ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S.

M
DENGAN DIAGNOSA DI RUANG IRINA C2
RSUP PROF. DR.R.D KANDOU MANADO

A. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama : Tn. S. M
2. Usia / tanggal lahir : 49 Tahun 8 Bulan / 17-08-1971
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Belong, Minahasa Tenggara
5. Suku / bangsa :-
6. Status pernikahan : Kawin
7. Agama / keyakinan : Kristen Protestan
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Diagnosa medik :
10. No. medical record : 00.73.98.04
11. Tanggal masuk : 27 April 2021
12. Tanggal pengkajian :
13. Therapy medik :
B. Penanggung jawab
1. Nama : Anesta Kolibu
2. Usia :
3. Jenis ke lamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Swasta
5. Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan kram pada bagianwajah sebelah kanan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan MRS :
Klien datang dengan keluhan rasa kram pada wajah sebelah kanan. Di rasa sejak
3 bulan yang lalu, terasa nyeri kepala. Rasa kram membaik bila minum obat tapi
timbul kembali bila obat habis.
Saat di kaji :
Klien mengeluh pusing, pendengaran sebelah rasa berkurang bunyi pada telinga
kanan, sulit menjaga keseimbangan, jatuh ke kanan
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi sudah melakukan terapi
Amlodipin selama 4 bulan, panas dan riwayat tumor
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga

3. Pola Kebutuhan Dasar Manusia

a. Pola Manajemen dan Persepsi
Klien mengatakan jika merasa sakit langsung meminum obat
b. Pola Nutisi Metabolik
Klien mengatakan makan 3x sehari dan minum 1-2 liter/ hari
c. Pola Eliminasi
Klien mengatakan BAB 1x perhari dengan konsistensi lunak , bau khas warna
coklat , BAK 4-5x sehari
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Klien mengatakan sulit melakukan aktivitas dengan tubuh yang lemah, tidak
bertenaga dan sulit menjaga keseimbangan. Aktivitas klien di bantu oleh
keluarga
e. Pola Istirahat dan Tidur
Kien mengatakan tidur 8 jam dan sering terbangun jika merasakan sakit
f. Pola Persepsi Kognitif
1. Penglihatan : baik tidak menggunakan kacamata
2. Pendengaran : kurang, karena mengalami pengurangan pendengaran
sebelah saat sakit
3. Pengecapan : baik, tidak ada keluhan
4. Sensasi : baik, klien merespons saat diberikan rangsangangan dan
sentuhan
g. Pola Konsep Diri
1. Gambaran Diri : Klien mengeluh dengan kondisi tubuhnya
2. Identitas Diri : Klien dapat mengenali diri sendiri, pasien berjenis
kelamin laki-laki
3. Peran Diri : Klien adalah seorang suami, klien dan istri sudah
mempunyai anak
4. Harga Diri : Klien di sayangi oleh anggota keluarganya, saat sakit
keluraga datang menjenguk dan istri setia menjaga
5. Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke
rumahnya
h. Pola Peran Hubungan:
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya, keluarganya datang
menjenguk saat di rawat di RS
i. Pola Reproduksi dan Aktivitas
Klien sudah menikah dan memiliki anak

j. Pola Kopping dan toleransi stress

 Klien mengatakan jika mempunyai masalah , klien selalu membicarakan
masalahnya dengan istri, klien merasa cemas dengan penyakitnya.
k. Pola Keyakinan
Klien dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,2 ⁰C
Nadi :74 x/ menit
Pernafasan : 22 x/ menit
Tekanan darah : 159/ 89 mmHg
c. Kepala dan Leher
Wajah : tidak ada edema
Mata : konjugtiva merah muda, sclera putih
Mulut : tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
d. Abdomen
Bentuk : tidak terlihat ada pembesaran
Bekas Luka : Ada
e. Ekstremitas
Atas : terpasang IVFD NaCl 0.9 di tangan kiri
Bawah : terdapat luka di kaki kiri dan kanan
f. Genetalia Luar
Bekas Luka : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
g. Anus
Hemoroid : Tidak ada

5. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI Hasil
Leukosit 8.8
Eritrosit 3.92
Hemoglobin 10.2
Hematokrit 34.0

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Kelemahan Intoleransi Aktivitas
Klien mengeluh pusing (D.0056)
DO:
-Klien tampak lemah
-Klien sulit tidur
-Kesadaran compos mentis
TTV:
- TD : 160/90
- SB : 36,3⁰ C
- RR: 22x/ menit
- Nadi : 75x/ menit

2. DS :

Klien mengatakan sulit Kekuatan Otot Menurun Risiko Jatuh

menjaga keseimbangan dan
(D.0143)
mudah jatuh ke kanan

DO:
- Klien terlihat lemah
- Kesadaran compos
mentis
TTV:
- TD : 160/90
- SB : 36,3⁰ C
- RR: 22x/ menit
- Nadi : 75x/ menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan d.d
DS: Klien mengeluh pusing
2. Risiko Jatuh b.d kekuatan otot menurun d.d
DS: Klien mengatakan sulit menjaga keseimbangan dan mudah jatuh ke kanan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Keperawatan Hasil

1. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan Setelah dilakukan 1. Monitor Pola dan jam
tindakan keperawatan tidur
DS:
3x7 jam di harapkan 2.
Klien mengeluh pusing klien dapat melakukan
aktivitas dengan KH:
DO:
1. Klien tidak
-Klien tampak lemah
merasa lemah
-Klien sulit tidur 2. Dapat
melakukan
-Kesadaran compos mentis
aktivitas
TTV: sehari-hari

- TD : 160/90
- SB : 36,3⁰ C
- RR: 22x/ menit
- Nadi : 75x/ menit

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N. EVALUASI