PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mhs : ……………………… rumah sakit ………………...........

Nama ayah/ibu : ……………………… tanggal pengkajian ………………
Alamat : ……………………… jam pengkajian ………………….

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

Tahun Keadaan Jenis
No Sex BB lahir Komplikasi Ket.
kelahiran bayi persalinan
1
2
3
4
5
6
7

Riwayat kehamilan yang lalu……………………………………………………...

Status Gravida G ……. P ……… A ………
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal ………………………………..

Riwayat Persalinan

BB/TB ibu ………….. kg/ ……….. cm, persalinan di ………………………….

PENGKAJIAN FISIK

Umur ………… hari …………. Jam.........................

Berat badan ……………………….gr Mulut 0 Simetris

Panjang badan …………………… cm 0 Palatum mole
Suhu ……………………………... 0C 0 Palatum durum
Lingkar kepala ………………….. cm 0 Gigi
Lingkar dada ……………………. cm Hidung 0 Lubang hidung
Lingkar perut …………………… cm 0 Keluaran
0 Pernafasan cuping
KEPALA hidung
Bentuk 0 Bulat Leher 0 Pergerakan leher
Kepala 0 Lain-lain
0 Molding TUBUH
0 Kaput Warna 0 Pink
0 0 Pucat
Cephalhematom 0 Sianosis
Ubun-ubun Besar 0 Kuning
Kecil Pergerakan 0 Aktif
Sutura 0 Kurang
Mata Posisi Dada 0 Simetris
……………….. 0 Asimetris
Bentuk 0 Retraksi
………............... 0 Seesaw
0 Lubang
telinga Status Neurologi
0 Keluaran Refleks 0 Tendon
Jantung paru-paru 0 Normal (dinilai semua) 0 Moro
Bunyi nafas 0 Ngorok 0 Rooting
0 lain-lain 0 Menghisap
…………… 0 Babinski
Pernafasan ………………………… 0 Menggenggam
x/mnt 0 Menangis
Denyut jantung 0 Berjalan
…………………….x/mnt 0 Tonus leher

Perut 0 Lember Nutrisi

0 Kembung Jenis makanan 0 ASI
0 Benjolan 0 PASI
Bising usus 0 Lain-lain
………x/mnt
Lanugo ………………………………… Eliminasi
BAB pertama : tgl ……….. jam
Vemix …………………………………. ………..
BAK pertama : tgl ……...... jam
Mekonium ……………………………. ……….

Punggung

Keadaan punggung 0 Simetris

0 Asimetris
0 Pilonidal
dimple
Fleksibilitas tlg punggung 0 Kelainan
……………..

Genetalia
Laki-laki 0 Normal
0 Hypospadius
0 Epispadius
Testis
…………………..
Perempuan Data Lain Yang Menunjang
Labia minora 0 Menonjol (lab. Psikososial, dll)
0 Tertutup
labia mayor
Keluaran
…………….
Kelainan
…………….
Anus

Ekstremitas Kesimpulan
Jari tangan 0 Kelainan
……………
Jari kaki 0 Kelainan
……………
Pergerakan 0 Tidak aktif
0 Asimetris
0 Tremor
0 Rotasi paha
Nadi Brachial
………………
Femoral
………………
Garis telapak kaki
…………………………………
Posisi Kaki
………………….
Tangan
………………

Ket : *Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam