LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOKARD

AKUT

Di susun oleh:

MARIA DOMITILA ROSTI

NIM: 2020611002

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

MALANG

2020
A. Pengertian

Menurut Brunner & Sudarth, 2002 infark miokardium mengacu pada

proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga
aliran darah koroner berkurang.

Sedangkan pengertian menurut Suyono, 1999 infark miokard akut atau

sering juga disebut akut miokard infark adalah nekrosis miokard akibat aliran
darah ke otot jantung terganggu.

Infark miokard adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung
terganggu. Biasanya didasari oleh adanya aterosklerosis pembuluh darah koroner.
Nekrosis miokard akut hampir selalu terjadi akibat penyumbatan total arteri
koronaria oleh trombus yang terbentuk pada plaqus aterosklerosis yang tidak
stabill (Soeparman, 1996:1098).

Infark miokardium merupakan blok total yang mendadak dari arteri

koroner atau besar atau pada cabang-cabangnya (Barbara C. Long, 1996:568).

Myocardial infark (MI, sumbatan koroner, thrombosis koroner atau

serangan jantung) merupakan sumbatan total pada arteri koronaria. Sumbatan ini
mungkin kecil dan focal atau besar dan difus. Pembuluh yang sering terkena
adalah koronaris kiri, percabangan anterior kiri dan arteri circumflex. Pembuluh
yang tersumbat mungkin hanya satu, dua, atau tiga pembuluh (Depkes, 1993:138).

Infark Miokard Akut (IMA) adalah kerusakan jaringan miokard akibat

iskemia hebat yang terjadi secara tiba-tiba. Tiga kriteria untuk menegakkan
diagnosis IMA adalah adanya nyeri dada khas infark, elevasi segmen ST pada
EKG, dan kenaikan enzim creatine kinase (CK), dan creatine kinase myocardial
band (CKMB).

B. Etiologi
Menurut Nurarif (2013), penyebab IMA yaitu :
1. Faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
  Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis, spasme, arteritis.
 Faktor sirkulasi : Hipotensi, stenosos Aurta, insufisiensi.
 Faktor darah : Anemia, hipoksemia, polisitemia.
b. Curah jantung yang meningkat :
 Aktifitas yang berlebihan.
 Emosi
 Makan terlalu banyak.
 THypertiroidisme.
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
 Kerusakan miocard.
 Hypertropimiocard.
 Hypertensi diastolic.
2. Faktor predisposisi :
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
 Usia lebih dari 40 tahun.
 Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause.
 Hereditas.
 Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Faktor resiko yang dapat diubah :
 Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet
tinggi lemak jenuh, aklori.
 MREinor : inaktifitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional,
agresif, ambisius, kompetitif), stress psikologis berlebihan.

C.Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang berhubungan dengan IMA berasal dari iskemia

otot jantung dan penurunan fungsi serta asidosis yang terjadi. Manifestasi klinis
utama dari IMA adalah nyeri dada yang serupa dengan angina pectoris tetapi lebih
parah dan tidak berkurang dengan nitrogliserin. Nyeri dapat menjalar ke leher,
rahang, bahu, punggung atau lengan kiri. Nyeri juga dapat ditemukan di dekat
epigastrium, menyerupai nyeri pencernaan. IMA juga dapat berhubungan dengan
manifestasi klinis yang jarang terjadi berikut ini. (M.Black, Joyce, 2014 : 346)

1. Nyeri dada, perut, punggung, atau lambung yang tidak khas.

2. Mual atau pusing.

3. Sesak napas dan kesulitan bernapas.

4. Kecemasan, kelemahan, atau kelelahan yang tidak dapat dijelaskan

5. Palpitasi, kringat dingin, pucat

Wanita yang mengalami IMA sering kali datang dengan satu atau lebih
manifestasi yang jarang terjadi di atas. (M.Black, Joyce, 2014 : 346)
D. Patofisiologis
Acute Coronary Syndrom (ACS) adalah istilah yang digunakan untuk
merujuk pasien dengan nyeri dada atau ketidaknyamanan lain akibat dari proses
iskemia jantung yang berkepanjangan (ENA, 2007). Salah satu jenis Acute
Coronary Syndrom adalah Infark Miokard Akut yang disebabkan oleh pecahnya
plak arteroma dipembuluh darah coroner sehingga mengakibatkan terbentuknya
thrombus, akibatnya suplai oksigen dan nutrisi menuju miokard terhambat
(PERKI, 2015). Manifestasi adanya infark miokard adalah timbulnya rasa nyeri
dada sebagai respon terjadinya proses iskemia pada miokard (ENA, 2007). Nyeri
dada tipikal yang dirasakan oleh pasien infark miokard biasanya dirasakan terus
menerus selama 30-60 menit (Zafari, 2017). Nyeri oleh karena proses iskemik
yang tidak tertangani >20 menit maka dapat menyebabkan kematian otot jantung
yang bersifat irreversible (Muttaqin, 2009; Corwin, 2009; Kowalak et al, 2011).
IMA dapat dianggap sebagai titik akhir dari PJK. Tidak seperti iskemia
sementara yang terjadi dengan angina, iskemia jangka panjang yang tidak
berkurang akan menyebabkan kerusakan ireversibel terhadap miokardium. Sel-sel
jantung dapat bertahan dari iskemia selama 15 menit sebelum akhirnya mati.
Manifestasi iskemia dapat dilihat dalam 8 hingga 10 detik setelah aliran darah
turun karena miokardium aktif secara metabolic. Ketika jantung tidak
mendapatkan darah dan oksigen, sel jantung akan menggunakan metabolisme
anaerobic, menciptakan lebih sedikit adenosine trifosfat (ATP) dan lebih banyak
asam laktat sebagai hasil sampingannya. Sel miokardium sangat sensitif terhadap
perubahan pH dan fungsinya akan menurun. Asidosis akan menyebabkan
miokarium menjadi lebih rentan terhadap efek dari enzim lisosom dalam sel.
Asidosis menyebabkan gangguan sistem konduksi dan terjadi disritmia.
Kontraktilitas juga akan berkurang, sehingga menurunkan kemampuan jantung
sebagai suatu pompa. Saat sel miokardium mengalami nekrosis, enzim intraselular
akan dilepaskan ke dalam aliran darah, yang kemudian dapat dideteksi dengan
pengujian laboratorium. (M.Black, Joyce, 2014 :345)

Dalam beberapa jam IMA, area nekrotik akan meregang dalam suatu
proses yang disebut ekspansi infark. Ekspansi ini didorong juga oleh aktivasi
neurohormonal yang terjadi pada IMA. Peningkatan denyut jantung, dilatasi
ventrikel, dan aktivasi dari system renin-angiotensin akan meningkatkan preload
selama IMA untuk menjaga curah jantung. Infark transmural akan sembuh dengan
menyisakan pembentukan jaringan parut di ventrikel kiri, yamg disebut
remodeling. Ekspansi dapat terus berlanjut hingga enam minggu setelah IMA dan
disertai oleh penipisan progresif serta perluasan dari area infark dan non infark.
Ekspresi gen dari sel-sel jantung yang mengalami perombakan akan berubah,
yang menyebabkan perubahan structural permanen ke jantung. Jaringan yang
mengalami remodelisasi tidak berfungsi dengan normal dan dapat berakibat pada
gagal jantung akut atau kronis dengan disfungsi ventrikel kiri, serta peningkatan
volume serta tekanan ventrikel. Remodeling dapat berlangsung bertahun-tahun
setelah IMA. (M.Black, Joyce,2014 : 345)

Lokasi IMA paling sering adalah dinding anterior ventrikel kiri di dekat
apeks, yang terjadi akibat trombosis dari cabang desenden arteri coroner kiri.
Lokasi umum lainnya adalah (1) dinding posterior dari ventrikel kiri di dekat
dasar dan di belakang daun katup/ kuspis posterior dari katup mitral dan (2)
permukaan inferior (diafragmantik) jantung. Infark pada ventrikel kiri posterior
terjadi akibat oklusi arteri coroner kanan atau cabang sirkumfleksi arteri coroner
kiri. Infark inferior terjadi saat arteri coroner kanan mengalami oklusi. Pada
sekitar 25 % dari IMA dinding inferior, ventrikel kanan merupakan lokasi infark.
Infark atrium terjadi pada kurang dari 5 %. Peta konsep menjelaskan efek selular
yang terjadi selama infark miokard. (M.Black, Joyce, 2014 : 345)
E. Pen atalaksanaan
Tujuan dari penanganan pada infark miokard adalah menghentikan
perkembangan serangan jantung, menurunkan beban kerja jantung (memberikan
kesempatan untuk penyembuhan) dan mencegah komplikasi lebih lanjut.Berikut
ini adalah penanganan yang dilakukan pada pasien dengan AMI:

1. Berikan oksigen meskipun kadar oksigen darah normal. Persediaan oksigen

yang melimpah untuk jaringan, dapat menurunkan beban kerja jantung.
Oksigen yang diberikan 5-6 L /menit melalu binasal kanul.
2. Pasang monitor kontinyu EKG segera, karena aritmia yang mematikan dapat
terjadi dalam jam-jam pertama pasca serangan
3. Pasien dalam kondisi bedrest untuk menurunkan kerja jantung sehingga
mencegah kerusakan otot jantung lebih lanjut. Mengistirahatkan jantung
berarti memberikan kesempatan kepada sel-selnya untuk memulihkan diri
4. Pemasangan IV line untuk memudahkan pemberan obat-obatan dan nutrisi
yang diperlukan. Pada awal-awal serangan pasien tidak diperbolehkan
mendapatkan asupa nutrisi lewat mulut karena akan meningkatkan kebutuhan
tubuh erhadap oksigen sehingga bisa membebani jantung.
5. Pasien yang dicurigai atau dinyatakan mengalami infark seharusnya
mendapatkan aspirin (antiplatelet)  untuk mencegah pembekuan darah.
Sedangkan bagi pasien yang elergi terhadap aspirin dapat diganti dengan
clopidogrel.
6. Nitroglycerin dapat diberikan  untuk menurunkan beban kerja jantung dan
memperbaiki aliran darah yang melalui arteri koroner. Nitrogliserin juga
dapat membedakan apakah ia Infark atau Angina, pada infark biasanya nyeri
tidak hilang dengan pemberian nitrogliserin.
7. Morphin merupakan antinyeri narkotik paling poten, akan tetapi sangat
mendepresi aktivitas pernafasan, sehingga tdak boleh digunakan pada pasien
dengan riwayat gangguan pernafasan. Sebagai gantinya maka digunakan
petidin
8. Pada prinsipnya jika mendapatkan korban yang dicurigai mendapatkan
serangan jantung, segera hubungi 118 untuk mendapatkan pertolongan
 segera. Karena terlambat 1-2 menit saa nyawa korban mungkin tidak
terselamatkan lagi
Obat-obatan yang digunakan pada pasien dengan AMI diantaranya:
1. Obat-obatan trombolitik
2. Obat-obatan ini ditujukan untuk memperbaiki kembali airan darah pembuluh
darah koroner, sehingga referfusi dapat mencegah kerusakan miokard lebih
lanjut. Obat-obatan ini digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang
menyumbat arteri koroner. Waktu paling efektive pemberiannya adalah 1 jam
stelah timbul gejal pertama dan tidak boleh lebih dari 12 jam pasca serangan.
Selain itu tidak boleh diberikan pada pasien diatas 75 tahun Contohnya adalah
streptokinase
3. Beta Blocker
4. Obat-obatan ini menrunkan beban kerja jantung. Bisa juga digunakan untuk
mengurangi nyeri dada atau ketidaknyamanan dan juga mencegah serangan
jantung tambahan. Beta bloker juga bisa  digunakan untuk memperbaiki
aritmia. Terdapat dua jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan
acebutol) dan non-cardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol)
5. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors Obat-obatan ini
menurunkan tekanan darah dan mengurangi cedera pada otot jantung. Obat
ini juga dapat digunakan untuk memperlambat kelemahan pada otot jantung.
Misalnya captropil
6. Obat-obatan antikoagulan : Obat- obatan ini mengencerkan darah dan
mencegah pembentukan bekuan darah pada arteri. Missal: heparin dan
enoksaparin.
7. Obat-obatan Antiplatelet: Obat-obatan ini (misal aspirin dan clopidogrel)
menghentikan platelet untuk membentuk bekuan yang tidak diinginkan.  
Jika obat-obatan tidak mampu menangani/menghentikan serangan jantung.,
maka dpat dilakukan tindakan medis, yaitu antara lain
1. Angioplasti
2. Tindakan non-bedah ini dapat dilakukan dengan membuka arteri koroner
yang tersumbat oleh bekuan darah. Selama angioplasty kateter dengan balon
pada ujungnya dimasukan melalui pembuluh darah menuju arteri koroner
 yang tersumbat. Kemudian balon dikembangkan untuk mendorong plaq
melawan dinding arteri. Melebarnya bagian dalam arteri akan mengembalikan
aliran darah.Pada angioplasti, dapat diletakan tabung kecil (stent) dalam arteri
yang tersumbat sehingga menjaganya tetap terbuka.  Beberapa stent biasanya
dilapisi obat-obatan yang mencegah terjadinya bendungan ulang pada arteri.
3. CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) Merupakan tindakan pembedahan
dimana arteri atau vena diambil dari bagian tubuh lain kemudian
disambungkan untuk membentuk jalan pintas melewati arteri koroner yang
tersumbat. Sehingga menyediakan jalan baru untuk aliran darah yang menuju
sel-sel otot jantung.  
4. Setelah pasien kembali  ke rumah maka penanganan tidak berhenti, terdapat
beberapa hal  yang perlu diperhatikan:
5. Mematuhi manajemen terapi lanjutan dirumah baik berupa obat-obatan
maupn mengikuti program rehabilitasi.
6. Melakukan upaya perubahan gaya hidup sehat yang bertujuan untuk
menurunkan kemungkinan kekambuhan, misalnya antara lain: menghindari
merokok, menurunkan BB, merubah dit, dan meningatkan aktivitas fisik
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identifikasi
 Perlu ditanyakan : nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku, agama, nomor
register, pendidikan, tanggal MRS, serta pekerjaan yang berhubungan
dengan stress atau sebab dari lingkungan yang tidak menyenangkan.
Identitas tersebut digunakan untuk membedakan antara pasien yang satu
dengan yang lain dan untuk mementukan resiko penyakit jantung koroner
yaitu laki-laki umur di atas 35 tahun dan wanita lebih dari 50 tahun
 Alasan Masuk Rumah Sakit Penderita dengan infark miokard akut
mengalami nyeri dada, perut, punggung, atau lambung yang tidak khas,
mual atau pusing, sesak napas dan kesulitan bernapas.
 Keluhan Utama: Pasien Infark Miokard Akut mengeluh nyeri pada dada
substernal, yang rasanya tajam dan menekan sangat nyeri, terus menerus
dan dangkal. Nyeri dapat menyebar ke belakang sternum sampai dada kiri,
lengan kiri, leher, rahang, atau bahu kiri. Nyeri miokard kadang-kadang
sulit dilokalisasi dan nyeri mungkin dirasakan sampai 30 menit tidak hilang
dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pada pasien infark miokard akut mengeluh
nyeri pada bagian dada yang dirasakan lebih dari 30 menit, nyeri dapat
menyebar samapi lengan kiri, rahang dan bahu yang disertai rasa mual,
muntah, badan lemah dan pusing.
 Riwayat Penyakit Dahulu Pada klien infark miokard akut perlu dikaji
mungkin pernah mempunyai riwayat diabetes mellitus, karena diabetes
mellitus terjadi hilangnya sel endotel vaskuler berakibat berkurangnya
produksi nitri oksida sehingga terjadi spasme otot polos dinding pembuluh
darah. Hipersenti yang sebagian diakibatkan dengan adanya penyempitan
pada arteri renalis dan hipo perfusi ginjal dan kedua hal ini disebabkan lesi
arteri oleh arteroma dan memberikan komplikasi trombo emboli
 Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit jantung keluarga, diabetes
mellitus, peningkatan kolesterol darah, kegemukan, hipertensi, yang
beresiko diturunkan secara genetik berdasarkan kebiasaan keluarganya.
  Riwayat Psikososial: Rasa takut, gelisah dan cemas merupakan psikologis
yang sering muncul pada klien dan keluarga. Hal ini terjadi karena rasa
sakit, yang dirasakan oelh klien. Peubhan psikologis tersebut juga muncul
akibat kurangnya pengetahuan terhadap penyebab, proses dan penanganan
penyakit infark miokard akut. Hal ini terjadi dikarenakan klien kurang
kooperatif dengan perawat.
2. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien IMA
biasanya baik ataucompos mentis (CM) dan akan berubah sesuai tingkatan
gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
 Tanda-Tanda Vital Didapatkan tanda-tanda vital, suhu tubuh meningkat dan
menurun, nadi meningkat lebih dari 20 x/menit.
 Pemeriksaan Fisik Persistem
1). Sistem Persyarafan : Kesadaran pasien kompos mentis, pusing,
berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi.
2). Sistem Penglihatan : Pada pasien infark miokard akut penglihatan
terganggu dan terjadi perubahan pupil.
3). Sistem Pernafasan: Biasanya pasien infark miokard akut mengalami
penyakit paru kronis, napas pendek, batuk, perubahan
kecepatan/kedalaman pernapasan, bunyi napas tambahan (krekels,
ronki, mengi), mungkin menunjukkan komplikasi pernapasan seperti
pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena romboembolitik
pulmonal, hemoptysis.
4). Sistem Pendengaran Tidak ditemukan gangguan pada sistem
pendengaran
5). Sistem Pencernaan Pasien biasanya hilang nafsu makan, anoreksia,
tidak toleran terhadap makanan, mual muntah,perubahan berat badan,
perubahan kelembaban kulit.
6). Sistem Perkemihan Pasien biasanya oliguria, haluaran urine menurun
bila curah jantung menurun berat.
7). Sistem Kardiovaskuler Biasanya bunyi jantung irama tidak teratur,
bunyi ekstra, denyut menurun.
 8). Sistem Endokrin Pasien infark miokard akut biasanya tidak terdapat
gangguan pada sistem endokrin.
9). Sistem Muskuluskeletal Biasanya pada pasien infark miokard akut
terjadi nyeri, pergerakan ekstremitas menurun dan tonus otot menurun.
10). Sistem Integumen Pada pasien infark miokard akut turgor kulit
menurun, kulit pucat, sianosis.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder 
terhadap sumbatan arteri koroner
2. Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume
(preload, afterload, kontraktilitas)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen.
4. Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian.
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. gangguan mekanisme regulasi
6. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kecemasan
7. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi

C. Intervensi Keperawatan

TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL
(NIC)
(NOC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC
b/d agen keperawatan selama 3x Pain Management
injuri fisik 24 janm nyeriklien      Lakukan pengkajian nyeri
berkurang, dengan secara komprehensif
kriteria : ( lokasi, karakteristik,
          Mampu mengontrol durasi, frekuensi,kualitas
nyeri (tahu penyebab dan faktor pesipitasi)
nyeri, mampu      Observasi reaksi non
menggunakan teknik verbal dari
nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
 mengurangi nyeri)       Ginakan teknik komunikasi
          Melaporkan bahwa teraipetik untuk mengetahui
nyeri berkurang dengan pengalaman nyeri klien
menggunakan       Evaluasi pengalaman nyeri
managemen nyeri masa lalu
          Mampu mengenali      Kontrol lingkungan yang
nyeri (skala, intensitas, dapat mempengaruhi nyeri
frekuensi, dan tanda seperti suhu ruangan,
nyeri pencahayaan, kebisingan
          Menyatakan rasa      Ajarkan tentang teknik
nyaman setelah nyeri pernafasan / relaksasi
berkurang       Berikan analgetik untuk
          Tanda vital dalam menguranggi nyeri
rentang normal       Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
      Anjurkan klien untuk
beristirahat
10.    Kolaborasi dengan dokter
jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Analgetic Administration
1.    Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
2.    Cek riwayat alegi
3.    Monitor vital sign
sebelumdan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali
4.    Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 5.    Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
(efak samping)

2 Penurunan Setelah dilakukan asuhan NIC

cardiac keperawatan selama 3x Cardiac Care
output b/d 24 jam klien tidak
1.    Evaluasi adanya nyeri dada
gangguan mengalami penurunan (intensitas, lokasi, durasi)
stroke cardiac output, dengan
2.    Catat adanya disritmia
volume kriteria : jantung
(preload,           Tanda vital dalam
3.    Catat adanya tanda dan
afterload, rentang normal (TD, gejala penurunan cardiac
kontraktilitas Nadi, RR) output
)           Dapat mentoleransi
4.    Monitor status
aktivitas, tidak ada kardiovaskuler
kelelahan 5.    Monitor status pernafasan
          Tidak ada edema yang menandakan gagal
paru, perifer, dan tidak jantung
ada asites 6.    Monitor abdomen sebagai
          Tidak ada penurunan indikator penurunan perfusi
kesadaran 7.    Monitor balance cairan
8.    Monitor adanya perubahan
tekanan darah
9.    Monitor respon klien
terhadap efek pengobatan
anti aritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dispneu,
fatigue, takipneu, dan
 ortopneu
13. Anjurkan pasien untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1.    Monitor TD, Nadi, Suhu,
dan RR
2.    Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3.    Monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk dan
berdiri
4.    Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5.    Monitor TD, Nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6.    Monitor kualitas dari nadi
7.    Monitor adanya pulsus
paradoksus
8.    Monotor adanya pulsus
alterans
9.    Monitor jumlah dan irama
jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernafasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
 16. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign
3 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan NIC
aktivitas b/d keperawatan selama 3x Energy Management
fatigue 24 jam klien tidak
1.    Observasi adanya
mengalami intoleransi pembatasan klien dalam
aktivitas, dengan melakukan aktivitas
kriteria : 2.    Dorong pasiem untuk
          Berpartisipasi dalam mengungkapkan perasaan
aktivitas fisik tanpa terhadap keterbatasan
disertai peningkatan
3.    Kaji adanya factor yang
tekanan darah, Nadi, dan menyebabkan kelelahan
RR 4.    Monitor nutrisi dan sumber
          Mampu melakukan energi yang adekuat
aktivitas sehari – hari
5.    Monitor pasien akan
secara mandiri adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
6.    Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas
7.    Monitor pola tidur dan
lamanya tidur / istirahat
pasien
Activity Therapy
1.    Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program
terapi yang tepat.
2.    Bantu pasienuntuk
 mengidentivikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3.    Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
4.    Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
5.    Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
6.    Bantu untuk
mengidentivikasi aktivitas
yang disukai
7.    Bantu pasien/ keluarga
untuk mengidentivikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
4 Cemas b.d Setelah dilakukan
1.    Gunakan ketenangan dalam
nyeri yang tindakan keperawatan pendekatan
dian-tisipasi selama…X 24 jam, klien
2.    Kaji perilaku klien yang
dengan mampu mengon-trol tidak diduga
kematian. cemas dengan kriteria : 3.    Identifikasi persepsi klien
   terhadap ancaman / situasi
Batasan Activity  Tolerance
4.    Anjurkan klien melakukan
karakteristi (0005) tehnik relaksasi
k:           Monitor intensitas ce-
5.    Orientasikan klien /
          mas keluarga terhadap prosedur
Mengkhawati          Menyisihkan rutin dan aktivitas yang
rkan dampak pendahu-luan cemas diharapkan
 kematian ter-          Mengurangi
6.    Laporkan adanya
hadap orang rangsangan lingkungan kegelisahan, me-nolak,
terdekat. ketika cemas menyangkal program medis
          Takut          Mencari informasi
7.    Dengarkan klien dengan
kehilangan yang dapat mengurangi penuh perhatian
ke-mampuan kece-masan 8.    Kuatkan tingkah laku yang
fisik dan atau          Membuat strategi ko- tepat
mental bila ping untuk mengatasi
9.    Ciptakan suasana yang
me-ninggal ketegangan memudahkan kepercayaan
          Nyeri          Menggunakan strategi
10. Dorong / anjurkan  klien
yang koping yang efektif meng-ungkapkan dengan
diantisipasi           Mmenggunakan kata-kata mengenai
yang tehnik relaksasi untuk perasaan, menanggapi
berhubungan mengu-rangi cemas sesuatu, kekha-watiran
de-ngan           Melaporkan lamanya
11. Identifikasi ketika tingkat
kematian ti-ap episode cemas berubah
                    Menunjukkan
12. Berikan pengalihan
Kekhawatira pemeliha-raan peran perhatian untuk menurunkan
n beban kerja          Memelihara ketegangan
pemberi hubungan sosial 13. Bantu klien
perawat-an           Memelihara memgidentifikasi situasi
karena sakit konsentrasi yang mempercepat cemas
termi-nal dan          Melaporkan ketidak-
14. Awasi rangsangan dengan
ketidakmam- adanya tanggapan pan- tepat yang diperlukan klien
puan diri caindera 15. Berikan bantuan yang tepat
          Tidur yang cukup pada mekanisme pertahanan
          Tidak adanya
16. Bantu klien mengungkapkan
manifes-tasi perilaku kejadian yang meningkat
karena cemas 17. Tentukan klien membuat
          Kontrol / pengawasan keputusan   
respon cemas 18. Kelola obat yang dapat
mengurangi cemas dengan
 tepat

5 Kelebihan Setelah dilakukan Fluid Manajemen (4120)

volume tindakan keperawatan
1.    Monitor status hidrasi
cairan b.d. selama ... X 24 jam klien 9kelembaban membran
gangguan mengalami kese- mukosa, nadi adekuat)
mekanisme imbangan cairan dan
2.    Monitor tnada vital
regulasi elek-trolit, dengan
3.    Monitor adanya indikasi
kriteria : overload / retraksi
4.    Kaji daerah edema jika ada
          Bebas dari edema
ana-sarka, efusi Fluid Monitoring (4130)
          Suara paru bersih 1.    Monitor intake/output
          Tanda vital dalam cairan
batas normal 2.    Monitor serum albumin dan
protein total
3.    Monitor RR, HR
4.    Monitor turgor kulit dan
adanya kehausan
5.    Monitor warna, kualitas
dan BJ urine
6 Pola nafas Setelah dilakukan askep NIC
tidak efektif  selama 3x24 jam pola Airway Management :
b/d nafas klien menjadi
1.    Buka jalan nafas, gunakan
hiperventilasi efektif, dengan kriteria : teknik chin lift atau jaw
, kecemasan           mendemonstrasikan thrust bila perlu
batuk efektif dan suara
2.    Posisikan pasien untuk
nafas yang bersih, tidak memaksimalkan ventilasi
ada sianosis dan dyspneu
3.    Identifikasi pasien perlunya
(mampu mengeluarkan pemasangan alat jalan nafas
sputum, mampu bernafas buatan
 dengan mudah, tidak ada
4.    Pasang mayo bila perlu
pursed lips) 5.    Lakukan fisioterapi dada
          Menunjukkan jalan
6.    Keluarkan secret dengan
nafas yang paten (klien batuk atau suction
tidak merasa tercekik,
7.    Auskultasi suara nafas,
irama nafas, frekuensi catat adanya suara tambahan
pernafasan dalam rentang
8.    Lakukan suction pada mayo
normal, tidak ada suara
9.    Berikan bronkodilator bila
nafas abnormal) perlu
          Tanda –tanda vital
10. Berikan pelembab udara
dalam rentang normal 11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor espirasi dan status
O2
Respiratory Monitoring
1.    Monitor rata-rata
kedalaman, irama dan usaha
espirasi
2.    Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
3.    Monitor suara nafas seperti
dengkur
4.    Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5.    Catat lokasi trakea
6.    Monitor kelelahan otot
 diafragma (gerakan
paradoksis)
7.    Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi atau suara
tambahan
8.    Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan nafas
utama
9.    Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasil
7 Kurang Setelah dilakukan asuhan NIC
pengetahuan keperawatan selama 3 x Teaching : disease Process
tentang 24 jam pengetahuan klien      Berikan penilaian tentang
penyakit b/d bertambah tentang tingkat pengetahuan pasien
kurangnya penyakit, dengan tentang proses penyakit
informasi kriteria : yang spesifik
          Pasien dan keluarga      Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan penyakit, dengan cara yang
pemahamannya tentang tepat
penyakit, kondisi,      Gambarkan tanda dan
prognosis dan program gejala yang biasa muncul
pengobatan pada penyakit
          Pasien dan keluarga      Gambarkan proses
mampu melaksanakan penyakit
prosedur yang dijelaskan      Identivikasi kemungkinan
secara benar penyebab
          Pasien dan keluarga      Sediakan informasi pada
menjelaskan kembali apa pasien tentang kondisi,
yang dijelaskan perawat dengan cara yang tepat
       Hindari harapan kosong
      Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien
      Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang
akan datang atau
pengontrolan penyakit
10.    Diskusikan pilihan terapi
dan penanganan
11.    Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion
12.    Instruksikan pasien
mengenali tanda dan gejala
untuk melap[orkan pada
pemberiperawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Bararah, Jauhar. 2013. ASUHAN KEPERAWATAN Panduan Lengkap Menjadi

Perawat Profesional. Jakarta : Prestasi Pustaka Publisher.
Huda Nurarif, Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing.
Prabowo, Pranata. 2014. Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan.Yogyakarta :
Nuha Medika.