FORMULIR BEBAS TANGGUNGAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

Nama : ___________________________________
NIM : PO ______________________________
Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan

No Uraian Nama & Tanda Tangan Tanggal

Penanggung Jawab yang Penyelesaia
berwenang n
1 Copy Sertifikat Program ADAK
Pengenalan Studi

2 Administrasi Akademik (Lulus PJ. Akademik (Pengajaran)

Semua Mata Kuliah (KRS, KHS
semester I s.d I s.d VIII
3 Administrasi Kelengkapan Dosen PA
Konsultasi dengan PA (min 4
/smtr)

4 Lunas Administrasi Keuangan Bendahara Penerima

(Melampirkan fotocopy kuitansi
pembayaran)
5 Bebas Peminjaman buku-buku Ka. Unit Perpustakaan
perpustakaan

6 Bebas Tanggungan Peralatan Pengelola Laboratorium

Laboratorium Prodi Keperawatan

7 Telah menyerahkan Laporan Panitia Skripsi

Skripsi, dan kelengkapannya.

8 Lunas Iuran Badan Eksekutif Bendahara BEM

9 Lunas iuran alumni Mahasiswa PJ. Kemahasiswaan dan Alumni

Keperawatan Prodi Sarjana Terapan
Keperawatan
10 Lunas Iuran Himpunan Mahasiswa Bendahara HMJ
Jurusan (HMJ) Keperawatan

 Kelengkapan yang telah ditetapkan prodi

Palangka Raya,...................................... 2021

Mengetahui,
Ketua PS Sarjana Terapan Keperawatan Mahasiswa yang bersangkutan

Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB ........................................................

NIP. 19710208 200112 2 001 NIM. PO