SURAT PERNYATAAN

(diisi oleh mahasiswa)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Vania Rei Syifa

NIM :
Jalur seleksi : SNMPTN (pilih salah satu: SNMPTN/SBMPTN/Mandiri)
Program Studi : Ilmu Komunikasi
Fakultas : Ilmu Sosial dan Politik
Sebagai mahasiswa Universitas Andalas Angkatan Tahun 2020 dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan terlibat dengan tindakan kriminal, perjudian, meminum minuman keras,
penyalahgunaan narkotika dan obat-obatan terlarang (Narkoba), melakukan tindakan
asusila dan perilaku menyimpang seperti Lesbian, Gay, Biseksual, dan Transgender
(LGBT) dan lain-lain yang tidak sesuai dengan nilai-nilai agama, adat istiadat, norma
dan etika yang berlaku di lingkungan kampus dan masyarakat pada umumnya.
2. Menaati aturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Andalas, sebagaimana
tercantum dalam Peraturan Akademik Universitas Andalas dan Peraturan Rektor
tentang Tata Tertib Kehidupan Kemahasiswaan di Kampus.
3. Mengikuti serangkaian acara penerimaan mahasiswa baru yang dilaksanakan secara
resmi oleh Universitas Andalas dan tidak akan mengikuti kegiatan-kegiatan lain yang
dilaksanakan oleh sekelompok mahasiswa atau organisasi mahasiswa yang tidak
mendapat izin resmi dari Pimpinan Fakultas atau Pimpinan Universitas.
4. Menjunjung tinggi Harkat Pendidikan, dan tidak melaksanakan politik praktis yang
menganggu sistem pendidikan di Universitas Andalas.
5. Bersedia menerima sanksi berupa sanksi ringan, sedang, dan berat yaitu diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai mahasiswa Universitas Andalas apabila saya terbukti
melakukan pelanggaran di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang,10 Januari 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000

(Orang Tua/ Wali) (Vania Rei Syifa)