ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ……….

DENGAN
KASUS…………………………….
PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A

Keluhan Lain: ... ...

BREATHING

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A

Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt

Keluhan Lain: … …

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan :  Ya  Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …

EXPOSURE

Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:

……

PENGKAJIAN SEKUNDER

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
Kepala dan Leher:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Dada:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Abdomen:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Pelvis:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

A. Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 Diagnosa Keperawatan

a. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………
b. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………
c. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

EVALUASI KEPERAWATAN

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 TanggalPengkajian:.........................................................................................................

DATA KLIEN

DATA UMUM
 Nama inisial klien : .........................................................
 Umur : .........................................................
 Alamat : .........................................................
 Agama : .........................................................
 Tanggal masuk RS/RB : .........................................................
 Nomor Rekam Medis : .........................................................
 Diagnosa medis : .........................................................
 Bangsal : .........................................................

PENGKAJIAN
HEALTH PROMOTION
 Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
..........................................................................................................................................................................................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
 Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
......................................................................................................................................................................................................................................................
 Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

1.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 2.

3.

 Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

 Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

......................................................................................................................................................................................................................................................
 Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.
NUTRITION
 A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
- BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
- Lingkar perut :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar lengan atas :
- IMT :
 B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________
 C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
__
 D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
__
 E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________
 F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
__

 Penilaian Status Gizi

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
__
 Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

ELIMINATION
 Sistem Urinary
- Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
____________________________________________________________________________________________________________________
- Riwayat kelainan kandung kemih
____________________________________________________________________________________________________________________
- Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
____________________________________________________________________________________________________________________

- Distensi kandung kemih/retensi urine

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 ____________________________________________________________________________________________________________________

 Sistem Gastrointestinal
- Pola eliminasi (jumlah, frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir)
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

- Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

____________________________________________________________________________________________________________________
- Diare dan faktor penyebab diare
____________________________________________________________________________________________________________________
 Sistem Integument
Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
____________________________________________________________________________________________________________________

ACTIVITY/REST
 Istirahat/tidur
- Jam tidur :
- Insomnia :
- Pertolongan untuk merangsang tidur:
____________________________________________________________________________________________________________________
 Aktivitas
- Pekerjaan :
- Kebiasaan olah raga :
- ADL
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 =  Membutuhkan bantuan orang lain
diri(Grooming) 1 =  Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 dan bercukur
4. Berpakaian(Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 =  Sebagian dibantu (msl: mengancing baju)
2 =  Mandiri
5. Buang air kecil(Bowel) 0 =  Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks,1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur > 7 hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
air besar(Bladder) 1  =Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2  =Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 =  Tergantung bantuan orang lain
1 =  Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 =  Tidak mampu
1 =  Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2  = Bantuan kecil (1 orang)
3  =  Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0  =Tidak mampu
1  =Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2  =Mandiri
Interpretasi hasil :
20        : Mandiri
12-19  : Ketergantungan Ringan
9-11     : Ketergantungan Sedang
5-8       : Ketergantungan Berat
0-4       : Ketergantungan Total

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 - Kekuatan otot :
- ROM :
- Resiko untuk cidera :
____________________________________________________________________________________________________________________

 Cardio respons
- Penyakit jantung :
- Edema esktremitas :
- Tekanan darah dan nadi
o Berbaring :
o Duduk :
- Tekanan vena jugularis:
- Pemeriksaan jantung
o Inspeksi :
o Palpasi :
o Perkusi :
o Auskultasi :
 Pulmonary respon
- Penyakit sistem nafas:
- Penggunaan O2 :
- Kemampuan bernafas:
- Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
- Pemeriksaan paru-paru
o Inspeksi :
o Palpasi :
o Perkusi :
o Auskultasi :
PERCEPTION/COGNITION
 Orientasi/kognisi
- Tingkat pendidikan :
- Kurang pengetahuan :
- Pengetahuan tentang penyakit:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 - Orientasi (waktu, tempat, orang)
 Sensasi/persepsi
- Riwayat penyakit jantung :
- Sakit kepala :
- Penggunaan alat bantu :
- Penginderaan :
 Communication
- Bahasa yang digunakan :
- Kesulitan berkomunikasi :
SELF PERCEPTION
 Self-concept/self-esteem
- Perasaan cemas/takut :
- Perasaan putus asa/kehilangan :
- Keinginan untuk mencederai :
- Adanya luka/cacat :
ROLE RELATIONSHIP
 Peranan hubungan
- Status hubungan :
- Orang terdekat :
- Perubahan konflik/peran :
- Perubahan gaya hidup :
- Interaksi dengan orang lain :
SEXUALITY
 Identitas seksual
- Masalah/disfungsi seksual :
- Periode menstruasi :
- Metode KB yang digunakan :
- Pemeriksaan SADARI :
- Pemeriksaan papsmear :
COPING/STRESS TOLERANCE
 Coping respon
- Rasa sedih/takut/cemas :
- Kemampan untuk mengatasi:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 - Perilaku yang menampakkan cemas:
LIFE PRINCIPLES
 Nilai kepercayaan
- Kegiatan keagamaan yang diikuti :
- Kemampuan untuk berpartisipasi :
- Kegiatan kebudayaan :
- Kemampuan memecahkan masalah:
SAFETY/PROTECTION
- Alergi :
- Penyakit autoimune :
- Tanda infeksi :
- Gangguan thermoregulasi :
- Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
__
COMFORT
 Kenyamanan/Nyeri
- Provokes (yang menimbulkan nyeri):
- Quality (bagaimana kualitasnya) :
- Regio (dimana letaknya) :
- Scala (berapa skalanya) :
- Time (waktu) :
 Rasa tidak nyaman lainnya :
 Gejala yang menyertai :
GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :

A. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum

JAM
TTV TD

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 NADI
RR
SUHU
EYE
GCS MOTORIK
VERBAL

Monitoring cairan tiap jam:

JAM
Minum
Makan
Infus
INPUT
Metabolisme
Obat-obatan
Lain/lain
Urine
Feses
Keringat
OUTPUT IWL
Cairan NGT
Muntah
Lain-lain
Balance cairan Total
(INPUT-OUTPUT)

DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 DS:

DO:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 Diagnosa Keperawatan

o …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
o …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
o …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2

19
 RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

EVALUASI KEPERAWATAN

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

 No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem 2
172
172