RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny. R DENGAN KEHAMILAN TRIMESTER I

DI SUSUN OLEH :
TRIANA AYU ANGGRAENI
(2011040183)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2020/2021
 PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS (PRENATAL)

A. Identitas Pasien

Inisial klien : Ny. R

Usia : 22 Tahun

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat : Desa Bulakan RT 02/07 Belik, Pemalang

Inisial suami : Tn. E

Usia : 25 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan terakhir : SMK

B. Keluhan Utama :

Ny. R mengatakan mual dan muntah pada pagi hari

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

F. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : Nyeri Akut

- Ny. A mengatakan nyeri pada punggung

bagian bawah dengan skala 4, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasa
pagi dan sore hari.

- Ny. A mengatakan pinggangnya sakit,

terkadang kaki merasa kram jika terlalu
lama duduk dan saat malam hari.

- Ny. A mengatakan tidak mengetahui

bagaimana cara mengontrol nyeri, jika
nyeri muncul hanya dibiarkan saja

- P : Nyeri punggung

- Q : seperti ditusuk-tusuk

- R : punggung bagian bawah

- S : 4 (1-10)

- T : pagi dan sore hari

DO :

- Klien tampak gelisah

- Klien meringis jika nyeri pinggang

timbul dan tampak memegangi
pinggangnya.
2. DS : Ansietas

- Ny. A mengatakan cemas menuju

persalinan, banyak yang difikirkan

DO :

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak bingung

- Klien terlihat kurang kontak mata

3. DS : Gangguan Pola
Tidur
- Ny. A mengatakan kualitas tidur
menurun

- Ny. A mengatakan tidak nyenyak tidur

karena terkadang sesak nafas, kaki kram
dan cemas menuju persalinan.

- Ny. A mengatakan jarang tidur siang

- Ny. A mengatakan hanya tidur 3 – 4

jam/hari

DO :

- Klien terlihat kurang kontak mata saat

dilakukan pengkajian

- Klien berbicara dengan pelan dan suara

yang tersengah-sengah.

- Klien terlihat sedikit lesu

 - Tampak kantung mata

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan

2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan

H. Intervensi Keperawatan

No Dx. Kep NOC NIC

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Observasi :

b.d keperawatan selama 2-3x
- Identifikasi nyeri komprehensif
pertemuan, diharapkan tingkat nyeri
meliputi lokasi, karakteristik,
menurun dengan kriteria hasil :
durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator Awal Akhir intensitas nyeri
Keluhan 2 4
- Identifikasi pengetahuan tentang
nyeri
nyeri
berkurang
Terapeutik :
Melaporkan 3 5
nyeri - Ajarkan teknik non-farmakologis
terkontrol unutk mengurangi rasa nyeri
Perilaku 3 5
- Kontrol lingkungan yang
sesuai
memperberat rasa nyeri
anjuran

Kemampuan 3 5 Edukasi :

menggunakan - Edukasi terkait teknik relaksasi

teknik non dzikir meditasi
farmakologis

Keterangan :
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat

2. Ansietas Setelah dilakukan asuhan Observasi :

b.d keperawatan selama 2-3x
pertemuan, diharapkan kemampuan
- Identifikasi kemampuan yang
dan merespon stressor untuk
dimiliki
mengatasi masalah meningkat
sehingga tingkat ansietas menurun - Identifikasi kemampuan mengambil
dengan kriteria hasil : keputusan

Indikator Awal Akhir - Monitor tanda-tanda ansietas

Perilaku 3 5
Terapeutik :
koping
adaptif - Fasilitasi dalam memperoleh

Verbalisasi 3 5 informasi yang dibutuhkan

kemampuan - Dukung penggunaan mekanisme

mengatasi pertahanan yang tepat
masalah
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
Strategi 3 5
menumbuhkan kepercayaan
koping efektif

Kemampuan 3 5 - Dengarkan dengan penuh perhatian

menyesuaikan
- Motivasi mengidentifikasi situasi
diri
yang memicu kecemasan

- Anjurkan keluarga untuk tetap

Keterangan : bersama klien
1 : menurun
Edukasi :
2 : cukup menurun
3 : sedang - Latih kegiatan pengalihan untuk
4 : cukup meningkat mengurangi ketegangan
5 : meningkat
- Latih teknik relaksasi (hipnotis 5
jari)

- Anjurkan mengungkapkan perasaan

 dan persepsi

- Edukasi terkait persiapan persalinan

3. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Observasi :

Pola Tidur keperawatan selama 2-3x
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
b.d Nyeri dan pertemuan, diharapkan tingkat

Kecemasan keadekuatan dan kualitas tidur - Monitor tanda-tanda kecemasan

meningkat dengan kriteria hasil : terhadap gangguan tidur

Indikator Awal Akhir Terapeutik :

Keluhan 3 5
- Modifikasi lingkungan (mis.
sulit
pencahayaan, kebisingan, tempat
tidur
tidur)
Gelisah 3 5
- Lakukan prosedur untuk
Lesu 3 5
meningkatkan kenyamanan (mis.
Keluhan 2 4
pijat, pengaturan possi,
pola
aromaterapi)
tidur
- Fasilitasi menghilangkan srtres
sebelum tidur
Keterangan :
1 : meningkat Edukasi :
2 : cukup meningkat
- Ajarkan relaksasi otot autogenik
3 : sedang
untuk meningkatkan kenyamanan
4 : cukup menurun
5 : menurun - Latih teknik relaksasi dengan
murrotal

I. Implementasi Keperawatan

No. TGL IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PAR

Dx / KEPERAWATAN AF
 JAM

1, 2 Feb - Memonitor tanda-tanda S : Ayu

2, 2021 / vital klien
- Ny. A mengatakan nyeri dengan
3 15.00
- Mengajak klien berbicara skala 4
dengan pendekatan yang
- Ny. A mengatakan lebih tenang
menenangkan dengan
dan nyaman
komunikasi terapeutik
- Ny. A mengatakan akan
- Mengkaji nyei secara
menerapkan teknik relaksasi
komprehensif meliputi
dzikir meditasi untuk membantu
lokasi, karakteristik, durasi,
mengontrol rasa nyeri
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. - Ny. A mengatakan akan
menerapkan terapi Quran dengan
- Mengkaji reaksi non verbal
Murratal untuk meningkatkan
terhadap nyeri
kenyamanan tidur
- Mengajarkan teknik
O:
relaksasi dengan dzikir
meditasi untuk membantu - TD : 120/80 mmHg
mengontrol rasa nyeri
- S : 36.2ºC
- Memonitor pola aktivitas
- N : 84x/menit
dan tidur
- RR : 22x/menit
- Menjelaskan pentingnya
tidur yang adekuat - Ny. A meringis saat nyeri
kambuh
- Mengajarkan terapi Quran
dengan Murratal untuk - Ny. A kooperatif dan bisa bekerja
meningkatkan kenyamanan sama
tidur
A:
- Mengajarkan teknik
- Masalah Nyeri Akut teratasi
 relaksasi hipnotis 5 jari sebagian
untuk membantu mengatasi
- Masalah Ansietas teratasi
ansietas
sebagian

- Masalah Gangguan Pola Tidur

belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Mengkaji kembali nyei secara

komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri

- Monitor kembali aktivitas pola

tidur

- Mengkaji kembali reaksi non

verbal terhadap nyeri

- Mengevaluasi terkait rutin

menerapkan teknik relaksasi
dzikir meditasi

- Mengevaluasi terkait rutin

menerapkan terapi murrotal

1, 4 Feb - Memonitor tanda-tanda S : Ayu

2, 2021 / vital klien
- Ny. A mengatakan nyeri
3 13.00
- Mengajak klien berbicara berkurang dengan skala 3
dengan pendekatan yang
- Ny. A mengatakan menerapkan
menenangkan dengan
teknik relaksasi dzikir meditasi
komunikasi terapeutik
- Mengkaji kembali nyei jika nyeri timbul
secara komprehensif
- Ny. A mengatakan rutin
meliputi lokasi,
menerapkan terapi murratal setiap
karakteristik, durasi,
malam
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri. - Ny. A mengatakan lebih mudah
tidur saat mendengarkan murratal
- Mengkaji kembali reaksi
non verbal terhadap nyeri - Ny. A mengatakan berusaha
untuk lebih tenang dan selalu
- Memonitor kenyamanan
berfikir positif dalam
tidur
mengahadapi persalinan
- Mengevaluasi terkait rutin
- Ny. A mengatakan lebih nyaman
relaksasi dzikir meditasi
dan rileks
dan terapi murratal
- Ny. A mengatakan paham terkait
- Mengedukasi terkait
materi persiapan persalinan
perispan persalinan (proses
persalinan dan kesiapan - Ny. A mengatakan senang diberi
persalinan) edukasi terkait kehamilannya

O:

- TD : 120/80 mmHg

- S : 36.5ºC

- N : 82x/menit

- RR : 22x/menit

- Ny. A terlihat lebih sumringah

- Ny. A kooperatif dan bisa bekerja

sama
 A:

- Masalah Nyeri Akut teratasi

sebagian

- Masalah Ansietas teratasi

sebagian

- Masalah Gangguan Pola Tidur

teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Mengkaji kembali nyei secara

komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.

- Mengkaji kembali reaksi non

verbal terhadap nyeri

- Monitor kembali kenyamanan

tidur

- Mengevaluasi terkait rutin

menerapkan teknik relaksasi
dzikir meditasi

- Mengevaluasi terkait rutin

menerapkan terapi murrotal

1, 6 Feb - Memonitor tanda-tanda S : Ayu

2, 2021 / vital klien
- Ny. A mengatakan nyeri dirasa
3 10.00
- Mengajak klien berbicara berkurang dengan skala 2
dengan pendekatan yang
 menenangkan dengan - Ny. A mengatakan menerapkan
komunikasi terapeutik teknik relaksasi dzikir meditasi
jika nyeri timbul
- Mengkaji kembali nyei
secara komprehensif - Ny. A mengatakan rutin
meliputi lokasi, menerapkan terapi murratal setiap
karakteristik, durasi, malam
frekuensi, kualitas,
- Ny. A mengatakan lebih mudah
intensitas nyeri.
tidur saat mendengarkan murratal
- Mengkaji kembali reaksi
- Ny. A mengatakan berusaha
non verbal terhadap nyeri
untuk lebih tenang dan selalu
- Memonitor kembali berfikir positif dalam
kenyamanan tidur mengahadapi persalinan

- Mengevaluasi terkait rutin - Ny. A mengatakan lebih nyaman

relaksasi dzikir meditasi dan rileks
dan terapi murratal
O:
- Berpamitan (menganjurkan
- TD : 120/80 mmHg
tetap menerapkan apa yang
sudah disampaikan) - S : 36.4ºC

- N : 87x/menit

- RR : 22x/menit

- Ny. A terlihat lebih rileks dan

sumringah

- Ny. A kooperatif dan bisa bekerja

sama

A:
 - Masalah Nyeri Akut teratasi

- Masalah Ansietas teratasi

- Masalah Gangguan Pola Tidur

teratasi

P : Hentikan Intervensi

J. Evaluasi Keperawatan

No. Tgl / Jam EVALUASI TTD

Dx
1, 2 Feb 2021 / S: Ayu
2, 15.00 –
3 16.30 - Ny. A mengatakan nyeri dengan skala 4

- Ny. A mengatakan lebih tenang dan nyaman

- Ny. A mengatakan akan menerapkan teknik relaksasi dzikir
meditasi untuk membantu mengontrol rasa nyeri

- Ny. A mengatakan akan menerapkan terapi Quran dengan

Murratal untuk meningkatkan kenyamanan tidur

O:

- TD : 120/80 mmHg

- S : 36.2ºC

- N : 84x/menit

- RR : 22x/menit

- Ny. A meringis saat nyeri kambuh

- Ny. A kooperatif dan bisa bekerja sama

A:

- Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian

- Masalah Ansietas teratasi sebagian

- Masalah Gangguan Pola Tidur belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Mengkaji kembali nyei secara komprehensif meliputi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Monitor kembali aktivitas pola tidur

- Mengkaji kembali reaksi non verbal terhadap nyeri

- Mengevaluasi terkait rutin menerapkan teknik relaksasi dzikir

 meditasi

- Mengevaluasi terkait rutin menerapkan terapi murrotal

1, 4 Feb 2021 / S: Ayu

2, 13.00 –
3 15.00 - Ny. A mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3

- Ny. A mengatakan menerapkan teknik relaksasi dzikir meditasi

jika nyeri timbul

- Ny. A mengatakan rutin menerapkan terapi murratal setiap

malam

- Ny. A mengatakan lebih mudah tidur saat mendengarkan

murratal

- Ny. A mengatakan berusaha untuk lebih tenang dan selalu

berfikir positif dalam mengahadapi persalinan

- Ny. A mengatakan lebih nyaman dan rileks

- Ny. A mengatakan paham terkait materi persiapan persalinan

- Ny. A mengatakan senang diberi edukasi terkait kehamilannya

O:

- TD : 120/80 mmHg

- S : 36.5ºC

- N : 82x/menit

- RR : 22x/menit

- Ny. A terlihat lebih sumringah

- Ny. A kooperatif dan bisa bekerja sama

 A:

- Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian

- Masalah Ansietas teratasi sebagian

- Masalah Gangguan Pola Tidur teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Mengkaji kembali nyei secara komprehensif meliputi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

- Mengkaji kembali reaksi non verbal terhadap nyeri

- Monitor kembali kenyamanan tidur

- Mengevaluasi terkait rutin menerapkan teknik relaksasi dzikir

meditasi

- Mengevaluasi terkait rutin menerapkan terapi murrotal

1, 6 Feb 2021 / S: Ayu

2, 10.00 –
3 12.00 - Ny. A mengatakan nyeri dirasa berkurang dengan skala 2

- Ny. A mengatakan menerapkan teknik relaksasi dzikir meditasi

jika nyeri timbul

- Ny. A mengatakan rutin menerapkan terapi murratal setiap

malam

- Ny. A mengatakan lebih mudah tidur saat mendengarkan

murratal

- Ny. A mengatakan berusaha untuk lebih tenang dan selalu

berfikir positif dalam mengahadapi persalinan
- Ny. A mengatakan lebih nyaman dan rileks

O:

- TD : 120/80 mmHg

- S : 36.4ºC

- N : 87x/menit

- RR : 22x/menit

- Ny. A terlihat lebih rileks dan sumringah

- Ny. A kooperatif dan bisa bekerja sama

A:

- Masalah Nyeri Akut teratasi

- Masalah Ansietas teratasi

- Masalah Gangguan Pola Tidur teratasi

P : Hentikan Intervensi