ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR KLIEN

A. PENGKAJIAN

Nama Klien (Inisial) :

Umur : bln / thn
Jenis Kelamin :
Diagnosa Medis :

Data Subjektif

Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :

Tingkat Kesadaran : …………………………………………… V : … M : … E : … = …………

Tanda – Tanda Vital

 Tekanan Darah : ………………mmHg
 Respirasi : ………………x/i
 Denyut Nadi : ………………x/i
 Temperatur : ………………C
Berat Badan : ………………Kg/gr
Tinggi/panjang Badan : ………………Cm

Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

Data Tambahan :

Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :
Hari
N0. Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Satuan
Tanggal

Rongent :
ECG :
Dan Lain-lain :

Therapy
Efek Obat
N0. Waktu Nama Obat
Positif (+) Negatif (-)
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………………………………
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN
N0 INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
A B C D E
D. IMPLEMENTASI dan
E. EVALUASI
HARI
N0 IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
TGL & JAM
A B C D E
 KASUS :
KASUS DIANALISA BERDASARKAN PRINSIP ETIK :
Ny.M 35 tahun, Laki-laki, mengalami dyspepsia dengan Keluhan Utama ; “merasa mual/muntah dan tidak nafsu makan,” memiliki riwayat
Penyakit Gastritis.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan ;
K/U Lesu/lemah, kesadaran Apatis,
Pengukuran TTV ; TD= 110/70 mmHg, Pols= 76 x/mnt, RR= 20 x/mnt, Temp= 37oC.
Tn. E menyatakan Berat Badan Sebelum Sakit 58 Kg
Setelah dilakukan penimbangan BB= 53 Kg dan Pengukuran TB= 160 cm.
Inspeksi ditemukan kulit kering, mukosa bibir tampak kering, muka pucat, konjunctiva anemis.
Palpasi ditemukan skala kekuatan otot 4.
Perkusi thorax didaptkan resonan, abdomen Hipertympani.
Auskultasi paru didapatkan suara nafas vesikuler, suara tambahan tidak ditemukan.
Auskultasi jantung S1 – S2 murni, auskultasi abdomen peristaltic usus 14 x/mnt.
Pada pemeriksaan penunjang Laboratorium didapatkan : Albumin 5 mg/100 ml, Transferin 55 mg/100 ml, Hb 10 mg/dl, BUN 16 mg/100 ml
dan Ekskresi kreatinin 24 jam 1 mg/100 ml.
Pemeriksaan Radiologi tidak dilakukan.
Pengukuran Antropometri :
Berat Badan Ideal (BBI)  BBI = (TB – 100) + 10%
= (160 – 100) + 10%
= 60 – 6
BBI = 54 Kg
Lingkar pergelangan tangan
Lingkar lengan atas (MAC) :
MAC = 28 Cm
Lipatan kulit pada otot trisep (TSF) :
TSF = 12 Cm