ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

NUTRISI , CAIRAN DAN SIRKULASI DENGAN DIAGNOSA MEDIK INFARK MIOKARD AKUT

A. Konsep Penyakit
1. Definisi Dx medik
Infark Miokard Akut atau yang biasa dikenal dengan IMA adalah suatu nekrosis
miokardium yang diakibatkan oleh ketidak kuatan pasokan darah akibat dari sumbatan
akut pada arteri coroner. Sumbatan yang terjasi secara garis besar dikarenakan oleh
rupture plak atheroma pada arteri koroner yang kemudian disusul dengan terjadinya
thrombosis, vasokontriksi, reaksi inflamasi, dan mikroembiolosasi distal. Kadang-kadang
sumbatan ini terjadi disebabkan karena adanya spasme arteri coroner, emboli atau
vaskulitis. (Perki dalam Muttaqin,2014).
Infark Miokard Akut disebabkan karena adanya nekrosis pada miokardium akibat
perfusi darah yang tdak adekuat pada jaringan otot jantung. Dalam keadaan ini dapat
menyebabkan perubahan mikroskopis pada jantung dan pelepasan enzim jantung ke
aliran darah. Faktor resiko melipiuti pertambahan usia, keadaan hiperkoagulable,
vaskulitis, dan faktir yang menjadi predisposisi aterosklerosis. (Tao,Kendall,2014).

2. Etiologi Dx medik
Menurut M. Black,Joyce 2014 Infark Miokard Akut memiliki beberapa penyebab
internal maupun external diantaranya adalah
1) Adanya rupture plak aterosklerosis yang rentan dan diikuti oleh
pembentukan thrombus.
2) Penyumbatan total pada arteri oleh thrombus.
3) Aktifitas fisik yang berlebihan
4) stress emosional yang berlebihan
5) peningkatan respon system saraf simpatis dapat menyebabkan rupture
plak
6) terpapar udara dingin pad awaktu tertentu yang dapat menyebabkan
pasien mengalami rupture plak.
Ketika aliran darah berhenti secara mendadak, maka jaringan pada
miokardium yang biasanya mendapat suplai dari arteri akan mati secara
mendadak, okulasi dapat disebabkan oleh adanya spasme arteri hal tersebut
merupakan faktor yang dapat memicu jantung pada pasie.

3. Patofisiologi

Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat

suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.
Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan kritis arteri
koroner karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atau
thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa diakibatkan oleh syok atau
perdarahan. Pada setiap kasus infark miokardium selalu terjadi
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (Suddarth, 2014).

Penyumbatan koroner, serangan jantung dan infark miokardium mempunyai

arti yang sama namun istilah yang paling disukai adalah infark miokardium.
Aterosklerosis dimulai ketika kolestrol berlemak tertimbun di intima arteri besar.
Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak yang akan mengganggu absorbs
nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh
darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan lemak menonjol ke lumen
pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami
nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit
dan aliran darah terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar,
akan cenderung terjadi pembentukan bekuan darah, hal ini menyebabkan
terjadinya koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang
merupakan komplikasi tersering aterosklerosis (Suddarth, 2014).
Faktor resiko yang dapat memperburuk keadaan ini adalah kebiasaan
merokok, memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan kolestrol tinggi, memiliki
riwayat keluarga mengalami penyakit jantung koroner atau stroke, kurang
aktivitas fisik, memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, memiliki berat
badan berlebihan (overweight) ataupun obesitas (Iskandar, 2017)
Aterosklerosis koroner menimbulkan gejala dan komplikasi sebagai akibat
penyempitan lumen arteri dan penyumbatan aliran darah ke jantung. Sumbatan
aliran darah berlangsung progresif, dan suplai darah yang tidak adekuat
(iskemia) yang akan membuat sel-sel otot kekurangan komponen darah yang
dibutuhkan untuk hidup. (Suddarth, 2014)
Kerusakan sel akibat iskemia terjadi dalam berbagai tingkat. Manifestasi
utama iskemia miokardium adalah nyeri dada. Angina pectoris adalah nyeri dada
yang hilang timbul, tidak disertai kerusakan ireversibel sel-sel jantung. Iskemia
yang lebih berat, disertai kerusakan sel di namakan infark miokardium. Jantung
yang mengalami kerusakan ireversibel akan mengalami degenerasi dan
kemudian diganti dengan jaringan parut. Bila kerusakan jantung sangat luas,
jantung akan mengalami kegagalan, artinya ia tidak mampu lagi memenuhi
kebutuhan tubuh akan darah dengan memberikan curah jantung yang adekuat.
4. Manifestasi Klinik/ Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala Infark Miokard Akut pada setiap orang tidak sama,

secara mayor banyak serangan jantung yang berjalan lambat dengan tanda dan

gelaja berupa nyeri ringan dan perasaan tidak nyaman, bahkan ada orang yang

tidak mengalami gejala sama sekali atau biasa dikenal dengan Silent Heart Attack.

Tetapi secara umum serangan IMA ditandai dengan beberapa hal, diantaranya :

1. Nyeri dada yang secara mendadak dan berlangsung secara terus

menerus, terletak dibagian bawah sternum dan perut bagian atas, hal

tersebut adalah gejala utama yang biasanya muncul, nyeri yang dirasakan

biasanya akan hadir semakin sering dan berat tak tertahankan, rasa

nyeri yang berat dan

 tajam, dapat menyebar kebahu dan lengan bagian kiri seperti angina,

nyeri yang terjadi muncul secara mendadak atau spontan (bukan setelah

bekerja berat atau adanya gangguan emosi) dan menetap selama

beberapa jam sampai beberapa hari juga tidak akan hilang meskipun

dengan istirahat maupun adanya pemberian nitrogliserin. (Brunner,

Suddarth dalam Wijaya, Putri, 2013).

2. Nyeri yang juga disertai dengan sesak nafas dan nafas pendek, pucat, timbulnya
keringat dingin, mual, serta muntah. (Brunner, Suddarth dalam Wijaya, Putri,
2013)
5. Pemeriksaan Penunjang
1). Pemeriksaan laboratorium
- Troponin
- Creatine kinase
- SGOT
2). Pemeriksaan EKG
3) Photo Thorak

6. Penatalaksanaan Medis
1) Istirahat total, Tirah baring, posisi semi fowler.
2) Monitor EKG
3) Diet rendah kalori dan mudah dicerna, makanan lunak/saring serta rendah
garam (bila gagal jantung).
4) Pasang infus dekstrosa 5% untuk persiapan pemberian obat intravena.
5) Atasi nyeri :
a. Morfin 2,5-5 mg iv atau petidin 25-50 mg im, bisa diulang-ulang.
b. Lain-lain : nitrat, antagonis kalsium, dan beta bloker.
c. Oksigen 2-4 liter/menit.
d. Sedatif sedang seperti diazepam 3-4 x 2-5 mg per oral
6) Antikoagulan: Heparin 20.000-40.000 U/24 wad iv tiap 4-6 wad atau drip iv
7) Bowel care : laksadin
8) Pengobatan ditujukan sedapat mungkin memperbaiki kembali aliran
pembuluh darah koroner. Bila ada tenaga terlatih, trombolisis dapat
 diberikan sebelum dibawa ke rumah sakit. Dengan trombolisis, kematian
dapat diturunkan sebesar 40%.
9) Psikoterapi untuk mengurangi cemas
10) Referensi (MINIMAL 3 BUAH)

A, J. D., S, D. S., Irmalita, D, T., I, F., & B, W. (2016). Panduan Praktik Klinis (PPK)
dan Clinical Pathway (CP) Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Edisi 1.
Jakarta: Jurnal Kardiologi Indonesia.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2017). NANDA INTERNATIONAL Diagnosis

Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020 Edisi 11. Jakarta: EGC.

Indonesia, P. D. (2018). Pedoman Tata Laksana Sindrom Koroner Akut (Vol. I).

Jakarta: PERKI.

Iskandar, A. H. (2017). (Faktor Risiko Terjadinya Penyakit Jantung

Koroner Pada Pasien Rumah Sakit Umum Meuraxa Banda aceh).

Perry, P. &. (2009). Buku ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4 (Vol. I).

Jakarta: EGC.
Rampengan, S. H. (2015). Kegawatdaruratan Jantung. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
B. KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. DEFINISI SIRKULASI
Tubuh manusia terdiri dari beberapa organ tubuh yang tersusun secara terstruktur dan
sangat sistemik. Tiap organ dalam tubuh manusia memiliki fungsi dan tugas tersendiri.
Namun, organ-organ tersebut tidak akan bisa melakukan tugasnya bila asupan oksigen,
nutrisi serta zat-zat yang dibutuhkannya tidak sampai pada organ yang membutuhkannya
tersebut. Oleh karena itulah dikenal istilah sirkulasi dalam tubuh yang mengindikasikan
adanya sistem transportasi zat-zat dan nutrisi yang dibutuhkan tubuh menuju tempa-tempat
atau organ- organ yang membutuhkannya (Ganong, 1998).
Sistem sirkulasi adalah sistem transport yang mensuplai zat-zat yang di absorbsi dari
saluran pencernaan dan oksigen ke jaringan, mengembalikan CO ke paru-paru dan produk-
produk metabolisme lainnya ke ginjal, berfungsi dalam pengaturan temperatur tubuh dan
mendistribusikan hormon-hormon dan zat-zat lain yang mengatur fungsi sel (Ganong,
1998).
Sirkulasi dalam tubuh manusia terbagi dalam dua jenis yang sirkulasi sistemik dan
sirkulasi paru-paru. Kedua sistem sirkulasi tersebut saling bekerja sama untuk
mendistribusikan zat-zat yang penting dibutuhkan oleh tubuh, antara lain oksigen dan
berbagai nutrisi lainnya (Sloane, 2007).
Sirkulasi sistemik adalah bagian dari sistem kardiovaskuler yang membawa darah
beroksigen dari jantung, untuk tubuh, dan kembali terdeoksigenasi darah kembali ke
jantung. Istilah ini kontras dengan sirkulasi paru-paru. Sirkulasi sistemik yang biasanya
juga disebut sebagai sirkulasi utama adalah proses dimana darah, yaitu sebagai pembawa
hormon dan zat-zat yang diperlukan tubuh ini dipompakan melalui sistem tertutup
pembuluh-pembuluh darah oleh jantung. Dari ventrikel kiri, darah dipompakan melalui
arteri-arteri dan anteriol ke arterile ke kapiler-kapiler, dimana darah berada dalam keadaan
seimbang dengan cairan interstitial. Kapiler-kapiler mengalirkan darah melalui venula ke
dalam vena dan kembali ke atrium kanan (Ganong, 1998).
2. FISIOLOGIS SISTEM SIRKULASI
1. Bagian-bagian yang berperan
a. Arteri berfungsi mentranspor darah di bawah tekanan tinggi ke jaringan. Untuk ini
arteri mempunyai dinding yang tebal dan kuat karena darah mengalir dengan
cepat pada arteri.
 b. Arteriola adalah cabang kecil dari sistem arteri yang berfungsi sebagai kendali
dimana darah dikeluarkan ke dalam kapiler. Arteriola mempunyai dinding otot
yang kuat yang mampu menutup arteriola dan melakukan dilatasi beberapa kali
lipat dan mengubah aliran darah ke kapiler sebagai respon terhadap kebutuhan
jaringan.
c. Kapiler berfungsi untuk pertukaran cairan zat makanan elektrolit, hormone dan
bahan lainnya antara darah dan cairan interstitial. Untuk ini dinding kapiler
bersifat sangat tipis dan permeabel molekul kecil.
d. Venula berfungsi mengumpulkan darah dari kapiler secara bertahap dan
bergabung menjadi vena yang semakin besar.
e. Vena adalah saluran penampung dan pengangkut darah dari jaringan kembali ke
jantung. Karena tekanan pada sistem vena sangat rendah maka dinding vena
sangat tipis, tetapi dinding vena mempunyai otot untuk berkontraksi sehingga
berfungsi sebagai penampung darah ekstra yang dapat dikendalikan berdasarkan
kebutuhan tubuh.
3. MASALAH-MASALAH PADA SIRKULASI
a. Arteriosklerosis yaitu pengerasan pembuluh nadi karena endapan lemak berbentuk
plak (kerak) yaitu jaringan ikat berserat dan sel-sel otot polos yang di infiltrasi oleh
lipid (lemak).
b. Emboli yaitu tersumbatnya pembuluh darah karena benda yang bergerak.
c. Anemia atau biasa disebut penyakit kurang darah yaitu rendahnya kadar
haemoglobin dalam darah atau berkurangnya jumlah eritrosit dalam darah.
d. Varises yaitu pelebaran pembuluh darah.
e. Thrombus yaitu tersumbatnya pembuluh darah karena benda yang tidak bergerak.
f. Hemofili yaitu kelainan darah yang menyebabkan darah sukar membeku
(diturunkan secara hereditas).
g. Leukemia (kanker darah) yaitu peningkatan jumlah eritrosit secara tidak terkendali.
h. Erithroblastosis fetalis yaitu rusaknya eritrosit bayi/janin akibat aglutinasi dari
antibodi yang berasal dari ibu.
i. Thalasemia yaitu anemia yang diakibatkan oleh rusaknya gen pembentuk
haemoglobin yang bersifat menurun.
j. Hipertensi atau tekanan darah tinggi terjadi akibat arteriosklerosis.
 k. Hemoroid (ambeien) pelebaran pembuluh darah di sekitar dubur.

4. ASUHAN KEPERAWATAN (Teori)

1. PENGKAJIAN (FUNDAMENTAL OF NURSING)
a. Riwayat Keperawatan

- Keluhan utama

- Riwayat kesehatan sekarang

- Riwayat kesehatan dahulu

- Riwayat kesehatan keluarga

2. Pengkajian Kebutuhan Dasar Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung

koroner / katup dan penyakit screbiovakuolar, episode palpitasi,
perpirasi.
Tanda :

- Kenaikan TD (pengukuran serial dan kenaikan TD diperlukan untuk

menaikkan diagnosis.
- Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen otak).
- Nada denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis.
- Denyut apical : Pm, kemungkinan bergeser dan sangat kuat.
- Frekuensi/irama : Tarikardia berbagai distrimia.

- Bunyi, jantung terdengar S 2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan

vertikel kiri / hipertrofi vertical kiri).
3. Pemeriksaan penunjang.

- Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh

- Pemeriksaan retina

- Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ

seperti ginjal dan jantung
- EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
 - Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa
- Pemeriksaan : renogram, pielogram intravena arteriogram renal,
pemeriksaan fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar urine.
- Foto dada dan CT scan

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN (SDKI)

1. Penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload vasokontriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan,
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

3. PERENCANAAN
a. Diagnosis keperawatan: Penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload
vasokontriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
Tujuan (smart) ( Standar luaran /SLKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan curah jantung
meningkat dengan kriteria hasil: Kekuatan nadi perifer meningkat, palpitasi
menurun, takikardia menurun, dan gambaran EKG aritmia menurun.
Rencana Tindakan (SIKI) (1 intervensiutama dan 2 atau 3 intervensipendukung)
a. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi disnea,
kelelahan, edema, ortopnea, peningkatan CVP)
b. Monitor tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung (peningkatan berat
badan, distensi vena jugularis)
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor saturasi oksigen
e. Monitor keluhan nyeri dada
f. Monitor EKG 12 sadapan
g. Monitor aritmia
h. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
i. Berikan terpi relaksasi untuk mengurangi stres
j. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 k. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
l. Kolaborasi pemberian aritmia

2.Diagnosis keperawatan: Intoleransi aktivitas b/d kelemahan,

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan toleransi
aktifitas meningkat dengan kriteria hasil: Keluhan lelah menurun, dispnea saat
aktivitas menurun, dispnea setelah aktifitas menurun

Intervensi keperawatan
a. Monitor kelelahan fisik dan emosional
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/ atau aktif
c. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
d. Anjurkan tirah baring
e. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
f. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
B. Konsep Dasar infarka miokard akut
1. Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal
mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan
pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai
oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh
kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang
menghabiskan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan
atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk 2009) didalam
(nurarif, a.h 2015).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk
keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan
pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).
2. Etiologi
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut : (Apani,
2016)
a. Disfungsi miokard
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload).
1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus
paten
2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
3) Disaritmia
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand overload)

Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, gagal

jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti :
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi misalnya
kardiomiopati.
Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif, berhubungan dengan
gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun .
b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Infark miokardium menyebabkan
pengurangan kontraktilitas, menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan
mengubah daya kembang ruang jantung .
c. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)
 Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung
melalui beberapa mekanisme, termasuk hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi
ventrikel kiri dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan
meningkatkan risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk
terjadinya aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikeL
d. Penyakit jantung lain
Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang secara
langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup
gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium,
perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load.
Regurgitasi mitral dan aorta menyebabkan kelebihan beban volume
(peningkatan preload) sedangkan stenosis aorta menyebabkan beban tekanan
(after load)
e. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal : demam,
tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

3. Manifestasi Klinik
a. Gagal Jantung Kiri
1) Kongesti Pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar saturasi
oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau
“gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.
2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal
(PND).
3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat berubah
menjadi batuk berdahak.
4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).
 5) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam hari)
7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala- gejala seperti:
gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas,
sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.
8) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.
b. Gagal Jantung Kanan
Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi kanan jantung
tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat
mengakomondasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi
vena.
1) Edema ekstremitas bawah
2) Distensi vena leher dan escites
3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi
akibat pembesaran vena di hepar
4) Anorexia dan mual
5) Kelemahan

4. Patofisiologi dan pathway

Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan tugasnya sebagai
organ pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal
disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung
normal mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan
curah jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan
perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon primer
yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya beban awal akibat
aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan
usaha untuk mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin
memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir
normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal.
 Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas jantung
yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Bila
curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka volume
sekuncup yang harus menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang
dipompa pada setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload
(jumlah darah yang mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi
yang terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang serabut
jantung dan kadar kalsium), dan afterload (besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan
oleh tekanan arteriol). Apabila salah satu komponen itu terganggu maka curah
jantung akan menurun.
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis
koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggu alirannya darah ke
otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau
pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi miokard) dapat
dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas
jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal
jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara
terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal jantung ventrikel
kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah
ventrikel brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan

Pathway
 Pathway gagal jantung

Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa

Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2017)

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus gagal
jantung kongestive di antaranya sebagai berikut :
a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,
iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi sebelummnya.
c. Ekokardiografi
1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume balik dan
kelainan regional, model M paling sering diapakai dan ditanyakan bersama
EKG)
2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)
3) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung)
d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis katup atau insufisiensi
e. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung.
f. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam
pembuluh darah abnormal
 g. Elektrolit : Mungkin beruban karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal
terapi diuretik
h. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung
kongestif akut menjadi kronis.
i. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratory
ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
j. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN menunjukkan
penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi
k. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas
tiroid sebagai pencetus gagal jantung.
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagi berikut :
a. Terapi farmakologi
Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik, angiotensin
converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor blocker
(ARB), glikosida jantung , antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia pada
pasien dengan keluhan konstipasi.
b. Terapi non farmakologi
Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan gaya
hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-obatan serta
pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.

C. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas :
1) Identitas pasien :
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS),
nomor register, dan diagnosa medik.
2) Identitas Penanggung Jawab
 Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status
hubungan dengan pasien.
b. Keluhan Utama
1) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea
2) Lelah, pusing
3) Nyeri dada
4) Edema ektremitas bawah
5) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen
6) Urine menurun
c. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan
tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan gejala-gejala
kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk, dan
edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang mengganggu
pasien.
d. Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien apakah
pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi,
DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum
oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi
yang dimiliki pasien
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan penyakit
keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.
f. Pengkajian data
1) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang istirahat,
sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat beraktifitas
2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia, fibrilasi
atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP, sianosis, pucat.
3) Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit paru.
4) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
 5) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia, diare atau
konstipasi.
6) Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
7) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang
8) Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada kulit/dermatitis
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan, distress,
sikap dan tingkah laku pasien.
2) Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah
Nilai normalnya :
Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg
Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg
b. Nadi
Nilai normalnya : frekuensi 60-100x/menit (bradikardi atau takikardi)
c. Pernapasan
Nilai normalnya, frekuensi 16-20x/menit
Pada pasien : respirasi meningkat, dispnea pada saat istirahat/aktivitas
d. Suhu badan
Metabolisme menurun suhu menurun
3) Head to Toe
a) Kepala : bentuk , kesimetrisan
b) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak
c) Mulut: apakah ada tanda infeksi
d) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan
e) Muka; ekspresi, pucat
f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
g) Dada: gerakan dada, deformitas
h) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta kanan
i) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit, edema,
clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.
j) Pemeriksaan khusus jantung
 - Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus cordis
(normal : ICS ke5)
- Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau hepertrofi
ventrikel
- Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
- Auskulatsi : bunyi jantung I dan II
BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikular, yang
terjadi pada saat kontraksi isimetris dari bilik pada permulaan systole
BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan arteri
pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan
diastole.
(BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I)
4) Pemeriksaan penunjang
a. Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema
atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
b. EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung
dan iskemi (jika disebabkan AMI), ekokardiogram
c. Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, hiperkalemia pada tahap
lanjut dari gagal jantung, Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin
meningkat, peninkatan bilirubin dan enzim hati.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap
masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa berdasarkan
SDKI adalah :
a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler
 Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Dispnea
2) Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri
meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
Kriteria minor :
1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung, pola nafas
abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran menurun.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Definisi : inspirasi dan/atau ekspresi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab : hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas) Batasan
karakteristik
Kriteria mayor :
1) Subjektf : Dipsnea
2) Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang, pola
nafas abnormal
Kriteria minor :
1) Subjektif : Ortopnea
2) Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter thoraks
anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital
menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun, ekskrusi dada berubah.
Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax
c. Penurunan curah jantung
Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload dan/atau perubahan
kontraktilitas
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Lelah
 2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous pressure (CVP)
meningkat/,menurun
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary artery wedge
pressure (PAWP) menurun
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
d. Nyeri akut (D.0077)
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambatberintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab : agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Sujektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri,
diaforesis.
Kondisi klinis terkait : Cedera Traumatis
e. Hipervolemia (D.0022)
Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau
intraseluler.
Penyebab : ganguan mekanisme regulasi Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan meningkat
dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat , refleks hepatojugular
(+)
 Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan, hepatomegali,
kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak dari output, kongesti
paru.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
f. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat menggangu
metabolisme tubuh
Penyebab : penurunan aliran arteri dan/atau vena Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba,
akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit menurun.
Kriteria minor :
1) Subjektif : Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi intermiten)
2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle- brakial <0,90,
bruit femoralis
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
g. Intoleransi aktifitas (D.0056)
Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab : kelemahan Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Mengeluh lelah
2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Kriteria minor :
1) Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas, merasa lemah
2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran
EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktifitas, gambaran EKG
menunjukkan iskemia,sianosis
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
h. Ansietas (D.0080)
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab : kurang terpapar informasi
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi, sulit berkonsentrasi
2) Objektif : Tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Kriteria minor :
1) Subjektif : Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa tidak berdaya
2) Objektif : Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan darah meningkat,
diaforesis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar, kontak mata buruk,
sering berkemih, berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait : Penyakit Akut
i. Defisit nutrisi (D,0019)
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab: ketidakmampuan mencerna makanan, faktor psikologis (mis: stress,
keengganan untuk makan).
Batasan karakteristik :
Kriteria mayaor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Berat badan menurun minimal 10 % dibawah rentang ideal
Kriteria minor :
1) Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan
menurun.
2) Objektif : Bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah,
membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok
berlebihan, diare.
j. Resiko gangguan integritas kulit (D.0139)
 Definisi : beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
sendi, dan/atau ligamen)
Faktor resiko : kekurangan/kelebihan cairan, kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan oleh
perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan
luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan
SIKI adalah :

Dx Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan Tujuan : (Pemantauan Respirasi I.01014)

pertukaran gas
Setelah dilakukan tindakan
b.d perubahan
keperawatan diharapkan
membran
pertukaran gas meningkat.
alveolus-kapiler
Kriterian hasil : (Pertukaran 4. Monitor nilai AGD
gas L.01003)
1.Dipsnea menurun 2.bunyi
nafas tambahan menurun
3.pola nafas membaik
4. PCO2 dan O2 membaik
1. Monitor frekuensi irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk
efektif
5. Monitor saturasi oksigen
6. Auskultasi bunyi nafas
7. Dokumentasikan hasil
pemantauan
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
9. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
10. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktifitas
dan/atau tidur
2. Pola nafas tidak Tujuan :
efektif b.d
Setelah dilakukan tindakan
hambatan
keperawatan diharapkan
upaya nafas
pola nafas membaik.
(mis: nyeri saat
bernafas)
Kriteria hasil :
(pola nafas L.01004)
1. Frekuensi nafas dalam
rentang normal
2. Tidak ada pengguanaan
otot bantu pernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkan tanda dipsnea
3. Penurunan Tujuan :
curah jantung
setelah dilakukan tindakan
b.d perubahan
keperawatan diharapkan
preload /
curah jantung meningkat.
perubahan
afterload /
perubahan
Kriteria hasil : (curah
kontraktilitas
jantung L.02008)
1.Tanda vital dalam rentang
normal 2.Kekuatan nadi
perifer meningkat
3. Tidak ada edema
(Manajemen jalan nafas I.01011)
1. Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
2. Monitor bunyi nafas
tambahan (mis: gagling,
mengi, Wheezing, ronkhi)
3. Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
4. Posisikan semi fowler atau
fowler
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilato, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu.
(Perawatan jantung I.02075)
1. Identifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah
jantung
2. Identifikas tanda/gejala
sekunder penurunan curah
jantung
3. Monitor intake dan output
cairan
4. Monitor keluhan nyeri dada
5. Berikan terapi terapi
relaksasi untuk mengurangi
strees, jika perlu
6. Anjurkan beraktifitas fisik

4. Nyeri akut b.d Tujuan : setelah dilakukan
gen penedera tindakan keperawatan
fisiologis (Mis: diharapkan tingkat nyeri
Iskemia) menurun.
Kriteria hasil : Tingkat
nyeri (L.08066)
1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 7
menjadi 2
2. Pasien menunjukkan
ekspresi wajah tenang
3. Pasien dapat beristirahat
dengan nyaman
5. Hipervolemia b.d Tujuan :
gangguan
setelah dilakukan tindakan
mekanisme
regulasi
keperawatan diharapkan
sesuai toleransi
7. Anjurkan berakitifitas fisik
secara bertahap
8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
(Manajemen nyeri I.08238)
1. dentifikasi lokasi,
karakteristik nyeri,
durasi, frekuensi,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan
6. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Manajemen hipervolemia
I.03114)
1. Periksa tanda dan gejala
 keseimbangan cairan hipervolemia (mis:
meningkat. ortopnes,dipsnea,edema,
JVP/CVP meningkat,suara
nafas tambahan)
Kriterian hasil : 2. Monitor intake dan output
(keseimbangan ciran L. cairan
03020) 3. Monitor efek samping
diuretik (mis : hipotensi
1.Tererbebas dari edema
ortortostatik, hipovolemia,
2.Haluaran urin meningkat
hipokalemia, hiponatremia)
3. Mampu mengontrol 4. Batasi asupan cairan dan
asupan cairan garam
5. Anjurkan melapor haluaran
urin <0,5 mL/kg/jam dalam
6 jam
6. Ajarkan cara membatasi
cairan
7. Kolaborasi pemberian
diuretik
6. Perfusi perifer Tujuan : (Perawatan sirkulasi I.02079)
tidak efektif b.d
setelah dilakukan tindakan 1. Periksa sirkulasi
penurunan
keperawatan diharapkan perifer(mis:nadi
aliran arteri
perfusi perifer meningkat. perifer,edema,pengisian
dan/atau vena
kapiler, warna,suhu)
2. Identifikasi faktor resiko
Kriteria hasil : perfusi gangguan sirkulasi
perifer (L.02011) 1.Nadi 3. Lakukan hidrasi
perifer teraba kuat 4. Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
2. Akral teraba hangat
antikoagulan, dan penurun
3.Warna kulit tidak pucat
kolestrol, jika perlu
 5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
6. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan.
7. Intoleransi aktifitas Tujuan : (Manajemen energi I.050178)
b.d kelemahan
setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kelelahan fisik dan
keperawatan diharapkan emosional
toleransi aktifitas 2. Monitor pola dan jam tidur
meningkat. 3. Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
(mis: cahaya, suara,
Kriteria hasil : Toleransi kunjungan)
aktivitas (L.05047) 4. Berikan aktifitas distraksi
yang menenangkan
1. kemampuan melakukan
5. Anjurkan tirah baring
aktifitas sehari-hari
6. Anjurkan melakukan
meningkat 2. Pasien
aktifitas secara bertahap
Mampu berpindah dengan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
atau tanpa bantuan
tentang cara meningkatkan
3. Pasien mangatakan asupan makanan
dipsnea saat dan/atau
setelah aktifitas

menurun

8. Ansietas b.d Tujuan : (Terapi reduksi I.09314)

kurang terpapar
setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi saat tingkat
informasi
keperawatan diharapkan ansietas berubah
tingkat ansietas menurun. 2. Pahami situasi yang

Kriterian hasil : (Tingkat
ansietas L.09093)
1.Pasien mengatakan telah
memahami penyakitnya
2.Pasien tampak tenang
3.Pasien dapat beristirahat
dengan nyaman
9. Defisit nutrisi b.d Tujuan :
ketidakmampuan
setelah dilakukan tindakan
mencerna
keperawatan diharapkan
makanan, faktor
status nutrisi membaik.
psikologis
(mis:stress,keeng
ganan untuk
Kriteria hasil : (status
makan)
nutrisi L.03030)
1. Porsi makan yang
dihabiskan meningkat
2. Perasaan cepat kenyang
menurun
3. Nafsu makan
membaik
membuat ansietas
3. Dengarkan dengan penuh
perhatian
4. Gunakan pendekatan yang
teang dan meyakinkan
5. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
6. Anjurkan keluarga untuk
tetap menemani pasien, jika
perlu
7. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
(Edukasi Edema I.12370)
1. Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
2. Persiapkan materi dan media
edukasi (mis: formulir
balance cairan)
3. Berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
4. Jelaskan tentang defenisi,
tanda, dan gejala edema
5. Jelaskan cara penanganan
dan pencegahan edema
6. Intruksikan pasien dan
keluarga untuk menjelaskan
kembali definisi, penyebab,
gejala dan tanda, penanganan

10. Resiko gangguan Tujuan :
integritas kulit d.d
setelah dilakukan tindakan
kelebihan volume
keperawatan diharapkan
cairan
integritas kulit dan jaringan
meningkat.
Kriteria hasil : (integritas
kulit dan jaringan L.14125)
1.Resiko kerusakan
jaringan integritas kulit
meningkat
2. Tidak ada tanda
kemerahan
3.Tidak ada keluhan nyeri
pada daerah edema
Sumber : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2018)
dan pencegahan edema.
(Edukasi Edema I.12370)
1. Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
2. Persiapkan materi dan media
edukasi (mis: formulir
balance cairan)
3. Berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
4. Jelaskan tentang defenisi,
tanda, dan gejala edema
5. Jelaskan cara penanganan
dan pencegahan edema
6. Intruksikan pasien dan
keluarga untuk menjelaskan
kembali definisi, penyebab,
gejala dan tanda, penanganan
dan pencegahan edema.
33
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Golongan darah :A
Tanggal masuk/Pukul : 5 September 2021/14.30
Diagnose Medis : Infark Miokard Akut (IMA)
Hubungan penanggung jawab dengan klien : Adik

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Nyeri dada kiri
2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
- Nyeri pada dada kiri
- Sesak
- Lemah

III. DIAGNOSA MEDIS

Infark Miokard Akut
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kemarin sore tanggal 04 september 2021 dada kiri terasa
nyeri lalu menjalar ke lengan kiri sehingga terasa kram, nyeri semakin parah jika
dibuat untuk beraktivitas. Tanggal 05 september jam 14.00 nyeri semakin parah
sehingga pasien merasa lemah, lalu keluarga membawa pasien periksa ke dokter
dan disarankan dibawa ke rumah sakit untuk dirawat inap. Pada tanggal 05
september 2021 jam 14.30 pasien masuk IGD .

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan belum pernah memiliki riwayat penyakit Infark Miokard
sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ayah Tn. M memiliki riwat penyakit yang sama.
 Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Orang yang tinggal serumah

3 : Usia

: Klien

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di rumah sakit
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : Jumlah :
cairan Jenis : Jenis :
- Nasi : 2 piring/ hari - Nasi : 5 sdm dari
- Lauk : kebutuhan yang
- Sayur : diberikan
- Minum : 3L/ hari - lauk : 5 sdm dari
Pantangan : kebutuhan yang
Kesulitan Makan/Minum: diberikan
Usaha Mengatasi - Sayur : 5 sdm dari
kesulitan : kebutuhan yang
diberikan
- Minum/Infus :
330ml/hari. 500ml/hari
Pantangan : -
Kesulitan Makan / Minum :
-
Usaha Mengatasi kesulitan :
Pola Eliminasi BAK : 5x/hari , bau ormal, Bak: terpasang kateter
BAK : Jumlah, Warna, tidak ada maslah jumlah urin output 700cc/7
Bau, Masalah, Cara BAB : 2x/ hari, warna jam warna kuning jernih ,
Mengatasi. normal, konsistensi tidak ada rasa sakit saat
normal , tidka ada BAK.
BAB : Jumlah, Warna, masalah BAB: 1x dalam 2 hari
Bau, Konsistensi,

1
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur -Saat dirumah pasien - Saat dirumah sakit
- Jumlah/Waktu tidur 8 jam/ hari pasien hanya tidur
- Gangguan Tidur -Tidak ada ganguan tidur 5jam/ hari
- Upaya Mengatasi - Pasien suka
gangguan tidur terbangun saat tidur
- Hal-hal yang dikaremakan nyeri
mempermudah sering hilang timbul
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien mandi 2x/hari Hanya di basuh saja saat
- Frekuensi mandi pagi dan sore hari
- Frekuensi Mencuci
rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
- Ganti baju
-
Aktivitas Lain - Berekreasi -
bersama keluarga
Aktivitas apa yang
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?

- Pasien tampak meringis karena nyeri pada dada

Tingkah laku yang menonjol ?

Suasana yang membahagiakan klien ?

- Saat ada keluarga yang menjenguk

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?

- Nyeri pada dada kiri

2
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ),

Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat ),

Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),

Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ),

Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).

Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?

- Pasien semangat minum obat dan mengarakan ia ingin segera pulih dari sakitnya
dan cepat berkumpul dengan keluarga

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?

- Tidak ada

e. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien:

Kepada siapa klien berespon?

- Setiap orang yang mengajak ia untuk mengobrol

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?

- istri

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?

- baik

Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?

4. Riwayat Spiritual

3
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )?

- Terpenuhi

Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual?

Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual?

-
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Composmentis, reaksi terhadap cahaya +

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit (berdasarkan wawancara pada
klien atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.

Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi:

a. Tekanan Darah (TD) : 150/90 mmHg

b. Nadi :96 x/menit
c. Suhu: 360C
d. Respiratory Rate (RR) :32x/menit
e. TB: 169cm, ; BB: 60Kg.
f. Nyeri :

1) Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible

2) Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

3) Wong & Baker Faces Rating Scale

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Mata simetris +, tidak adanya oedem , pupil isokor, konjung tiva tidak anemis

4
 Hidung

Tidak adanya polip, tidak adanya pernafasan cuping hidung

b. Mulut
Amati bibir : warna bibir pucat, mukosa kering.

Amati orofaring atau rongga mulut: tidak terdapat benda asing

c. Telinga
Amati bagian telinga luar: normal

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : tidak adanya gangguan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

b. Leher
Inspeksi : tidak adanya gangguan

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi

trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI

- Bentuk torak normal

- Susunan ruas tulang belakang kyphosis
- Bentuk dada simetris
- keadaan kulit, elastis pucat,
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + /), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea)
- Amati : cianosis ( - ), batuk ( kering).
PALPASI

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).

PERKUSI

Area paru : ( sonor)

AUSKULTASI

- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( halus ) Area

Bronkovesikuler ( halus)

5
 - Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + )
- Suara tambahan Terdengar : -

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI : Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

PALPASI : Pulsasi pada dinding torak teraba : ( / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI

Bentuk abdomen: (datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+),

Bayangan pembuluh darah vena (+ )

AUSKULTASI

Frekuensi peristaltic usus10 x/menit ( N = 32 x/menit

PALPASI

Palpasi Hepar : diskripsikan: Nyeri tekan pada dada kiri (+), pembesaran (+),
perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar (tumpul ). (N = hepar tidak teraba).

6
 Palpasi Appendik : nyeri tekan ( + ), nyeri lepas ( + ), nyeri menjalar kontralateral
( + ).

PERKUSI

Normal hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :

Rambut pubis (bersih), lesi ( - ), benjolan ( - ) Lubang uretra : penyumbatan ( - ),

Hipospadia ( - ), Epispadia (- )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan
( - ),

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidaknya lesi pada kulit punggunG,tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
tidak terdapat deformitas pada tulang belakang, tidak terdapat fraktur,tidak
terdapat nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -), fraktur (-)

Palpasi

Oedem : - Lingkar lengan: …………Lakukan uji kekuatan otot

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan:

Uji ketajaman pendengaran: normal

Uji Ketajaman Penciuman: normal

Pemeriksaan tenggorokan: tidak terdapat gangguann.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Tidak terdapat keluhahn

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 3

7
 Menilai respon Verbal 5

Menilai respon motorik 5

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Apatis)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( +), kaku kuduk ( + ), mual –muntah (-)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Tidak terdapat gangguan

d. Memeriksa fungsi motorik

Tidak terdapat gangguan

e. Memeriksa fungsi sensorik

Tidak terdapat gangguan

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

Tidak terdapat gangguan

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak terdapat gangguan

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Tidak adanya gangguan (-)

b. Pemeriksaan Rambut
Dalam keadaan normal

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi :dalam keadaan normal

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP : diisi tanggal

Leukosit : 13.870 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : 1.2 juta ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : 220.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : 15.3 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : 4.3 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum :15 ( N : 10 – 50 mg / dl )

8
 Creatinin : 1.0 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : 15 ( N : 2 – 17 )

SGPT : 8 ( N : 3 – 19 )

BUN :30 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : 1,0( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : 7.6 ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

GD puasa : 90 ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : 140 ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium:136 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 4,0 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : 99 ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : 7.6 ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor: 2.5 ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Cor : besar & bentuknya normal

Pulmo : - brochovaskular patten normal tidak tampak

infiltrate/massa/carvitas/sinus/diaphhragma &hilus normal

Kesan: tidak terdapat cardiomegali

Pulmo tidak tampak kelainan

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Furosemide 40g ½ oral
Isdn 5g 2x1 oral
Aspilet 80g 1-0-0 oral
Cpg 75g 0-0-1 oral
Simvastin 20g 0-01 oral

A. DIAGNOSA (SDKI)
ANALISIS DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN

9
Ds: - klien mengatakan nyeri Nyeri akut Iskemik jaringan sekunder
dada seperti diremas-remas, terhadap sumbatan
dirtusuk-tusuk kioroner
- Klien mengeluh
dadanya terasa
berat seperti
ditindih benda
berat.
- Klien mengatakan
khawatir, merasa
takut untuk
beraktivitas
sekalipun
- - klien
mengatakan
cemas, takut akan
terjadi sesuatu
pada dirinya.
Do: - skala nyeri 8
- Wajah tampak
kesakitan/meringis
- Rr: 32x/mnt
- N:96x/mnt
- Td: 150/90 mmhg
- Ekremitas dingin,
keluar keringta
dingin , kulit pucat
- Klien tampak
cemas dan
ketakutan .
Kecemasan ancaman kematian atau
Ds: - klien mengatakan kuatir, perubahan kesehatan
merasa takut untuk beraktivitas
sedikitpun
- Klien mengatakan
merasa lemah,jika
beraktivitas
nafasnya terasa
cepat sekali
Do. – klien tampak lemah
- Klien tampak
berbaring di atas
tempat tidur
Resiko penurunan peningkatan tahanan
Ds : - klien tampak mengeluh curah jantung vaskuler sistemik
nafasnya cepat, seperti habis
berlari-lari

10
 DO:
- TD: 150/90 mmHg
- N : 96X/mnt
- Regular kuat
ekremitas dingin
kulit pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan Prioritas)

1. Nyeri akut B.d Iskemik jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri coroner.
2. Intoleransi aktivitas B.d ketidak seimbangan antara suplai O dengan kebutuhan tbuh
3. Kecemasan B.d ancaman kematian/ perubahan kesehatan

11
 B. RENCANA KEPERAWATAN
NO Tujuan Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
Dx.
1. Setelah dilakukan tindakan - Monitor KU dan
kepaerawatan selama 1x24 jam TTV
nyeri dada klien berkurang - Pantau nyeri
kengan KH:
( karakteristik,
- Skala nyeri 1-5
lokasi, intensitas,
- Klien
mengatakan durasi )
nyeri berkurang Ajarkan teknik
- Klien tampak relaksasi ( nafas
tenang dalam dan
pertahanan )
- Kolaborasi
pemberian oksigen
dan Obat

2. Setelah dilakukan tindakan - Monirot KU dan

keperawatan selama 1x 24 jam TTV
toleransi aktivitas pasien - Monitor frekuensi
meningkat dengan KH :
irama jantung
- Frekuensi TD
dalam batas mengingkatkan
normal istirahat dan batasi
- Kulit hangat, aktivitas jelaskan
merah muda peningkatan
- Frekuensi aktivitas bertahap.
pernafasan - Menganjutrkan
normal.
pasien untuk
- Melaporan
tindakan menghindari
agina/terkontrol pengingkatan
dalam rentang tekanan abdominal
waktu.

3. Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkatan

keperawatan selama 1x24 jam kecemasan pasien
cemas berkurang dengan KH :
- Cemas pada - Anjurkan keluarga
oasien berkurnag terdekat untuk
- Pasien tampak memberi dukungan
tenang

12
 - Jelaskan pad
apasien tentang
kondisi dan situasi
saat ini

D. IMPLEMENTSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL&JAM Tindakan paraf TGL&JAM Evaluasi paraf
- Monitor KU dan S: Klien
TTV mengatakan
- Mengajarkan nyeri sudak
teknik relaksasi berkurang
(nafas ddalam dengan
dan perlahan) adanya
- Meberikan o2 oksigen

13
- Melakukan O: klien
pemberian obat tampak
tenang skla
nyeri
berkurang
A: masalah
belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi

S: klien
- Menjelaskan mengatakan
pada klien untuk kalau banyak
meningkatkan bergerak
istirahat , dadanya nyeri
membatasi O: klien
aktivitas dan tampak
peningkatan berhati-hati
aktivitas secara dalam
bertahap bergerak
- - menganjurkan A: intoleransi
pasien untuk aktivitas
menghindari P: lanjutkan
peningkatan intervensi
tekanan
abdominal

- Mengkaji tingkat S: pasien

kecemasan mengatakan
takut
terjadinya
sesuatu
yangtidak
diinginkan
O: pasien
tampak
tegang ,
cemas dan
bingung
A: kecemasan
P: lanjutkan
intervensi

14
15