PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

INSTALASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 08/VR-H/VL/V/2021

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI JAMBI RESORT KOTA JAMBI SEKTOR KOTA BARU melalui suratnya
tanggal 22 Mei 2021, No. Polisi: VER/45/V/2021/RESKRIM, yang ditandatangani oleh
Malik Hakim, S.IK, pangkat Komisaris Polisi, NRP: 82031196 dan diterima tanggal 22 Mei
2021, pukul 15.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Lily Sabet, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 21
Mei 2021, pukul 13.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Raden
Mattaher Jambi, telah memeriksa serta merawat orang yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Nasya Zahira, umur dua puluh empat tahun, jenis kelamin
perempuan, agama islam, pekerjaan guru, alamat Jalan Marsda Surya Dharma No. 10 RT. 02,
Kelurahan Kenali Asam Bawah, Kecamatan Kota Baru, Kota Jambi, kewarganegaraan
Indonesia, dalam keadaan luka-luka diduga mengalami penganiayaan di rumahnya sendiri
pada tanggal 20 Mei 2021 pukul 11.00 WIB. ---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta – fakta sebagai berikut :----------

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI :----------------------------------------

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Mei 2021----------------------------------------------------
1. Idenitas Umum
:----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------
 b. Umur : Kurang lebih dua puluh empat tahun-------------------------------
c. Berat Badan : Lima puluh satu kilogram-------------------------------------------
d. Tinggi Badan : Seratus lima puluh delapan sentimeter ---------------------------
e. Warna Kulit : Kuning langsat---------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : Warna rambut hitam, lurus, panjang rambut empat puluh lima
sentimeter, distribusi merata, tidak beruban, tidak ada kelainan-----------------------
g. Keadaan Gizi : Gizi baik----------------------------------------------------------------
h. Warna pelangi mata : Cokelat--------------------------------------------------------------
i. Ciri-ciri lain : Tidak ada---------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus : ---------------------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak Ada -------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak Ada -------------------------------------------------------------
c. Tahi Lalat : Terdapat sebuah tahi lalat di dahi bagian kiri, titik pusat
terletak tiga sentimeter disebelah kiri garis tengah tubuh dan terletak empat
sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua sudut mata, berbentuk
lingkaran dengan ukuran diameter nol koma dua sentimeter, tidak berambut,
warna hitam, pada perabaan rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
d. Tanda Lahir : Tidak ada---------------------------------------------------------------
e. Cacat Fisik : Tidak Ada -------------------------------------------------------------

3. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah baju berbahan katun, lengan pendek, tidak berkerah, ukuran M,
tidak bermerek, warna biru, bermotif bunga, terdapat sebuah kantong di dada
bagian kanan, isi kantong kosong, kantong terdapat sebuah kancing, berbentuk
bulat dengan diameter satu sentimeter, warna putih, berbahan plastik., terdapat
sebuah robekan baru pada dada kiri bagian atas, panjang robekan empat
sentimeter dan berlumuran cairan merah--------------------------------------------------
- Terdapat sebuah bra, terdapat dua buah tali pada sisi kanan dan kiri, bahan katun
dengan pengait berbahan logam berwarna keperakan, tanpa merek, warna cokelat,
ukuran tiga puluh enam B-----------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah celana panjang, warna biru, motif polos, bahan jeans, ukuran dua
puluh delapan, panjang sembilan puluh sentimeter, terdapat lima buah kolong ikat
pinggang dengan panjang enam sentimeter, lebar satu sentimeter, beresleting
 depan berbahan logam warna hitam, sebuah kancing berbentuk bulat dan berbahan
logam, merek “LEVI’S” dengan warna tulisan coklat muda terletak di sisi
belakang kanan atas, memiliki dua buah kantong dibagian depan kanan dan kiri
serta dua buah kantong dibagian belakang, masing-masing kantong kosong---------
- Terdapat sebuah celana dalam, bahan katun, ukuran M, warna cokelat, merek
“Sorex” di bagian sisi kiri atas--------------------------------------------------------------

4. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang-------------------------------------------------

a. Kesadaran : Sadar penuh -----------------------------------------------------------
b. Denyut Nadi : Sembilan puluh lima kali permenit --------------------------------
c. Pernapasan : Dua puluh dua kali
permenit-----------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa-------------
e. Suhu badan : Tiga puluh enam koma enam derajat celsius----------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN FISIK BAGIAN LUAR:----------------------------------

1. Permukaan kulit tubuh:------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------
 Wajah : ------------------------------------------------------------------------
o Dahi : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------
o Pipi : ------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Terdapat sebuah luka memar pada pipi kanan,
titik pusat luka terletak empat sentimeter disebelah
kanan garis tengah tubuh dan terletak dua sentimeter
dibawah garis mendatar yang melewati kedua sudut
mata, bentuk tidak teratur, ukuran panjang sembilan
sentimeter dan lebar enam sentimeter, perabaan rata
dengan kulit sekitar, warna kebiruan, daerah sekitar luka
tidak ada kelainan---------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------
o Dagu : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
c. Bahu : -------------------------------------------------------------------------------------
  Kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

d. Dada :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Dada kanan : Terdapat sebuah luka memar pada dada bagian kanan
atas, titik pusat luka terletak lima sentimeter disebelah kanan garis tengah
tubuh dan terletak dua puluh tiga sentimeter diatas garis mendatar yang
melewati pusat, bentuk luka tidak teratur, ukuran panjang enam sentimeter
dan lebar empat sentimeter, perabaan rata dengan kulit sekitar dan
ditemukan derik tulang, warna kebiruan, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan --------------------------------------------------------------------------
 Dada kiri : Terdapat sebuah luka terbuka pada dada bagian kiri
atas, titik pusat luka terletak tujuh sentimeter disebelah kiri garis tengah
tubuh dan terletak tiga puluh dua sentimeter diatas garis mendatar yang
melewati pusat, bentuk luka teratur seperti celah, ukuran panjang empat
sentimeter, lebar dua sentimeter, kedalaman dua sentimeter, perabaan
lebih cekung dari daerah sekitar, warna kemerahan, daerah sekitar luka
tidak ada kelainan, batas luka tegas, kedua sudut luka lancip, tepi luka
rata, tebing luka rata terdiri dari kulit, lemak, jaringan ikat, dan otot, antar
kedua tebing luka tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka tidak dapat
ditentukan karena menembus rongga dada, jika luka dirapatkan dapat
rapat sempurna, bertambah panjang menjadi lima sentimeter berbentuk
garis lurus -------------------------------------------------------------------------
 Puting susu :----------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
g. Bokong :---------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Bokong kiri : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
h. Dubur : --------------------------------------------------------------------------
 Lingkar dubur : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------
  Liang dubur : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
i. Anggota Gerak :------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas
:-------------------------------------------------------------------
o Kanan :---------------------------------------------------------
-
- Lengan atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------
- Siku : Tidak ada kelainan----------------------------------
- Lipat siku : Tidak ada kelainan ---------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan
--------------------------------
- Pergelangan tangan : Tidak ada kelainan ---------------------------------
- Tangan :
---------------------------------------------------------
- Punggung tangan : Tidak ada kelainan ------------------------
- Telapak tangan : Tidak ada kelainan-------------------------
- Ujung-ujung jari dan jaringan di bawah kuku : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------
-
o Kiri : ---------------------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------
- Siku : Tidak ada kelainan----------------------------------
- Lipat siku : Tidak ada kelainan ---------------------------------
- Lengan bawah : Terdapat sebuah luka lecet di lengan kiri
bawah bagian dalam, titik pusat luka lima sentimeter diatas
pergelangan tangan, bentuk luka tidak teratur, berukuran enam
sentimeter, lebar empat sentimeter, berwarna merah, perabaan lebih
kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan.
- Pergelangan tangan : Tidak ada kelainan ---------------------------------
- Tangan : --------------------------------------------------------
- Punggung tangan : Tidak ada kelainan ------------------------
- Telapak tangan : Tidak ada kelainan-------------------------
 - Ujung-ujung jari dan jaringan di bawah kuku : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------
-
 Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------
o Kanan : ------------------------------------------------------------------
- Tungkai atas : Tidak ada kelainan----------------------------------
- Lutut : Tidak ada kelainan---------------------------------
- Lipatan lutut : Tidak ada kelainan---------------------------------
- Tungkai bawah : Tidak ada kelainan---------------------------------
- Pergelangan kaki : Tidak ada kelainan----------------------------------
- Kaki : ---------------------------------------------------------
- Punggung kaki : Tidak ada kelainan-------------------------
- Telapak kaki : Tidak ada kelainan ------------------------
- Ujung-ujung jari dan jaringan di bawah kuku : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
o Kiri : --------------------------------------------------------------------------
- Tungkai atas : Tidak ada kelainan---------------------------------
- Lutut : Tidak ada kelainan---------------------------------
- Lipatan lutut : Tidak ada kelainan---------------------------------
- Tungkai bawah : ------------------------------------------------------
- Pergelangan kaki: Tidak ada kelainan------------------------------------
- Kaki : --------------------------------------------------------------
- Punggung kaki : Tidak ada kelainan -----------------------
- Telapak kaki : Tidak ada kelainan-------------------------
- Ujung-ujung jari dan jaringan di bawah kuku : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :-------------------------------------------------------------------

a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata
:----------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam, lebat, panjang empat koma tiga sentimeter,
lebar satu sentimeter, panjang rambut alis nol koma enam sentimeter tidak
ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------
 - Kiri : Warna hitam, lebat, panjang empat koma tiga sentimeter,
lebar satu sentimeter, panjang rambut alis nol koma enam sentimeter tidak
ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata :---------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam, berbentuk lentik, panjang nol koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan
-------------------------------------------------------
- Kiri : warna hitam, berbentuk lentik, panjang nol koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan
-------------------------------------------------------
 Kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

 Selaput kelopak mata

:-------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Selaput biji mata :-------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Selaput bening mata :---------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Pupil mata :--------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam, diameter nol koma empat sentimeter, tidak ada
kelainan --------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : Warna hitam, diameter nol koma empat sentimeter, tidak ada
kelainan --------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata
:------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Cokelat, tidak ada kelainan------------------------------------------
 - Kiri : Cokelat, tidak ada kelainan------------------------------------------
b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Mancung, tidak ada kelainan-------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
c. Telinga
:-------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Kiri : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Bibir bawah : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Rongga mulut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan.------------------------------------------
 Gigi – geligi
:----------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan -------------------------------------------
- Rahang bawah : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan ------------------------------------------------

3. Tulang – Tulang :-------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan -----------------------------------------
b. Tulang wajah :---------------------------------------------------------------
-Tulang dahi : Tidak ada kelainan----------------------------------------
-Tulang pipi : --------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
-Tulang dagu : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
-Tulang hidung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
c. Tulang Leher : --------------------------------------------------------------
 -Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
-Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
d. Tulang belakang  : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
e. Tulang – tulang dada  : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
f. Tulang – tulang punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
g. Tulang – tulang panggul : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
h. Tulang ekor : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
i. Tulang anggota gerak : ---------------------------------------------------------------
-Lengan kiri atas : Tidak ada kelainan -----------------------------------------
-Tungkai kiri bawah : Tidak ada kelainan -----------------------------------------

C. FAKTA YANG DI ALAMI SELAMA PERAWATAN :--------------------------------------

Korban dirawat di bangsal bedah Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi selama tujuh hari,
mulai tanggal dua puluh satu mei dua ribu dua puluh satu sampai dua puluh tujuh mei dua
ribu dua puluh satu -------------------------------------------------------------------------------------
 Fakta berupa akibat : Korban tidak bisa menggerakan badan, merasa kesakitan dan
hanya terbaring di tempat tidur------------------------------------------------------------------
 Fakta berupa tindakan medik :
- Pemberian cairan infus kristaloid----------------------------------------------------------
- Pemberian obat-obatan penghilang rasa nyeri dan obat pencegah infeksi------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR :-----------------------------------------------

Tanggal dua puluh tujuh mei dua ribu dua puluh satu ------------------------------------------
1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi fisik:--------------------------------------------------
Kondisi korban telah berangsur membaik, korban masih dalam perawatan rawat jalan
di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi ----------------------------------
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaan: Korban tidak bisa melakukan pekerjaannya---
3. Pasien diminta untuk kontrol ulang tanggal tiga juni dua ribu dua puluh satu di poli
bedah Rumah Sakit Umum Raden Mattaher Provinsi Jambi--------------------------------

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------
Pemeriksaan dilakukan tanggal 21 mei 2021---------------------------------------------------
Dari pemeriksaan foto rontgen dada ditemukan tanda-tanda patah tulang iga ke tiga pada
dada bagian kanan atas ------------------------------------------------------------------------------

F. KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------
 Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan korban tersebut maka kami
simpulkan bahwa, telah diperiksa seorang perempuan, umur kurang lebih dua puluh
empat tahun, keadaan gizi baik, warna kulit kuning langsat. Dari pemeriksaan luar
ditemukan tanda-tanda kekerasan benda tumpul berupa luka memar di pipi kanan dan
dadabagian kanan atas, luka lecet di lengan kiri bawah bagian dalam, tanda-tanda patah
tulang tertutup pada iga ke tiga di dada bagian kanan atas, dan ditemukan tanda-tanda
kekerasan benda tajam berupa luka tusuk di dada bagian kiri atas. Akibat luka tersebut
korban tidak dapat melakukan aktivitas pekerjaannya sebagai guru untuk sementara
waktu----------------------------------------------------------------------------------------------

G. PENUTUP :---------------------------------------------------------------------------------------

Demikian keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------

Jambi, 23 Mei 2021

Dokter yang memeriksa,

dr. Lily Sabet

NIM. G1A219089