SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM/No Peserta :
Jalur seleksi : (pilih salah satu: SNMPTN/SBMPTN/Mandiri)
Program Studi :
Fakultas :
Sebagai mahasiswa Universitas Andalas Angkatan Tahun 2021 menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan terlibat dengan tindakan kriminal, perjudian, meminum minuman keras,
penyalahgunaan narkotika dan obat-obatan terlarang (Narkoba), melakukan tindakan
asusila dan perilaku menyimpang seperti Lesbian, Gay, Biseksual, dan Transgender
(LGBT) dan lain-lain yang tidak sesuai dengan nilai-nilai agama, adat istiadat, norma
dan etika yang berlaku di lingkungan kampus dan masyarakat pada umumnya.
2. Menaati aturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Andalas, sebagaimana
tercantum dalam Peraturan Akademik Universitas Andalas dan Peraturan Rektor tentang
Tata Tertib Kehidupan Kemahasiswaan di Kampus.
3. Mengikuti serangkaian acara penerimaan mahasiswa baru yang dilaksanakan secara
resmi oleh Universitas Andalas dan tidak akan mengikuti kegiatan-kegiatan lain yang
dilaksanakan oleh sekelompok mahasiswa atau organisasi mahasiswa yang tidak
mendapat izin resmi dari Pimpinan Fakultas atau Pimpinan Universitas.
4. Menjunjung tinggi Harkat Pendidikan, dan tidak melaksanakan politik praktis yang
menganggu sistem pendidikan di Universitas Andalas.
5. Dalam mengisi dan/ mengunggah data ekonomi pada laman registrasi mahasiswa baru
Universitas Andalas adalah merupakan data yang sesungguhnya dan sebenar- benarnya.
6. Bersedia memenuhi kewajiban membayar biaya SPP dan Sumbangan Pengembangan
Institusi, atau UKT sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.
7. Jika terdaftar pada Program Studi yang mensyaratkan bebas buta warna, ternyata hasil
pemeriksaan buta warna saya dinyatakan tidak memenuhi syarat maka saya bersedia
dipindahkan ke program studi yang tidak mensyaratkan bebas buta warna.
8. Bersedia menerima sanksi berupa sanksi ringan, sedang, dan berat yaitu diberhentikan
sebagai mahasiswa Universitas Andalas dengan tidak hormat apabila saya terbukti
melakukan pelanggaran di atas atau memberikan keterangan palsu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ………………………2021
Mengetahui Saya yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000

(Orang Tua/ Wali) (Mahasiswa)