
(2) Tidak
(3) Jika ya, dibawa ke puskesmas untuk diobati (Ya/Tidak)
Jika ya pengobatannya seperti apa? ................................................
5) Apakah pada saat berobat menggunakan Kartu Sehat/Jamkesmas/BPJS
a. Ya b. Tidak
d. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
Penyebab
No Nama Umur Saat Meninggal Pengobatan
Kematian

Ket : Bila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari

e. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok?

1) Ya, ...... orang, yaitu.......(Sebutkan berapa dan siapa) 2) Tidak
f. Apakah anggota keluarga yang merokok tersebut memiliki kebiasaan merokok di dalam rumah?
1) Ya 2) Tidak, dimana………………. (sebutkan tempatnya)
g. Apakah semua anggota keluarga mempunyai kebiasaan olahraga rutin?
1) Ya 2) Tidak, hanya...... orang, yaitu......(Sebutkan berapa dan siapa)

 DATA SUBSISTEM KOMUNITAS (Wawancara anggota masyarakat)

1. Lingkungan fisik
a. Perumahan
1) Jenis bangunan rumah :
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( )Tidak permanen ( ) Lainnya........
2) Kepemilikan rumah :
( ) Milik sendiri ( ) Mengontrak ( ) Sewa bulanan ( ) Lainnya...........
3) Jenis atap rumah :
( ) Sirap ( ) Seng ( ) Genteng ( ) Lainnya..................
4) Jenis ventilasi rumah :
( ) Jendela ( ) Kisi-kisi ( ) Tidak ada ( ) Lainnya.............
 5) Ukuran ventilasi rumah :
( ) Besar ( ) Sedang ( ) Kecil ( ) Lainnya.............
6) Kondisi kelembaban rumah dan kamar tidur :
( ) Sangat lembab ( ) Lembab ( ) Panas ( ) Lainnya.........
7) Jenis lantai rumah :
( ) Keramik ( ) Tegel ( ) Semen ( ) Lainnya........
8) Kondisi fisik luar rumah yang mengganggu :
( ) Kepadatan ( ) Polusi ( ) Sampah ( ) Lainnya......
9) Kepadatan hunian (perbandingan jumlah penghuni dengan luas ruangan): ( ) Luas ruangan minimal
10 m2 untuk 1 orang
( ) Luas ruangan 10m2 untuk lebih dari 1 orang
( ) Lainnya................................................................
b. Jamban
1) Apakah keluarga memiliki jamban sendiri?
( ) Ya ( ) Tidak, menggunakan jamban milik........................
2) Bagaiman kondisi fasilitas jamban?
( ) Baik ( ) Buruk ( ) Lainnya.............................
3) Lokasi jamban yang digunakan
( ) Didalam rumah ( ) Diluar Rumah
4) Berapa jarak sumber air dengan jamban tersebut
( ) < dari 10 meter ( ) > dari 10 meter
c. Sumber Air
1) Sumber air untuk masak dan minum
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Air mineral ( ) Lainnya.........
2) Jika menggunakan sumber air untuk minum dari PAM atau sumur, maka sebelumnya
( )Dimasak ( ) Tidak
3) Sumber air untuk mandi/mencuci
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) Lainnya..........
4) Jarak sumber air dengan septic tank
( ) < 10 m ( ) > 10 m
5) Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Gentong ( ) Ember ( ) Lainnya................
6) Kondisi tempat penampungan air
( ) Terbuka ( ) Tertutup
7) Kondisi air dalam penampungan
( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Tidak berasa/ berwarna/berbau
8) Ada jentik nyamuk di dalam penampungan air
( ) Ya ( ) Tidak
d. Pembuangan Sampah dan Limbah
1) Dimana keluarga membuang sampah
( ) Sungai ( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Sembarang ( ) Lainnya.........
2) Penampungan sampah sementara
( ) Ada, keadaannya........ (sebutkan terbuka atau tertutup
( ) Tidak ada/ berserakan
3) Jarak dengan rumah
( ) Dekat (< 5 m) ( ) Jauh (> 5 m)
4) Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?
( ) Sistem peresapan tertutup ( ) Sistem peresapan terbuka
( ) Dibuang di selokan/sungai/kolam ( ) Dibuang sembarangan
e. Sumber Pencemaran
1) Apakah ada sumber pencemaran di dekat rumah ?
( ) Ada, yaitu................................... ( ) Tidak ada
2) Berapa jarak dari rumah kesumber polusi/pencemaran tersebut ?
( ) < dari 10 m ( ) > dar 10 m
 3) Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut
( ) Ada, berupa................................................. ( ) Tidak ada
f. Kandang Ternak
Kepemilikan kandang tenak
( ) Tidak ( ) Ya, jenisnya…..; Letak kandang.......; Kondisi kandang.....
2. PelayananKesehatan
a. Upaya yang biasanya dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan :
1) Pergi ke sarana pelayanan kesehatan 3) Pergi ke dukun
2) Pergi ke pengobatan alternatif 4) Lainnya.......................
b. Sarana kesehatan terdekat dan sering digunakan untuk pengobatan:
1) Puskesmas 2) RS 3) Dokter/perawat/bidan praktek
4) Lainnya........
c. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga : ( ) Jalan kaki
( ) Becak ( ) Kendaraan umum ( ) Kendaraan pribadi ( ) Lainnya.........
d. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
( ) < 1 Km ( ) 1- 2 Km ( ) 2- 5 Km ( ) > 5 Km
3. Komunikasi
a. Apakah surat kabar masuk ke wilayah tersebut?
( ) Ya, yaitu ............ (Sebutkan nama surat kabarnya) ( ) Tidak
c. Apakah sarana TV dan radio ada di wilayah tersebut?
( ) Ya ( ) Tidak
d. Apa jenis komunikasi yang digunakan untuk menyebarluaskan informasi pada masyarakat atau
mengumpulkan masyarakat untuk berpartisipasi dalam suatu kegiatan di wilayah tersebut?
..................................................
4. Ekonomi
a. Pekerjaan
( ) Bekerja, jenisnya........................................................................
Jenis upah/gaji yang diterima : ( ) Harian ( ) Bulanan ( ) Tidak tentu ( ) Lainnya...............
( ) Tidak bekerja
b. Jumlah rata-rata pendapatan keluarga dalam sebulan ................................
c. Jumlah pengeluaran keluarga dalam sebulan........................................
d. Kepemilikan tabungan : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Lainnya...............
5. Sosial/Politik
a. Perkumpulan yang dikutiolehanggota keluarga:
( ) Ormas ( ) Organisasi sosial ( ) Organisasi politik ( ) Lainnya.........
b. Apakah masyarakat dilibatkan dalam pengambilan keputusan untuk wilayah....................................
6. Rekreasi
a. Jenis rekreasi yang biasadilakukan bersamaanggotakeluarga :
( ) Nonton TV ( ) Berkunjung ke rumah saudara ( ) Berkunjung ke tempat wisata ( ) Lainnya........
b. Dimana tempat anak-anak bermain...........................................
c. Apakah ada fasilitas rekreasi yang digunakan masyarakat umum di wilayah tersebut? ( ) Ya
( ) Tidak ( ) Lainnya..........
7. Transportasidan Keamanan
a. Jenis transportasi yang tersedia dan digunakanoleh masyarakat :
( ) Angkutan Kota/Pedesaan ( ) Ojeg ( ) Delman ( ) Lainnya.........
b. Bagaimana fasilitas perlindungan untuk masyarakat (polisi, kebakaran, sanitasi)?
...................................................................................................
c. Bagaimana kejadian kriminalitas, apakah penduduk merasa aman?
.............................................................................................................
8. Pendidikan
a. Apakah terdapat sarana pendidikan di wilayah tersebut?
( ) Ya, apa saja sebutkan dan berapa jumlahnya....................................
b. Bagaimana masyarakat memandang sarana pendidikan? ..........................
 c. Bagaimana tingkat pendidikan masyarakat? ............................................

 PERSEPSI
1. Masyarakat
Bisa ditanyakan pada beberapa keompok masyarakat yang berbeda (lansia, remaja, pekerja, buruh, ibu rumah
tangga atau pegawai), apa jawaban mereka mengenai :
a. Bagaimana perasaan masyarakat tentang diri mereka?
................................................................................................................
b. Apakah masyarakat merasa memiliki suatu kekuatan untuk dapat mengembangkan diri lebih baik?
............................................................
2. Petugas kesehatan
Bisa ditanyakan pada petugas kesehatan puskesmas di wilayah kerja komunitas tersebut (perawat, bidan,
dokter, kepala puskesmas, dsb), apa jawaban mereka mengenai :
a. Pernyataan secara umum tentang kesehatan masyarakat............................
b. Apa yang menjadi kekuatan komunitas di wilayah tersebut.......................
c. Apa masalah atau resiko masalah yang dapat diidentifikasi
.....................................................................................................................

 DATA TAMBAHAN KOMUNITAS

1. Perilaku terhadap Kesehatan
a. Kebiasaan mandi dan gosok gigi
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari
( ) Tidak pernah ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) Lainnya.......................
2. Dimana anggota keluarga mandi ?
( ) Kamar mandi sendiri ( ) kamar mandi umum ( ) Lainnya........
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
4. Apakah anggota keluarga gosok gigi ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
5. Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
6. Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari
( ) Tidak pernah ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) Lainnya........................
7. Apakah semua anggota keluarga menggunakan sikat gigi yang sama ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
b. Kebiasaan buang air besar
Dimanakah anggota keluarga biasanya buang air besar ?
( ) Kolam/sungai ( ) Sembarang tempat ( ) Angsatrin ( ) Lainnya....
c. Kebiasaan mengambil air minum
1.Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
( ) Mata air/sungai ( ) Sumur keluarga ( ) Sumur umum ( ) PAM ( ) Lainnya..................
2.Apakah air dimasak sebelum diminum ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
d. Kebiasaan ganti pakaian
1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/ sekolah
( ) Tiap hari ( ) Tiap 2 hari sekali ( ) Lainnya.....................
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian sehari-hari di rumah ?
( ) Tiap hari ( ) Tiap 2 hari sekali ( ) Lainnya....................
e. Kebersihan rumah
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) Lainnya.............................
2. Berapa kali membersihakan tempat penanpungan air
( ) Tiap hari ( ) Seminggu sekali ( ) Sebulan sekali ( ) Tidak tentu ( ) Lainnya.....................
f. Kebiasaan makan keluarga
1. Makanan pokok sehari-hari keluarga................................
2. Jenis lauk pauk yang dimakan sehari-hari keluarga........................
 3. Apakah ada sayuran dalam menu makanan keluarga?
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
4. Apakah keluarga makan buah-buahan setiap hari ?
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
5. Apakah keluarga mengkonsumsi susu ?
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
6. Berapa kali kebiasaan makan keluarga dalam sehari ?
( ) 1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) Lainnya...................
7. Bagaiman cara menghidangkan makanan ?
( ) Tertutup ( ) Terbuka ( ) Kadang-kadang
8. Apakah ada pantangan makan dalam keluarga ?
( ) Ada, apa (sebutkan)................................ ( ) Tidak
9. Bagaiman kebiasaan mencuci sayuran untuk dimakan keluarga?
( ) Dicuci baru dipotong ( ) Dipotong baru dicuci ( ) Tidak dicuci ( ) Lainnya..................
10. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanansehari-hari
( ) Ya ( ) Tidak
2. Data Kesehatan Khusus
a. Bila dalam Keluarga terdapat PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS
( ) Ya, yaitu...................................... ( ) Tidak
2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan alat kontrasepsi) yang digunakan................
( ) Ya, jenis kontrasepsi ( ) Tidak, alasannya.............................
3. Berapa usia PUS saat ini ? ............................................................
4. Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB?
( ) Petugas kesehatan ( ) Media elektronik ( ) Media massa
( ) Lainnya........................
5. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit, dengan keluhan/diagnosa medisnya............
6. Bila sakit, tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) Pergi ke pelayanan kesehatan ( ) Beli obat warung
( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif
b. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
( ) Tidak ( ) Ada, kehamilan ke.............................
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester
( ) 0-3 bulan (trimester I) ( ) 4- 6 bulan (trimester II)
( ) 7- 9 bulan (trimester III)
3. Berapa usia kehamilan ibu saat ini
( ) < 20 tahun ( ) 20 – 35 tahun ( ) > 35 tahun
4. Berapa peningkatan BB ibu selama kehamilan saat ini (khusus bumil trimester III)
( ) < 9 Kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg ( ) Lainnya............
5. Berapa kali ibu makan setiap hari?
( ) 3 kali makan pokok ditambah selingan ( ) 3 kali makan pokok tanpa selingan ( ) < 3 kali
makan pokok tanpa selingan
( ) Lainnya..........................................
6. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ke pelayanan kesehatan?
( ) Tidak, alasannya..........................
( ) Ya, yaitu di................................ (sebutkan tempatnya)
7. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Lainnya..................
8. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan?
( ) Tidak, penyebabnya adalah................ ( ) Ya
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan?
( ) Lengkap (2 kali) ( ) Tidak lengkap (1 kali)
 10. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit
11. Penyakit/keluhan yang dirasakan ibu selama kehamilan?
( ) Lemah, letih, lesu ( ) Mual, muntah ( ) Pusing
( ) Lainnya.................
c. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Nifas
1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan?
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dukun terlatih ( ) Lainnya.........
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan nifas?
( ) Tidak ( ) Ya, informasi yang didapatkan seputar................
3. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit
4. Bila ibu nifas dalam keadaan sakit, keluhan/diagnosa medisnya........................................
d. Bila dalam Keluarga terdapat Ibu Menyusui
1. Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui?
( ) Tidak ( ) Ya
2. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Tidak, alasannya karena............. ( ) Ya, lama menyusui sampai anak berumur ......... bulan
3. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI?
( ) Tidak ( ) Ya, jenis informasi yang didapat tentang...........
4. Apakah ibu pernah memberikan kolostrum/susu yang pertama kali keluar pada bayi segera setelah
melahirkan?
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya karena.............
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif?
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan ( ) Lainnya.................
6. Sampai usia berapa anak diberi ASI (disapih)?
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan ( ) Lainnya..................
7. Keluhan ibu/diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui.........................................................
e. Bila dalam Keluarga terdapat Balita (0-5 tahun)
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
( ) Tidak ( ) Ya, sebanyak.................... orang (sebutkan berapa orang)
2. Apakah setiap bulan balita yang ada di rumah selalu dibawa ke posyandu?
( ) Tidak, alasan karena......... ( ) Ya ( ) Kadang-kadang
3. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
( ) Tidak, alasannya karena............................ ( ) Ya
4. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan balita ibu
( ) Polio…...kali ( ) BCG ( ) DPT…...kali ( ) Hepatitis
( ) Campak ( ) Lainnya.......
5. Apakah keluarga membawa balita untuk dilakukan penimbangan?
( ) Tidak, alasan karena............ ( ) Ya ( ) Kadang-kadang
6. Apakah balita ibu mempunyai KMS?
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya karena....................................
7. Hasil penimbangan di KMS terakhir kali, berat badan anak berada ( ) Di daerah garis hijau ( )
Di atas garis hijau-kuning ( ) Di bawah garis titik-titik ( ) Di bawah garis merah ( )
Lainnya......
8. Apakah setiap hari anak balita mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan? ( ) Tidak,
alasannya karena.....................
( ) Ya ( ) Kadang-kadang
9. Bagaimana kondisi anak balita saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit
10. Bila anak balita sakit, keluhan/diagnosa medisnya..........................
 Tabel Status Gizi dan Imunisasi pada Anak Balita
Status Gizi KMS Jenis Imunisasi
U Ga Ga D D D
N Nama m B Ga Garis H H H
ris ris B P P P Po Po Po Po Ket
o Anak u B ris Kuning Cam e e e
M Ku C T T T lio lio lio lio
r Hi diatas pak p p p
e nin G 1 2 3 4
jau Hijau 1 2 3
rah g 1 2 3

f. Bila di Keluarga terdapat Anak Usia Prasekolah & Usia Sekolah

1. Apakah mempunyai anak usia prasekolah (5-6 tahun) dan atau usia sekolah (6-12 tahun)?
( ) Ya, usia anak saat ini.............. sebanyak......... orang ( ) Tidak
2. Pendidikan anak ada di tingkat (TK/SD/tidak sekolah, sebutkan)......
3. Kegiatan anak di luar sekolah?
( ) Keagamaan, yaitu................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Olahraga, yaitu...................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Lainnya, yaitu.............................................. (sebutkan jenisnya)
4. Apakah ada anak yang menderita penyakit?
( ) Ya, ............................ (sebutkan jenis penyakitnya) ( ) Tidak
5. Jika jawaban “Ya”, sudahkah anak dibawa berobat?
( ) Sudah, ke.............. (sebutkan) ( ) Belum, alasannya...............
6. Bagaimana penggunaan waktu luang anak?
( ) Bermain musik ( ) nonton TV ( ) rekreasi ( ) Lainnya....
g. Bila dalam Keluarga terdapat Anak Remaja (12-20 tahun)
1. Apakah dalam keluarga mempunyai anak remaja?
( ) Ya, usia anak saat ini......... sebanyak........ orang ( ) Tidak
2. Pendidikan anak berada pada tingkat (SLTP/SLTA/Kuliah/tidak sekolah, sebutkan)........................
3. Kegiatan anak remaja di luar sekolah?
( ) Keagamaan, yaitu....................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Olahraga, yaitu........................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Lainnya, yaitu............................................ (sebutkan jenisnya)
4. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah? ............................
5. Kebiasaan yang dimiliki anak remaja?
( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Narkoba ( ) Lainnya.........
6. Bagaimana penggunaan waktu luang anak?
( ) Bermain musik ( ) nonton TV ( ) rekreasi ( ) Lainnya......
7. Bagaimana kondisi anak remaja saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya........
h. Bila dalam Keluarga terdapat Usia Dewasa (20-55 tahun)
1. Apakah dalam keluarga terdapat usia dewasa?
( ) Ya, usia saat ini....... sebanyak....... orang ( ) Tidak
2. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah............
3. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya......
i. Bila dalam Keluarga terdapat Lansia (> 55 tahun)
1. Apakah dalam keluarga terdapat lansia?
( ) Ya, usia saat ini........... sebanya............ orang ( ) Tidak
2. Apakah ada lansia memiliki penyakit atau faktor resiko menderita penyakit? ( ) Ada, yaitu ( )
Jantung ( ) Diabetes( ) Hipertensi ( ) Lainnya...................... ( ) Tidak ada
3. Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir? ( ) Pernah, sebutkan
hasil pemeriksaannya............ ( ) Tidak pernah
4. Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan tekanan darah dalam 3 bulan terakhir?
 ( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya............ ( ) Tidak pernah
5. Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan umum (genaral check up) dalam 3 bulan terakhir?
( ) Pernah, sebutkan hasil pemeriksaannya....... ( ) Tidak pernah
6. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini?
( ) Sehat ( ) Sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya.........
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia tersebut?
( ) Berobat ke pelayanan kesehatan ( ) Beli obat warung ( ) Didiamkan saja ( ) Lainnya.............
8. Digunakan untuk apakah waktu senggangpada lansia sehari-hari?
( ) Keagamaan, yaitu...................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Olahraga, yaitu.......................................... (sebutkan jenisnya)
( ) Lainnya, yaitu........................................... (sebutkan jenisnya)
9. Apakah sudah ada posyandu lansia di wilayah tempat tinggal saudara?
( ) Ada ( ) Belum
10. Jika ada, apakah lansia ikut terlibat aktif dalam kegiatan posbindu tersebut?
( ) Tidak, alasannya............. ( ) Ya...........kali/bulan
11. Bila belum ada, apakah perlu dibentuk posyandu lansia?
( ) Ya, alasannya................... ( ) Tidak, alasannya....................
12. Untuk pengkajian selanjutnya yang lebih lengkap dapat menggunakan format pengkajian gerontik
j. Bila dalam Keluarga terdapat masalah psikososial
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami masalah gangguan jiwa?
( ) Ada, yaitu................ (sebutkan siapa) ( ) Tidak
2. Bila ada, sebutkan gangguannya berupa apa?
( ) Stress ( ) Menarik diri ( ) Depresi ( ) Lainnya..............
3. Bila ada, kondisinya saat ini........................ (sebutkan seperti apa)
4. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya/mengobatinya?
( ) Di bawa ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja
( ) Lainnya...............................

2. ANALISA DATA KOMUNITAS

Penyajian data hasil pengklasifikasian dapat berupa tabel atau diagram yang menginformasikan distribusi dan
frekuensi.

Klasifikasi Distribusi Frekuensi (%)

Analisa interpretasi data akan lebih mudah dilakukan dengan membuat matrik seperti di bawah ini :

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DS : ....................
DO : ...................
Prioritas Masalah

tak
untuk mempengaruhi
dalam penyelesaian

Ketersediaan keahlian

jika
dalam menyelesaikan

dalam menyelesaikan

penyelesaian masalah
Motivasi masyarakat
Kesadaran masyarakat

Kemampuan perawat
Masalah kesehatan

yang dapat dicapai

PRIORITAS
terselesaikan
Konsekuensi
yang relevan

Jumlah nilai
Percepatan
masalah

masalah

masalah

masalah
Kriteria: Kriteria: Kriteria: Kriteria: Kriteria: Kriteria:
 Tinggi  Tinggi  Tinggi  Tinggi  Tinggi  Tinggi
 Sedang  Sedang  Sedang  Sedang  Sedang  Sedang
 Rendah  Rendah  Rendah  Rendah  Rendah  Rendah
Bobot 5 Bobot 10 Bobot 5 Bobot 7 Bobot 8 Bobot 8
1
2
3

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

Menurut Logan & Dawkins, 1986, rumusannya berisi hal-hal sebagai berikut:
a. Dx Aktual
-------(masalah kep) diantara------(populasi/komuniti) b.d-----------(karakteristik komuniti dan lingkungan)
yang dimanifestasikan oleh-------(indikator kes/analisa data)
b. Dx Resiko
Resiko/Resti-----(masalah kep) diantara------(populasi/komuniti) b.d------(karakteristik komuniti dan
lingkungan)

4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Desa .............… Kecamatan ............................
Penangg Jwb
Masalah Kep
Kesehatan

Kegiatan
Rencana
Masalah

Evaluasi
Sasaran

Standar
Strategi

Tempat

Sumber
Tujuan

Waktu

Dana
No

1. TUPAN
...............
TUPEN
............... Kemitraan/Pem Disesuaikn Terjali
dengan berdayaan/Pros dg strategi nkemit
kriteria : Klp/ Penkes/ yang akan raande
a. ............ Pelayanan digunakan ngan....
b. ........... Berkelanjutan ............
dst.
2.
 2.
1.

....
No

2.
1.

....
No
Masalah
Masalah Kesehatan/
Kep. Keperawatan
Komunitas
Rencana
Kegiatan
Waktu
Penanggung
Jawab
Implementa
si Waktu
Kegiatan

Evaluasi Tempat

Besar Dana
Modifikasi
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
RENCANA KEGIATAN/PLANNING OF ACTION(POA)

Sumber
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Paraf
Dana