TUGAS

PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DAN KRITIS BERBASIS KEPULAUAN

DI SUSUN

NAMA : FENANSIA M. RESILAY

NPM : 12114201170212

KELAS :A

NO ABSEN : GENAP

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

FAKULTAS KESEHATAN

PRODI KEPERAWATAN

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK DI
RUANG IGD

Kasus 2.
Ny. Wanda 45 tahun dibawa oleh keluarga ke Instalasi gawat darurat sebagai seorang perawat
gawat darurat ia langsung melakukan triase bagi pasien yang datang ke IGD. Data yang
didapatkan oleh perawat melalui wawancara dan observasi dan pemeriksaan fisik menurut
keluarga Ny Wanda keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri sudah 4 jam yang lalu
serta mengeluh mual, muntah, kejang, demam, sesak, nyeri kepala, pusing; kelumpuhan
anggota gerak kanan setelah bangun pagi sulit digerakkan. Mulut agak mencong ke kiri
pasien juga sulit berbicara sehingga tidak bisa meminta tolong. Kesadaran delirium GCS 7
( V: 2 V: 2 M : 3 TD : 180/100 HR : 84 x/menit. RR : 28x/menit. SpO2 95% hasil askultasi
Wwising (+) Rhoni (+) tampak busa keluar dari mulut.dari hasil pemeriksaan Dokter pasien
didiagnosa stroke non hemoragik. Dokter menginstruksikan untuk berikan oksigen nasal 4
liter/menit; pasang oropharingeal tub lakukan suction karena banyak lendir. Terapi yang
diperoleh infus RL 20 tts/mt paracetamol 400 mg 2x1 inta vena (IV); Brainact 500 mg 2x1
IV; Citicoline 125 mg 2x1 IV.

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 45 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Diagnosa : Stroke non hemoragik

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : mual, muntah, kejang, demam, sesak, nyeri kepala, pusing.
2) Riwayat Penyakit sekarang :
Ny. Wanda 45 tahun dibawa oleh keluarga ke Instalasi gawat darurat sebagai
seorang perawat gawat darurat ia langsung melakukan triase bagi pasien yang
datang ke IGD. setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik didapatkan
 data berupa : tidak sadarkan diri sudah 4 jam yang lalu serta mengeluh mual,
muntah, kejang, demam, sesak, nyeri kepala, pusing; kelumpuhan anggota gerak
kanan setelah bangun pagi sulit digerakkan. hasil askultasi Wwising (+) Rhoni
(+) tampak busa keluar dari mulut.
3) Riwayat Penyakit Dahulu :
pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
c. Pengkajian Primer
1) Airway : paten
2) Breathing : sistem pernapasan normal
3) Circulation : TD : 180/100 mmHg, Nadi : 84x/menit,
4) Disability : kesadaran komposmentis
5) Exposure : Ny. W memiliki keadaan umum tidak sadarkan diri sudah 4 jam yang
lalu serta mengeluh mual, muntah, kejang, demam, sesak, nyeri kepala, pusing;
kelumpuhan anggota gerak kanan setelah bangun pagi sulit digerakkan. Wwising
(+) Rhoni (+) tampak busa keluar dari mulut.
d. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : keadaan kepala normal tidak ada kelainan.
b) Mata : normal tidak ada kelainan pada mata
c) Hidung : normal tidak ada kelaian
d) Mulut : agak mencong ke kiri
e) Leher : Vena jugularis : normal , tidak ada kelainan pada arteri karotis,
tidak ada pembesaran tiroid, dan tidak ada pembesaran limfe.
f) Dada/thorax : batas paru hepar menghilang.
g) Abdomen : terdapat mual, muntah, kejang, demam, sesak, nyeri kepala,
pusing.
h) Ekstremitas : normal, tidak ada kelainan
i) Eliminasi : pasien tidak sadarkan diri selama 4 jam
2) Sistem Sosial/interaksi : Tidak ada hambatan
3) Spiritual : tidak ada hambatan

e. Terapi yang diberikan

1) Oksigenal nasal 4 liter/mnt.
 a) Tujuan : untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan pasokan oksigen di
dalam tubuh.
b) Cara kerja :
- Cara kerja obat sendiri yaitu memberikan sejumlah cairan
oksigen ke dalam tubuh pasien sebagai pengganti cairan tubuh
dan elektrolit yang hilang akibat penyakit yang diderita klien.
- Penatalaksaan:
Mencuci tangan, memberitahukan tindakan yang berikan cuci
tangan, Hubungkan kanula ke selang oksigen, atur aliran O2
sampai kecepatan yang diresepkan, biasanya antara 1 dan 6L/
mnt observasi bahwa air di humidifier bergelembung, pasang
erang kanula pada hidung klien dan atur pengikat untuk
kenyamanan klien.
c) Persiapan alat dan bahan :
- Kanula nasal
- Selang oksigen
- Alat pelembab ( humidifier)
- Air steril hasil penyaringan
- Sumber oksigen dengan alat pengukur aliran (flowmeter)
- Tanda ‘ dilarang merokok’.

2) Obat-obatan yang diberikan :

a) Parecetamol (diberikan pada klien dengan dosis 400 mg 2x1 intra vena
(IV)
Keterangan :
Paracetamol merupakan golongan obat penurun panas dan pereda nyeri
(anal gesik dan antipiretik),dengan kategori yaitu obat bebas, bentuk obat
berupa : tablet, kaptel, sirup, drop, infus, dan suppositoria. Indikasinya
adalah meredakan rasa sakit dan demam. Dosis yang digunakan sesuai
dengan usia dan kondisi penderita. Peringatan sebelum mengkonsumsi
paracetamol yaitu jangan mengkonsumsi jika memiliki riwayat alergi
dengan obat ini, jangan memberikan paracetamol pada anak berusia
dibawah 2 tahun, jika memiliki gangguan hati dan ginjal sebaiknya
 konsultasikan ke dokter sebelum menggunakannya, jangan mengkonsumsi
alcohol bersamaan dengan paracetamol karena dapat meningkatkan risiko
kerusakan hati, beritahu dokter jika anda sedang mengkonsumsi obat
seperti (obat untuk epilepsi, TBC, obat pengencer darah, suplemen, atau
obat herbal), segera ke rumah sakit jika demam tidak meredah serta
muncul kemerahan pada kulit, dan segera kedokter jika terjadi reaksi alergi
obat atau overdosis.
b) Brainact (diberikan pada klien dengan dosis 500 mg 2x1 IV)

Keterangan :

Brainact merupakan suplemen yang digunakan untuk membantu

menangani penurunan kognitif, mengatasi kerusakan otak, atau trauma
kepala khususnya pada usia lanjut. Dosis yang digunakan sesuai dengan
usia dan kondisi penderita.

c) Citicoline (diberikan pada klien dengan dosis 125 mg 2x1 IV)

Keterangan :
Citicoline merupakanobat yang bekerja dengan cara meningkatkan
senyawa kimia. Senyawa ini memiliki efek untuk melindungi otak,
mempertahankan fungsi otak secara normal, serta mengurangi jaringan
otak yang rusak akibat cedera.

f. Pemeriksaan penunjang.
1) Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari strok secara spesifik seperti pendarahan
arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
2) Lumbal pungsi, CT Scan, EEG, Magnetik Imaging Resnance (MRI)

a. Stroke Iskemik
Terapi umum : Letakan kepala pasien pada posisi 30, kepala dan dada
pada satu bidang; ubah posisi tidur selama 2 jam; mobilisasi dimulai
bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan
 napas, beri oksigen 1-2 liter/ menit sampai didapatkan hasil analisa gas
darah.
Terapi khusus : Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan
dengan trombolitik rt- PA ( recombinant tissue plasminogen Activator)
b. Stroke Hemoragik
Terapi Umum : Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika
volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan
hidrosevalus, dan keadaan kliniscenderung memburuk.
Terapi Khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat
vasodilator. Tindakan yang mempertimbangkan usia dan letak
perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan
perdarahan sebelum berdiameter >3 cm, hidrosefalus akut akibat
perdarahan intraventikel atau sebelum, dilakukan VP-shunting, dan
perdarahan lobar >60 mL denga tanda peningkatan tekanan intrakanial
akut dan ancaman herniasi.

Klasifikasi Data :

Data Subjektif :

1. klien tidak sadarkan diri sudah 4 jam yang lalu

2. Klien merasa mual, muntah, kejang, demam, sesak, nyeri kepala, pusing.

Data Objektif :

1. Terdapat nyeri tekan pada abdomen

2. Klien tampak berkeringat, lemas, dan sulit beraktivitas.
2. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik b.d
Klien tidak sadarkan diri hemiparesis, kehilangan keseimbangan
sudah 4 jam yang lalu dan koordinasi, spastisitas dan cederah
otak.
DO :
Terdapat mulut agak
mencong ke kiri.

DS : Hipoglosus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Klien merasa mual, kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
muntah, kejang, demam, untuk mencerna makanan, penurunan
sesak, nyeri kepala, fungsi nerfus hipoglosus.
pusing.
DO :
Klien tampak keluarnn
ya busa dari mulut
TTV; TD : 180/100
mmHg, RR : 28x/ menit.

DS : Hambatan komunikasi Hambatan komunikasi verbal b.d

Klien tidak sadarkan verbal penurunan fungsi otot facial/oral.
diri.
DO :
Klien tampak sulit
berbicara
DS : Gejala sisa stroke Defisit perawatan diri b.d gejala sisa
Klien mengalami stroke.
kelumpuhan anggota
gerak kanan.
DO :
Klien tampak keluar
busa dari mulut.

3. Diagnosa Keperawatan
a). Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi,
spastisitas dan cederah otak.
b). Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk
mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus.
c). Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facial/oral.
d). Defisit perawatan diri b.d gejala sisa stroke.

4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan NOC NIC
Hambatan mobilitas Tujuan : - Berikan istirahan
fisik b.d hemiparesis, Terjadinya penurunan atau yang cukup dengan
kehilangan hilangnya keseimbangan fisik, dan posisi semifowler
keseimbangan dan kriteria klien dapat melaporkan - Kolaborasi atau
koordinasi, spastisitas terjadinya penurunan atau konsultasi dengan
dan cederah otak. hilangnya mobilitas fisik. Dokter untuk
Kriteria Hasil : pemberian obat.
Hambatan mobilitas fisik
berkurang dan dapat teratasi.
Ketidakseimbangan Tujuan : - Awasi tekanan darah
nutrisi kurang dari Menunjukan peningkatan berat dan suhu.
kebutuhan tubuh b.d badan mencapai rentang yang - Diskusikan strategi
ketidakmampuan diharapkan individu dengan untuk menghentikan
untuk mencerna kriteria menyatakan pemahaman mual, muntah, kejang,
makanan, penurunan kebutuhan nutrisi. demam, sesak, nyeri
fungsi nerfus Kriteria Hasil : kepala, pusing.
hipoglosus.  Klien tidak terasa mual, - pantau dan
muntah, kejang, demam, dokumentasikan
sesak, nyeri kepala, pusing. pengaluara dan
  Hipoglosus teratasi pemasukan secara
adekuat

Hambatan komunikasi Tujuan : - Kaji kemampuan

verbal berhubungan Menunjukan kemampuan klien untuk
dengan komunikasi. melakukan rutinitas
Kriteria Hasil : berkomunikasih
 Klien dapat melakukan dengan baik.
komunikasi dengan - Beri bantuan
kemampuan berbicara. melakukan
berkomunikasih
sejarah mandiri.
Defisit perawatan diri Tujuan : - Instruksi klien untuk
berhubungan dengan Untuk melakukan atau melakukan perawatan
menyelesaikan aktivitas diri secara mandiri.
berpakaian yang rapi. Atau berpakaian yang
Kriteria Hasil : rapi.
 Agar tidak terjadi defisit -
perawatan diri pada klien
 Dan resiko dapat teratasi.
5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
N TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
O
DX
1. - Mengkaji hambatan S : Klien mengatakan pada
mobilitas fisik bagian anggota gerak
- Mengopservasi TTV kanan sudah sedikit
berkurang.
O : Hambatan mobilitas
A : Nyeri pada anggota
gerak tubuh kanan
teratasi sebagian.
P : Intervensi selanjutnya
 Lakukan pengkajian
mobilisasi secara
komperensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitas
 Observasi TTV
 Kolaborasi dengan
dokter.
2. - Mengkaji nutrisi mual, S : Klien mengatakan sudah
muntah, kejang, demam, tidak lagi terasa mual,
sesak, nyeri kepala, muntah, kejang, demam,
pusing pada klien. sesak, nyeri kepala,
pusing.
O : Klien tampak sudah bisa
makan dan tidak mual,
muntah, kejang, demam,
sesak, nyeri kepala,
pusing lagi.
A : Masalah teratasi
sebagian.
 P : Lanjutan intervensi ke 3.

3. - Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan sudah

hambatas komunikasi mulai sedit berbicara
verbal dengan baik.
O : Klien tampak sudah bisa
berkomunikasi dengan
baik.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutan intervensi ke 4.

4. - Mengkaji penyebab defisit S : Klien mengatakan telah

perawatan diri mengkonsumsi obat
yang telah dianjurkan
oleh Perawat dan Dokter
O : Mulut klien sudah
terlihat sedikit baik.
A : Masalah belum teratasi
P : kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
serta pemberian intake
nutrisi dan anjurkan
klien untuk istirahat dan
monitoring pemberian
obat, intake dan
granulosit pada klien.