1

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ADULT

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS )

PADA BY. C

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Asuhan Keperawatan Anak Profesi Ners

DISUSUN OLEH:

NAMA: MARIA DOMITILA ROSTI

NIM : 2020611002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

MALANG

1
2

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

A. DEFINISI
ARDS adalah suatu penyakit yang ditandai oleh kerusakan luas alveolus dan / atau
membran kapiler paru. ARDS selalu terjadi setelah suatu gangguan besar pada system paru,
kardiovaskular, atau tubuh secara luas (Corwin,2006).
ARDS adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat,
biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai
penyebab pulmonal atau nonpulmonal.
ARDS adalah sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan progresif kandungan
oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit atau cedera (Smeltzer,2010).
ARDS merupakan suatu bentuk gagal nafas akut yang berkembang progresif pada
penderita kritis dan cedera tanpa penyakit paru sebelumnya, ditandai dengan adanya
inflamasi parenkim paru dan peningkatan permeabilitas unit alveoli kapiler yang
mengakibatkan hiperventilasi, hipoksemia berat dan infiltrate luas.
ARDS pertama kali digambarkan sebagai sindrom klinis pada tahun 1967.Diperkirakan
ada 150.000 orang yang menderita ARDS tiap tahunnya dan laju mortalitas tergantung pada
etiologi dan sangat bervariasi. Tingkat mortilitasnya 50 %. Sepsis sistemik merupakan
penyebab ARDS terbesar sekitar 50%, trauma 15 %, cardiopulmonary baypass 15 %, viral
pneumoni 10 % dan injeksi obat 5 %.

B. ETIOLOGI
ARDS dapat terjadi akibat cedera langsung kapiler paru atau alveolus. Namun, karena
kapiler dan alveolus berhubungan sangat erat, maka destruksi yang luas pada salah satunya
biasanya menyebabkan estraksi yang lain. Hal ini terjadi akibat pengeluaran enzim-enzim
litik oleh sel-sel yang mati, serta reaksi peradangan yang terjadi setelah cedera dan kematian
sel. Contoh-contoh kondisi yang mempengaruhi kapiler dan alveolus disajikan di bawah ini.

2
3

Destruksi kapiler, apabila kerusakan berawal di membran kapiler, maka akan terjadi
pergerakan plasma dan sel darah merah ke ruang interstisium. Hal ini meningkatkan jarak
yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbon dioksida untuk berdifusi, sehingga kecepatan
pertukaran gas menurun. Cairan yang menumpuk di ruang interstisium bergerak ke dalam
alveolus, mengencerkan surfaktan dan meningkatkan tegangan permukaan. Gaya yang
diperlukan untuk mengembangkan alveolus menjadi sangat meningkat. Peningkatan
tegangan permukaan ditambah oleh edema dan pembengkakan ruang interstisium dapat
menyebabkan atelektasis kompresi yang luas.
Destruksi Alveolus apabila alveolus adalah tempat awal terjadinya kerusakan, maka luas
permukaan yang tersedia untuk pertukaran gas berkurang sehingga kecepatan pertukaran gas
juga menurun. Penyebab kerusakan alveolus antara lain adalah pneumonia, aspirasi, dan
inhalasi asap. Toksisitas oksigen, yang timbul setelah 24-36 jam terapi oksigen tinggi, juga
dapat menjadi penyebab kerusakan membran alveolus melalui pembentukan radikal-radikal
bebas oksigen.
Tanpa oksigen, jaringan vaskular dan paru mengalami hipoksia sehingga semakin
menyebabkan cedera dan kematian sel. Apabila alveolus dan kapiler telah rusak, maka reaksi
peradangan akan terpacu yang menyebabkan terjadinya edema dan pembengkakan ruang
interstitium serta kerusakan kapiler dan alveolus di sekitarnya. Dalam 24 jam setelah awitan
ARDS, terbentuk membran hialin di dalam alveolus. Membran ini adalah pengendapan fibrin
putih yang bertambah secara progesif dan semakin mengurangi pertukaran gas. Akhirnya
terjadi fibrosis menyebabkan alveolus lenyap. Ventilasi, respirasi dan perfusi semuanya
terganggu. Angka kematian akibat ARDS adalah sekitar 50%. (Elisabeth J. Cowin, 2006, hal.
420-421).
Menurut Hudak & Gallo (2007), gangguan yang dapat mencetuskan terjadinya ARDS
adalah:
Sistemik:
o Syok karena beberapa penyebab
o Sepsis gram negative
o Hipotermia
o Hipertermia
o Takar lajak obat (Narkotik, Salisilat, Trisiklik, Paraquat, Metadone, Bleomisin)

3
4

o Gangguan hematology (DIC, Transfusi massif, Bypass kardiopulmonal)

o Eklampsia
o Luka bakar
Pulmonal:
o Pneumonia (Viral, bakteri, jamur, penumosistik karinii)
o Trauma (emboli lemak, kontusio paru)
o Aspirasi (cairan gaster, tenggelam, cairan hidrokarbon)
o Pneumositis
Non-Pulmonal:
o Cedera kepala
o Peningkatan TIK
o Pascakardioversi
o Pankreatitis
o Uremia

C. TANDA DAN GEJALA

ARDS biasaya timbul dalam waktu 24 hingga 48 jam setelah kerusakan awal pada paru.
Awalnya pasien akan mengalami dispnea, kemudian biasanya diikuti dengan pernapasan
yang cepat dan dalam. Sianosis terjadi secara sentral dan perifer, bahkan tanda yang khas
pada ARDS ialah tidak membaiknya sianosis meskipun pasien sudah diberi oksigen.
Sedangkan pada auskultasi dapat ditemui ronkhi basah kasar, serta kadang wheezing.
Diagnosis dini dapat ditegakkan jika pasien mengeluhkan dispnea, sebagai gejala
pendahulu ARDS. Diagnosis presumtif dapat ditegakkan dengan pemeriksaan analisa gas
darah serta foto toraks. Analisa ini pada awalnya menunjukkan alkalosis respiratorik (PaO2
sangat rendah, PaCO2 normal atau rendah, serta peningkatan pH). Foto toraks biasanya
memperlihatkan infiltrat alveolar bilateral difus yang mirip dengan edema paru atau batas-
batas jantung, namun siluet jantung biasanya normal. Bagaimanapun, belum tentu kelainan
pada foto toraks dapat menjelaskan perjalanan penyakit sebab perubahan anatomis yang
terlihat pada gambaran sinar X terjadi melalui proses panjang di balik perubahan fungsi yang
sudah lebih dahulu terjadi.

4
5

PaO2 yang sangat rendah kadang-kadang bersifat menetap meskipun konsentrasi oksigen
yang dihirup (FiO2) sudah adekuat. Keadaan ini merupakan indikasi adanya pintas paru
kanan ke kiri melalui atelektasis dan konsolidasi unit paru yang tidak terjadi ventilasi.
Keadaan inilah yang menandakan bahwa paru pasien sudah mengalami bocor di sana-sini,
bentuk yang tidak karuan, serta perfusi oksigen yang sangat tidak adekuat.
Setelah dilakukan perawatan hipoksemia, diagnosis selanjutnya ditegakkan dengan
bantuan beberapa alat. Untuk menginvestigasi adanya gagal jantung dapat dipasang kateter
Swan-Ganz, dari sini dapat dilihat bahwa pulmonary arterial wedge pressure (PAWP) akan
terukur rendah (<18 mmHg) pada ARDS serta meningkat (>20 mmHg) pada gagal jantung.
Jika terdapat emboli paru (keadaan yang menyerupai ARDS) mesti dieksplorasi hingga
pasien stabil sambil mencari sumber trombus yang mungkin terdapat pada pasien, misalnya
dari DVT. Pneumosystis carinii dan infeksi-infeksi paru lainnya patut dijadikan diagnosis
diferensial, terutama pada pasien-pasien imunokompromais.

D. PATHOFISIOLOGI dan PATHWAY

Mula – mula terjadi kerusakan pada membrane kapiler alveoli menyebabkan terjadi
peningkatan permeabilitas endotel kapiler paru dan epitel alveoli mengakibatkan terjadi
edema alveoli dan interstitial. Cairan yang berkumpul di interstitium sehingga alveoli mulai
terisi cairan menyebabkan atelektasis kongesti yang luas. Terjadi pengurangan volume paru,
paru-paru menjadi kaku dan keluwesan paru (compliance) menurun, fungsional residual
capacity juga menurun. Hipoksemia yang berat merupakan gejala penting ards, penyebabnya
adalah ketidakseimbangan ventilasi – perfusi, hubungan arterio – venous (aliran darah
mengalir kealveoli yang kolaps) dan kelainan difusi alveoli – kapiler sebab penebalan
dinding alveoli – kapiler.

5
 6

Trauma langsung / trauma tidak

langsung pada paru
Toksik terhadap epithelium
Mengganggu mekanisme alveolar
pertahanan saluran napas

Kehilangan fungsi selia Kerusakan membrane kapiler

jalan napas alveoli

Kerusakan epithelium Gangguan

Tidak efektifnya jalan alveolar endothelium kapiler
napas

Kebocoran cairan ke Kebocoran cairan

dalam alveoli kearah interstitial

Sesak napas Edema alveolar Atelektaksis Edema Interstitial

Kelemahan otot Penurunan Volume dan compliance

nafsu makan paru menurun

Mudah lelah Intake nutrisi Ketidakseimbangan ventilasi perfusi

tak adekuat hubungan arterio –venus dan
kelainan difusi alveoli - kapiler
Intoleransi Penurunan berat
aktivitas badan Kerusakan
pertukaran gas
Gangguan
pemenuhan nutrisi

Perubahan
status kesehatan

Koping individu
tak efektif

Kurang info
tentang penyakit
6
7

Stress psikologis

Ansietas

E. Manifestasi Klinik
Gejala klinis utama pada kasus ARDS adalah:
 Penurunan kesadaran mental
 Takikardi, takipnea
 Dispnea dengan kesulitan bernafas
 Terdapat retraksi interkosta
 Sianosis
 Hipoksemia
 Auskultasi paru: ronkhi basah, krekels, stridor, wheezing
 Auskultasi jantung: BJ normal tanpa murmur atau gallop
Tanda dan gejala ARDS menurut Yasmin dan Cristantie, (2003) yaitu:
1. distres pernafasan akut : takipnea dispnea, pernafasan menggunakan otot, aksesori,
sianosis sentral
2. batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beberapa jam sampai seharian
3. krakles halus di seluruh bidah paru
4. perubahan sensorium yang berkisar dari kelam piker dan agitasi sampai koma

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah:
 Hipoksemia (pe ↓ PaO2)
 Hipokapnia (pe ↓ PCO2) pada tahap awal karena hiperventilasi
 Hiperkapnia (pe ↑ PCO2) menunjukkan gagal ventilasi
 Alkalosis respiratori (pH > 7,45) pada tahap dini
 Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut

7
8

Pemeriksaan Rontgent Dada:

 Tahap awal; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru
 Tahap lanjut; Interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di alveoli
Tes Fungsi paru:
 Pe ↓ komplain paru dan volume paru
 Pirau kanan-kiri meningkat

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Untuk menegakkan diagnosa ARDS sangat tergantung dari pengambilan anamnesa
klinis yang tepat. Pemeriksaan laboraturium yang paling awal adalah hipoksemia, sehingga
penting untuk melakukan pemeriksaan gas-gas darah arteri pada situasi klinis yang tepat,
kemudian hiperkapnea dengan asidosis respiratorik pada tahap akhir. Pada permulaan, foto
dada menunjukkan kelainan minimal dan kadang-kadang terdapat gambaran edema
interstisial. Pemberian oksigen pada tahap awal umumnya dapat menaikkan tekanan PO2
arteri ke arah yang masih dapat ditolelir. Pada tahap berikutnya sesak nafas bertambah,
sianosis penderita menjadi lebih berat ronki mungkin terdengar di seluruh paru-paru. Pada
saat ini foto dada menunjukkan infiltrate alveolar bilateral dan tersebar luas. Pada saat
terminal sesak nafas menjadi lebih hebat dan volume tidal sangat menurun, kenaikan PCO2
dan hipoksemia bertambah berat, terdapat asidosis metabolic sebab hipoksia serta asidosis
respiratorik dan tekanan darah sulit dipertahankan.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
 Pasang jalan nafas yang adekuat * Pencegahan infeksi
 Ventilasi Mekanik * Dukungan nutrisi
 TEAP * Monitor system terhadap respon
 Pemantauan oksigenasi arteri * Perawatan kondisi dasar
 Cairan
 Farmakologi (O2, Diuretik, A.B)
I. KOMPLIKASI

8
9

Menurut Hudak & Gallo (2007), komplikasi yang dapat terjadi pada ARDS adalah:
 Abnormalitas obstruktif terbatas (keterbatasan aliran udara)
 Defek difusi sedang
 Hipoksemia selama latihan
 Toksisitas oksigen
 Sepsis
J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif
masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah
terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan
pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada
tahapan mana diagnosis dibuat.
2. Pengumpulan Data
A. Biodata
 Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status, suku/bangsa, diagnosa,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, no. medical record, dan alamat.
 Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, dan hubungan
dengan klien.
B. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang
RSMRS
- Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat penyakit yang
sama ketika klien masuk rumah sakit.
Keluhan utama: Nyeri
Riwayat keluhan utama
P : nyeri
Q : Terus menerus
R : seluruh persendian, dada, dan perut
9
10

S : 4(0-5)
T : saat beraktifitas
 Riwayat kesehatan dahulu
- Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama sebelumnya.
- Riwayat pemakaian obat-obatan
C. Pengkajian primer
Airway
a. Pengkajian Primer
1) Airway
 Jalan napas tidak normal
 Terdengar adanya bunyi napas ronchi
 Tidak ada jejas badan daerah dada
2) Breathing
 Peningkatan frekunsi napas
 Napas dangkal dan cepat
 Kelemahan otot pernapasan
 Kesulitan bernapas: sianosis
3) Circulation
 Penurunan curah jantung: gelisah, letargi, takikardia
 Sakit kepala
 Pingsan
 berkeringat banyak
 Reaksi emosi yang kuat
 Pusing, mata berkunang – kunang
4) Disability
 Dapat terjadi penurunan kesadaran
Triase: merah

D. Pengkajian Sekunder
 Aktivitas / istrahat

10
11

Gejala : - Klien mengeluh mudah lelah

- Klien mengatakan kurang mampu melakukan aktivitas
Tanda : - Klien nampak gelisah
- Kelemahan otot
 Sirkulasi
Tanda : - Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia)
- Hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).
- Heart rate: takikardi biasa terjadi
- Kulit dan membran mukosa: mungkin pucat, dingin.
- Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)
 Integritas ego
Gejala : - Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit
- Klien mengatakan takut akan kondisi penyakitnya
Tanda : - Cemas
- Ketakutan akan kematian

 Makanan dan cairan

Gejala : - Klien mengatakan nafsu untuk makan kurang
Tanda : - Perubahan berat badan
- Porsi makan tidak dihabiskan
 Pernapasan
Gejala : - Klien mengatakan kesulitan untuk bernapas
- Klien mengatakan merasakan sesak
Tanda : - Peningkatan kerja napas (penggunaan otot pernapasan)
- Bunyi napas mungkin crakles, ronchi, dan suara nafas
bronchial
- Napas cepat
- Perkusi dada: Dull diatas area konsolidasi
- Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada
- Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang
ditemukan dengan cara palpasi.
- Sputum encer, berbusa
- Pallor atau cyanosis

11
12

a. Pengelompokan data
Data subyektif
- Klien mengeluh mudah lelah
- Klien mengatakan kurang mampu melakukan aktivitas
- Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit
- Klien mengatakan takut akan kondisi penyakitnya
- Klien mengatakan nafsu untuk makan kurang
- Klien mengatakan kesulitan untuk bernapas
- Klien mengatakan merasakan sesak
Data obyektif
- Peningkatan kerja napas (penggunaan otot pernapasan)
- Bunyi napas mungkin crakles, ronchi, dan suara nafas bronchial
- Napas cepat
- Perkusi dada: Dull diatas area konsolidasi
- Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada
- Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara
palpasi.
- Sputum encer, berbusa
- Pallor atau cyanosis
- Perubahan berat badan
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Cemas
- Ketakutan akan kematian
- Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia)
- Hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).
- Heart rate: takikardi biasa terjadi
- Kulit dan membran mukosa: mungkin pucat, dingin.

12
13

- Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

- Klien nampak gelisah
- Kelemahan otot
- Klien nampak mudah lelah bila beraktivitas

b. Analisa Data
Data Penyebab Masalah
Ds : Trauma langsung / tak Tidak efektifnya
- Klien mengatakan kesulitan untuk langsung pada paru jalan napas
bernapas ↓
- Klien mengatakan merasakan Mengganggu mekanisme
sesak pertahanan saluran napas
Do : ↓
- Bunyi napas mungkin crakles, Kehilangan fungsi silia
ronchi, dan suara nafas bronchial jalan napas
- Perkusi dada: Dull diatas area ↓
konsolidasi Tidak efektifnya jalan
- Peningkatan fremitus (tremor napas
vibrator pada dada yang
ditemukan dengan cara palpasi.
- Sputum encer, berbusa

Ds : Trauma langsung / tak Gangguan

- Klien mengatakan kesulitan untuk langsung pada paru pertukaran gas
bernapas ↓
- Klien mengatakan merasakan Toksik terhadap
sesak epithelium asleolar
Do : ↓
- Peningkatan kerja napas Kerusakan membrane
(penggunaan otot pernapasan) kapiler alveoli
- Napas cepat ↓
- Penurunan dan tidak Kerusakan epithelium
13
14

seimbangnya ekpansi dada alveolar

- Kulit dan membran mukosa: ↓
mungkin pucat, dingin. Kebocoran cairan dalam
- Cyanosis biasa terjadi (stadium alveoli
lanjut) ↓
Edema alveolar
↓
Wolume dan compliance
paru menurun
↓
Ketidak seimbangan
ventilasi perfusi hubungan
arterio – venus dan
kelainan difusi alveoli –
kapiler
↓
Kerusakan pertukaran gas
Ds : Trauma pada paru Intoleransi
- Klien mengeluh mudah lelah ↓ aktivitas
- Klien mengatakan kurang mampu Kerusakan membrane
melakukan aktivitas kapiler alveoli
Do : ↓
- Kelemahan otot Edema alveolar dan
- Klien nampak mudah lelah bila interstitial
beraktivitas ↓
Sesak
↓
Kelemahan otot
↓
Mudah lelah
↓

14
15

Intoleransi aktivitas
Ds : Trauma pada paru Gangguan
- Klien mengatakan nafsu untuk ↓ pemenuhan nutrisi
makan kurang Kerusakan membrane
kapiler alveoli
Do : ↓
- Perubahan berat badan Edema alveolar dan
- Porsi makan tidak dihabiskan interstitial
↓
Sesak
↓
Menurunan nafsu makan
↓
Intake nutrisi kurang
↓
Penurunan berat badan
↓
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Ds : Gangguan pernapasan Ansietas

- Klien mengatakan ingin cepat ↓
sembuh dari penyakit Perubahan status
- Klien mengatakan takut akan kesehatan
kondisi penyakitnya ↓
Koping individu tak
Do : efektif
- Cemas ↓
- Ketakutan akan kematian Kurang informasi tentang
penyakitnya
↓
Stress psikologis
15
16

↓
Ansietas

c. Prioritas masalah
1) Tidak efektifnya jalan nafas
2) Gangguan pertukaran gas.
3) Gangguan pemenuhan nutrisi
4) Intoleransi aktivitas
5) Ansietas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan
cairan di permukaan alveoli
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi tidak adekuat
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot
5. Cemas/takut berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Perawatan Ttd

Tujuan dan Intervensi
Tgl Dx
Kriteria Hasil
1 Setelah diberikan 1. Catat perubahan
tindakan dalam bernafas dan
keperawatan pola nafasnya
selama ..x…
jam, 2. Observasi dari
diharapkan penurunan
jalan nafas pengembangan
menjadi dada dan

16
17

efektif, dengan peningkatan

criteria hasil : fremitus
-    Px dapat
mempertahan- 3.Catat
kan jalan nafas karakteristik dari
dengan bunyi suara nafas
napas yang
jernih dan
ronchi (-)
-  Px bebas dari 4. Catat
dispnea karakteristik dari
-  Px dapat batuk
mengeluarkan
secret tanpa
kesulitan
-   Px dapat
memperlihatka 5. Pertahankan
n tingkah laku posisi tubuh/posisi
mempertahank kepala dan gunakan
a jalan nafas jalan nafas
-   RR = 20 tambahan bila perlu
x/menit ; HR = 6. Kaji kemampuan
75 – 100 batuk, latihan nafas
x/menit dalam, perubahan
posisi dan lakukan
suction bila ada
indikasi
7. Peningkatan oral
intake jika
memungkinkan

17
18

Kolaborasi:
8. Berikan oksigen,
cairan IV;
tempatkan di kamar
humidifier sesuai
indikasi
9. Berikan
fisiotherapi dada
misalnya: postural
drainase, perkusi
dada/vibrasi jika
ada indikasi
10. Berikan therapi
aerosol, ultrasonik
nabulasasi
11. Berikan
bronchodilator
misalnya:
aminofilin, albuteal
dan mukolitik

2 Setelah diberikan 1. Kaji status

tindakan pernafasan,
keperawatan catat
selama 2x 24 jam, peningkatan
diharapkan respirasi atau
gangguan perubahan pola
pertukaran gas nafas
tidak terjadi, 2. Catat ada

18
19

dengan criteria tidaknya suara

hasil : nafas dan
- Pasien dapat adanya bunyi
memperlihatkan nafas tambahan
ventilasi dan seperti crakles,
oksigenasi yang dan wheezing
adekuat
-     Bebas dari
gejala distress
pernafasan
-     RR = 20
x/menit ; HR =
75 – 100
x/menit

3. Kaji adanya
cyanosis

19
20

4. Observasi adanya
somnolen,
confusion, apatis,
dan
ketidakmampuan
beristirahat
5. Berikan istirahat
yang cukup dan
nyaman

Kolaborasi:
6. Berikan
humidifier oksige
dengan masker
CPAP jika ada
indikasi
7. Berikan
pencegahan IPBB

8. Review X-Ray
dada

9. Berikan obat-
obat jika ada
indikasi seperti
steroids, antibiotic,
bronchodilator dan
ekspektorant

20
21

3 Setelah diberikan 1.Evaluasi 1. Mengetahui nafsu

tindakan kemampuan makan makan klien
keperawatan
selama 2x 24 jam, 2.Observasi 2. Gejala ini indikasi
diharapkan penurunan otot penurunan energy otot
kebutuhan nutrisi umum,kehilangan dan dapat menurunkan
pasien terpenuhi , lemak subkutan fungsi otot pernapasan
dengan criteria 3. Kehilangan berat
hasil : 3.Timbang berat badan bermakna dan
-Dapat badan sesuai pada saat ini dan
meningkatkan indikasi masukan makanan buruk
nafsu makan klien memerikan petunjuk
- porsi makan tentang katabolisme,
dihabiskan simpanan glikogen otot
-Peningkatan berat dan sensitivitas
badan kemudian ventilator
4. Berikan makan 4. Mencegah kelelahan
lembut sering berlebihan,meningkatkan
dalam jumlah pemasukan dan
kecil/mudah penurunan resiko
dicerna bila mampu distress gaster
menelan
Kolaborasi:
5. Pastikan diet 5. Tinggi karbohidrat,
memenuhi protein dan kalori
kebutuhan diperlukan selama
pernapasan sesuai ventilasi untuk
indikasi memperbaiki fungsi otot
pernpaasan, karbohidrat
mungkin menurun dan
lemak kadang meningkat

21
22

sebelum penyapihan
upaya untuk mencegah
produksi CO2 berlebihan
dan menurunkan kemudi
pernapasan

6. Awasi 6. Memberikan
pemeriksaan informasi tentang
laboratorium sesuai dukungan nutrisi adekuat
indikasi, contoh / perlu perubahan
serum, transferrin,
glukosa

4 Setelah diberikan 1. Evaluasi respons 1. Menetapkan

tindakan pasien terhada kemampuan / kebutuhan
keperawatan aktivitas. Catat pasien dan memudahkan
selama 1x 24 jam, laporan dyspnea, pilihan intervensi
diharapkan pasien peningkatan
dapat kelemahan /
meningkatkan kelelahan dan
aktivitas, dengan perubahan tanda
kriteria hasil: vital selama dan
-Vital sign dalam setelah aktivitas
rentang normal 2. Berikan 2. Menurunkan stress
keika beraktivitas lingkungan tenang dan rangsangan
RR:16-24x/menit dan batasi berlebihan,
Nadi:60- pengunjung selama meningkatkan istirahat

22
23

100x/menit fase akut sesuai

Suhu: 36,50C – indikasi. Dorong
37,50C penggunaan
TD: 110/70 manajemen stress
-139/89 mmHg dan pengalihan
-Kelemahan berat yang tepat
tak tampak 3. Jelaskan 3. Tirah baring
pentingnya istrahat dipertahankan selama
dalam rencana fase akut untuk
pengobatan dan menurunkan kebutuhan
perlunya metabolic, menghemat
keseimbangan energy untuk
aktivitas dan penyembuhan.
istirahtat Pembatasan aktivitas
ditentukan dengan
respons individual
pasien terhadap aktivitas
dan perbaikan kegagalan
pernapasan
4. Bantu pasien 4. Pasien mungkin
memilih posisi nyaman dengan kepala
nyaman untuk tinggi, tidur di kursi atau
istrahat dan tidur menunduk kedepan meja
atau bantal
5.Bantu aktivitas 5. Meminimalkan
perawatan diri yang kelelahan dan membantu
diperlukan keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
5 Setelah diberikan 1.Observasi 1.Hipoksemia dapat
tindakan peningkatan menyebabkan
keperawatan pernafasan, agitasi, kecemasan

23
24

selama 1x 24 jam, kegelisahan dan

diharapkan kestabilan emosi.
ansietas/ketakutan 2. Pertahankan 2. Cemas berkurang oleh
(spefisikkan) px lingkungan yang meningkatkan relaksasi
dapat berkurang, tenang dengan dan pengawetan energi
dengan criteria meminimalkan yang digunakan.
hasil : stimulasi. Usahakan
-Pasien dapat perawatan dan
mengungkapkan prosedur tidak
perasaan cemasnya menggaggu waktu
secara verbal istirahat
-Ketakutannya,dan 3. Bantu dengan
rasa cemasnya teknik relaksasi, 3.Memberi kesempatan
mulai berkurang meditasi. untuk pasien untuk
mengendalikan
kecemasannya dan
merasakan sendiri dari
pengontrolannya.
4.Identifikasi
persepsi pasien dari 4. Menolong mengenali
pengobatan yang asal
dilakukan kecemasan/ketakutan
5. Dorong pasien yang dialami.
untuk 5. Langkah awal dalam
mengekspresikan mengendalikan
kecemasannya perasaan-perasaan yang
teridentifikasi dan
terekspresi.
6. Membantu
menerima situasi 6. Menerima stress yang
dan hal tersebut sedang dialami tanpa

24
25

harus denial, bahwa segalanya

ditanggulanginya akan menjadi lebih baik.
7. Berikan
informasi tentang 7. Menolong pasien
keadaan yang untuk menerima apa
sedang dialaminya yang sedang terjadi dan
dapat mengurangi
kecemasan/ketakutan
apa yang tidak
diketahuinya.
Penentraman hati yang
palsu tidak menolong
sebab tidak ada perawat
maupun pasien tahu hasil
akhir dari permasalahan
itu
8.Identifikasi tehnik
pasien yang 8. Kemampuan yang
digunakan dimiliki pasien akan
sebelumnya untuk meningkatkan sistem
menanggulangi rasa pengontrolan terhadap
cemas kecemasannya

Kolaborasi:
9. Memberikan
sedative sesuai 9. Mungkin dibutuhkan
indikasi dan untuk menolong dalam
monitor efek yang mengontrol kecemasan
merugikan dan meningkatkan
istirahat. Bagaimanapun
juga efek samping

25
26

seperti depresi
pernafasan mungkin
batas atau kontraindikasi
penggunaan.

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, H. dan A. Mukty. 2005. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga
University Press.
Asher M.I. dan P.H. Beadry. 2010. Lung Abscess in Infections of Respiratory Tract. 3rd ed.
Kanada: Prentice Hall Inc.
Bunner, Suddath, dkk . 2009. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 1. Jakarta: EGC.
Carpenito, Lynda Juall.2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisin 8. Jakarta: EGC.
Corwin J. Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Doenges, Marilyn. E. 2010, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan & Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi: 3. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif.2006. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta: Mediaesculapius
Price, Sylvia. A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Wong, Donna. L. 2007. Pedoman Klinis Perawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI - MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Maria Domitila Rosti Tempat Praktik :-

NIM : 2020611002 Tgl. Praktik : 24/05/2021

26
27

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
a. Nama :C
b. Umur : 1 hari
c. Jenis kelamin : laki- laki
d. Agama : islam
e. Suku / Bangsa : jawa/indonesia
f. Alamat : tirto
g. No. Register :-
h. Tanggal Masuk RS : 24/05/2021
i. Tanggal Pengkajian : 24/05/2021
j. Diagnosa Medis : ARDS
k. Nama Orang Tua : Ny. P

2. Keluhan Utama :
By C sesak nafas disertasi dengan sianosis pada ekstrimitas paa saat lahir.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi datang diantar keluarga, ibu melahirkan di bidan X. Bayi sianosis, retraksi
dinding dada berlebihan, nadi : 154 x/menit, nafas 78 x/menit, disertai badan panas suhu
tubuh 37,70C. Ibu klien melahirkan di bidan dengan partus normal, usia kehamilan 29
minngu dan status kehamilan G3 P3 Ao, ketuban jernih, ketuban pecah dini tidak terjadi.
Lama persalinan 2 jam dari pembukaan I sampai keluarnya janin. Keadaan umum :
Lemah, Kesadaran : Letargi, Lingkar kepala : 33 Cm, Lingkar dada : 30 Cm, Panjang
badan : 45 Cm, Berat badan : 2400 Gram. Hasil Photo Thorax
Cor : besar dan bentuk baik, Pulmo : Infiltrat di perikardia bilateral dengan gambaran air
Bronchogram, Air diafraghma baik, Therapy : Aminoppillin 2 x 0,2 cc/hari dan Ulcumet
2 x 0,15 cc/hari

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Riwayat ANC (Antenatal Care):
3 kali pemeriksaaan kandungan selama kehamilan di bidan dan dokter praktek

b. Riwayat Natal:
-

c. Riwayat Post Natal

persalinan 2 jam dari pembukaan I sampai keluarnya janin

5. Riwayat Imunisasi
Vaksin hepatitis B

27
28

6. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada
7. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga semua sehat tidak ada yang mengalami penyakit yang sama

GENOGRAM

KETERANGAN:
Pasien:

Meninggal:
Perempuan :

Laki- laki:

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Aspek Psikologis :
Bayi C masih ketergantungan dengan alat medis
b. Aspek Sosial :
Bayi C belum bisa bersosialisasi

c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kepercayaan; orang tua bayi dan bayi agama ismal,
dan orang tua bayi selalu sholat untuk kesembuhan bayi C

9. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

28
29

 Makan/minum 2 2
 Mandi 2 2
 Berpakaian/berdandan 2.................................... 2
 Toileting 2.......................................... 2
 Mobilitas di tempat tidur 2 2
 Berpindah 2 2
 Berjalan 2 2
Pemberian Skor: 0 = mandi i, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu

10. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak ada tidak ada
 Frekuensi/pola tidak ada................................. tidak ada ...................................
 Porsi yg dihabiskan tidak ada ................................ tidak ada ...................................
 Komposisi menu tidak ada ................................ tidak ada....................................
 Pantangan tidak ada ................................ tidak ada ...................................
 Nafsu makan tidak ....................................... tidak ..........................................
 Jenis minuman susu formula........................... susu formula..............................
 Frekuensi/pola minum 8x1/hari ................................. ...................................................

11. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola tidak ada tidak ada...........................
- Warna & Bau tidak ada....................................... tidak ada.....................................
- Kesulitan tidak ada ...................................... tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... tidak ada ....................................

 BAK:
- Frekuensi/pola 3x/1 hari ...................................... 2x/hari .......................................
- Warna & Bau bau khas ...................................... bau khas ....................................
- Kesulitan tidak ada ...................................... tidak ada ....................................
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada ....................................

12. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 4 jam 4 jam
 Tidur malam: Lamanya 4 jam 4 jam
- Kesulitan ya ya

Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 1x sehari / nyeka 1x/ sehari /nyeka
29
30

- Penggunaan sabun ya tisu basah

 Keramas: Frekuens ya ya
- Penggunaan shampoo ya ya
 Gosok gigi: Frekuensi tidak karena masih bayi tidak
- Penggunaan odol tidak tidak
 Kesulitan tidak tidak

Pola Perkembangan

13. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : lemah

a. Kesadaran : letargi
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan Darah : 90/60 Suhu : 37,7℃
- Nadi :154x/meit Pernafasan : 78x/menit
c. Tinggi Badan : Berat Badan : 2400
Gram
LK : 33 cm LD : 30 cm LLA : 45 cm
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : simetris Massa
Distribusi rambut:warna hitam tebal Warna kulit kepala: putih
b. Mata : Bentuk Konjungtiva: Anemis
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( )Miosis

Tanda-tanda radang : tidak ada

Funsi penglihatan : ( √) Baik ( ) Kabur
c. Hidung : Bentuk : simetris Warna : Pembengkakan : tidak
Nyeri tekan: tidak Perdarahan …………..
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : merah Mukosa : tidak Ulkus :tidak
Lesi: tidak Massa: tidak Warna Lidah :
putih
Perdarahan gusi: tidak

e. Telinga : Bentuk : simetris Warna : putih Lesi : tidak

Massa: tidak Nyeri : tidak
f. Leher : Kekakuan: tidak Nyeri/Nyeri tekan: tidak
Benjolan/massa.: tidak ada Vena jugularis: tidak
3.Dada : Jantung :
Inspeks: Dada klien tampak simetris kiri dan
kanan, Ichtus cordis tampak jelas,
tidak terdapat lesi, tidak tampak
odema.
Palpasi: Denyutan jantung teraba jelas, tidak

30
31

teraba adanya pembengkakan, ichtus

cordis teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (dup dan lup)
Paru
Inspeksi: Dada klien tampak simetris kiri dan kanan, pernafasan klien tampak
dangkal, RR : 78 x/ menit , klien terpasang O2, adanya retaraksi didnding dada
Palpasi: idak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa atau benjolan, fremitus traktil terasa
bergetar pada bagian kiri dan kanan
Perkusi : terdengar bunyi redup pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : bunyi napas ronkhi

5.Abdomen :
Inspeksi : Abdomen klien tampak simetris kiri dan kanan, perut klien
tampak datar, tidak tampak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada abdomen, warna kulit
abdomen sama dengan kulit yang lain.
Auskultasi : bising usus 8x/m
Palpasi: terdengar suara timpani
Perkusi : Hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia :
Inspeksi :
Palpasi :
7. Ekstremitas : Kekuatan otot ………………………………………………………
Kontraktur …………………………… Pergerakan ……………….
Deformitas ……………………………Pembengkakan …………….
Nyeri/nyeri tekan ……………….
Pus/luka …………………………

8. Kulit : Warna: merah muda

Turgor:
CRT :

14. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Radiologi
Photo Thorax
Cor : besar dan bentuk baik, Pulmo : Infiltrat di perikardia bilateral dengan gambaran air
Bronchogram, Air diafraghma baik

15. Terapi Pengobatan

Aminoppillin 2 x 0,2 cc/hari dan Ulcumet 2 x 0,15 cc/hari

31
32

16. Kesimpulan

By C mengalami penyakit ARDS / Gafat nafas

Malang. 24/05/2021
Pengkaji

Maria domitila rosti

A. ANALISIS DATA

HARI/TGL : selasa /25/05/2021

MASALAH
NO DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN

32
33

1. DS:- Trauma langsung/ tidak Gangguan pertukaran gas

DO: langsung pada paru-
paru
 By.C tampak sesak , RR
78X/M
 Penggunaan otot Kerusakan membrane
pernapsan kapiler alveoli
 Retraksi dinding dada
berlebihan
 Penurunan dan tidak Kebocoran cairan ke
dalam alveoli
seimbangnya ekpansi dada
 dengan sianosis pada
Atelektaksis
ektrimitas pada saat lahir
 pasien terpasang ventilator Volume dan
compliance paru
 hasil AGD menurun
PH:6,47
Ketidakseimbangan
Pco2: 32 mmHg ventilasi perfusi
hubungan arterio –
venus dan kelainan
difusi alveoli – kapiler

DS:- Trauma pada paru Defisit nutrisi

DO:
↓
 by C minum susu formula
tetapi tidak maksimal Kerusakan membrane
 kebutuhan nutrisi kapiler alveoli

33
34

↓
Edema alveolar dan
interstitial
↓
Sesak
↓
Menurunan nafsu
makan
↓
Intake nutrisi kurang
↓
Penurunan berat badan
↓
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD PERAWAT

1. 24/05/2021 Gangguan Pertukaran Gas
2. 24/05/2021 Defisit nutrisi

34
35

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA
DIAGNOS
DAN
A TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI TTD
KEPERA HASIL
PERA
WATAN
WAT
1. Gangguan Setelah diberikan tindakan Observasi :
keperawatan selama 2x 24 jam,  Monitor frekuensi, irama , kedalaman dan
pertukaran
gas upaya napas
diharapkan gangguan  Monitor pola napas( seperti takipnea)
pertukaran gas tidak terjadi,  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
dengan criteria hasil :  Auskultasi bunyi napas
- Pasien dapat memperlihatkan  Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
ventilasi dan oksigenasi
 Monitor nilai x-ray toraks
yang adekuat Terapeutik:
-     Bebas dari gejala distress  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
pernafasan  Dokumentasi hasil pemantauan
-     RR = 40 x/menit ; HR = 75
– 100 x/menit

Manajemen nutrisi
35
36

Setelah diberikan tindakan Observasi :

keperawatan selama 2x 24 jam, 1. identifikasi status nutrisi
diharapkan kebutuhan nutrisi 2. identifikasi perlunya penggunaan selang
pasien terpenuhi , dengan nasogastrik
Defisit criteria hasil : 3. memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
nutrisi
-Dapat meningkatkan nafsu Terapeutik :
makan klien 1. lakukan oral hygiene sebelum makan
- porsi makan dihabiskan 2. berikan suplemen makanan
-Peningkatan berat badan Edukasi :
1. ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang di butuhkan

36
 37

D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA &
TANDA
NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN
PERAWAT
1. 25/05/2021 10.00 Observasi :
 Memonitor frekuensi, irama , kedalaman dan upaya napas
 Memonitor pola napas( seperti takipnea)
 Memonitor adanya sumbatan jalan napas
 memPalpasi kesimetrisan ekspansi paru
 mengAuskultasi bunyi napas
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor nilai AGD
 Memonitor nilai x-ray toraks
Terapeutik:
 megAtur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan

25/05/2021 10.00 Manajemen nutrisi

2 Observasi :
1. mengidentifikasi status nutrisi
37
38

2.meng identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

3. memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
1. melakukan oral hygiene sebelum makan
2. memberikan suplemen makanan
Edukasi :
1. megajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
berKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan

38
 39

E. EVALUASI

DIAGN TANGGAL
OSA
N
KEPER
O
AWATA
N

1.
S: - S: -
O: O:
 By.C tampak sesak , RR  : by C minum susu formula tetapi
78X/M tidak maksimal
 Penggunaan otot  Kebutuhan nutris
pernapsan
 Retraksi dinding dada
berlebihan
 Penurunan dan tidak A : masalah belum teratasi
seimbangnya ekpansi P :lajutkan intervensi
dada
 dengan sianosis pada
ektrimitas pada saat
lahir
 pasien terpasang
ventilator
 hasil AGD

39
40

PH:6,47
Pco2: 32 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

Malang, 27/05/2021
Pembimbing Klinik
Mahasiswa

(.......................................................)
MARIA DOMITILA ROSTI
NIM: 2020611002

40
41

41