Diagnosa Keperawatan Nanda

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan

kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan

berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis

penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan

afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan

frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia

jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan

memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan

aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak
adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial
dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding

usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada

dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan

Intervensi
o Criteria Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :

tidak Efektif
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Definisi :  Respiratory status :
Ketidakmampuan untuk Airway patency suctioning
membersihkan sekresi
 Aspiration Control Auskultasi suara nafas sebelum dan
atau obstruksi dari saluran
sesudah suctioning.
pernafasan untuk
mempertahankan Informasikan pada klien dan keluarga
Kriteria Hasil :
kebersihan jalan nafas. tentang suctioning
 Mendemonstrasikan
Minta klien nafas dalam sebelum suction
batuk efektif dan
dilakukan.
Batasan Karakteristik : suara nafas yang
bersih, tidak ada Berikan O2 dengan menggunakan nasal
Dispneu, Penurunan
sianosis dan untuk memfasilitasi suksion
suara nafas
dyspneu (mampu nasotrakeal
Orthopneu mengeluarkan
Gunakan alat yang steril sitiap
sputum, mampu
Cyanosis melakukan tindakan
bernafas dengan
Kelainan suara nafas mudah, tidak ada Anjurkan pasien untuk istirahat dan
(rales, wheezing) pursed lips) napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan
nafas yang paten Monitor status oksigen pasien
Batuk, tidak efekotif atau
(klien tidak merasa
tidak ada Ajarkan keluarga bagaimana cara
tercekik, irama
melakukan suksion
Mata melebar nafas, frekuensi
pernafasan dalam Hentikan suksion dan berikan oksigen
Produksi sputum
rentang normal, apabila pasien menunjukkan
Gelisah tidak ada suara bradikardi, peningkatan saturasi O2,
nafas abnormal) dll.
Perubahan frekuensi dan
irama nafas  Mampu
mengidentifikasika
Airway Management
n dan mencegah
Faktor-faktor yang factor yang dapat Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
menghambat jalan
berhubungan: nafas lift atau jaw thrust bila perlu
Lingkungan : merokok, Posisikan pasien untuk

menghirup asap rokok, memaksimalkan ventilasi
perokok pasif-POK,
Identifikasi pasien perlunya
infeksi
pemasangan alat jalan nafas buatan
Fisiologis : disfungsi
Pasang mayo bila perlu
neuromuskular,
hiperplasia dinding Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bronkus, alergi jalan
Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas, asma.
suction
Obstruksi jalan nafas :
Auskultasi suara nafas, catat adanya
spasme jalan nafas,
suara tambahan
sekresi tertahan,
banyaknya mukus, Lakukan suction pada mayo
adanya jalan nafas

Berikan bronkodilator bila perlu
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di Berikan pelembab udara Kassa basah
alveolus, adanya benda NaCl Lembab
asing di jalan nafas.

Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Resiko pola nafas tidak NOC : NIC :

afektif b/d penurunan
 Respiratory Airway Management
energi dalam bernafas.
status : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Ventilation lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara Respiratory Posisikan pasien untuk

inspirasi dan/atau ekspirasi status : Airway memaksimalkan ventilasi
tidak adekuat patency
 Vital sign Status pemasangan alat jalan nafas buatan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasika Lakukan fisioterapi dada jika perlu

inspirasi/ekspirasi n batuk efektif
dan suara nafas
- Penurunan pertukaran suction
yang bersih, tidak
udara per menit
ada sianosis dan Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Menggunakan otot dyspneu (mampu suara tambahan
pernafasan tambahan mengeluarkan
Lakukan suction pada mayo
sputum, mampu
- Nasal flaring
bernafas dengan Berikan bronkodilator bila perlu
- Dyspnea mudah, tidak ada
Berikan pelembab udara Kassa basah
pursed lips)
- Orthopnea NaCl Lembab
 Menunjukkan jalan
- Perubahan penyimpangan Atur intake untuk cairan
nafas yang paten
dada mengoptimalkan keseimbangan.
(klien tidak
- Nafas pendek merasa tercekik, Monitor respirasi dan status O2
irama nafas,
- Assumption of 3-point
frekuensi
position
pernafasan dalam
- Pernafasan pursed-lip rentang normal,
Oxygen Therapy
tidak ada suara
- Tahap ekspirasi
nafas abnormal)  Bersihkan mulut, hidung dan secret
berlangsung sangat lama
trakea
 Tanda Tanda vital
- Peningkatan diameter
dalam  Pertahankan jalan nafas yang paten
rentang
anterior-posterior
normal (tekanan
 Atur peralatan oksigenasi
- Pernafasan rata- darah, nadi,
rata/minimal pernafasan)  Monitor aliran oksigen
Bayi : < 25 atau > 60  Pertahankan posisi pasien
Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Monitor adanya kecemasan pasien
Usia > 14 : < 11 atau > 24
terhadap oksigenasi
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500

Vital sign Monitoring
ml saat istirahat
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Bayi volume tidalnya 6-8  Catat adanya fluktuasi tekanan
ml/Kg darah
 Monitor VS saat pasien
- Timing rasio berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
- Penurunan kapasitas vital lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
Faktor yang berhubungan :
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Hiperventilasi
 Monitor suara paru
Deformitas tulang  Monitor pola pernapasan
abnormal
Kelainan bentuk dinding  Monitor suhu, warna, dan
dada kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
Penurunan  Monitor adanya cushing triad
energi/kelelahan (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Perusakan/pelemahan  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis
3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management

Ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Definisi : Pertukaran
lift atau jaw thrust bila perlu
udara inspirasi dan/atau  Respiratory status :
ekspirasi tidak adekuat Airway patency Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Vital sign Status
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan
suara nafas yang Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan pertukaran
bersih, tidak ada
udara per menit Keluarkan sekret dengan batuk atau
sianosis dan
- Menggunakan otot dyspneu (mampu suction
pernafasan tambahan mengeluarkan
sputum, mampu
- Nasal flaring suara tambahan
bernafas dengan
- Dyspnea mudah, tidak ada Lakukan suction pada mayo
pursed lips)
- Orthopnea Berikan bronkodilator bila perlu
 Menunjukkan jalan
- Perubahan Berikan pelembab udara Kassa basah
nafas yang paten
penyimpangan dada NaCl Lembab
(klien tidak merasa
- Nafas pendek tercekik, irama Atur intake untuk cairan
nafas, frekuensi mengoptimalkan keseimbangan.
- Assumption of 3-point
pernafasan dalam
position Monitor respirasi dan status O2
rentang normal,
- Pernafasan pursed-lip tidak ada suara
nafas abnormal)
- Tahap ekspirasi Terapi Oksigen
berlangsung sangat lama Tanda Tanda vital
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
dalam rentang
- Peningkatan diameter trakea
normal (tekanan
anterior-posterior
darah,  Pertahankan jalan nafas yang paten
nadi,
- Pernafasan rata- pernafasan)
 Atur peralatan oksigenasi
rata/minimal
 Monitor aliran oksigen
Bayi : < 25 atau > 60
 Pertahankan posisi pasien
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Onservasi adanya tanda tanda
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
hipoventilasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Monitor adanya kecemasan pasien
- Kedalaman pernafasan terhadap oksigenasi
Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Penurunan kapasitas vital

 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
berbaring, duduk, atau berdiri
Faktor yang  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Kelainan bentuk dinding  Monitor suara paru
dada  Monitor pola pernapasan
abnormal
Penurunan  Monitor suhu, warna, dan
energi/kelelahan kelembaban kulit
Perusakan/pelemahan  Monitor adanya cushing triad
muskulo-skeletal (tekanan nadi yang melebar,
Obesitas
 Identifikasi penyebab dari
Posisi tubuh
Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis
4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
 Respiratory Status : Airway Management

Gas exchange Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam  Respiratory Status :
oksigenasi dan atau ventilation Posisikan pasien untuk
pengeluaran memaksimalkan ventilasi
 Vital Sign Status
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan
peningkatan
Batasan karakteristik :
ventilasi dan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Gangguan penglihatan oksigenasi yang
adekuat
 Penurunan CO2 suction
 Memelihara
 Takikardi Auskultasi suara nafas, catat adanya
kebersihan paru
suara tambahan
 Hiperkapnia paru dan bebas
dari tanda tanda Lakukan suction pada mayo
 Keletihan
distress
Berika bronkodilator bial perlu
 somnolen pernafasan
Barikan pelembab udara
 Iritabilitas Mendemonstrasikan
batuk efektif dan Atur intake untuk cairan
 Hypoxia suara nafas yang mengoptimalkan keseimbangan.
bersih, tidak ada
 kebingungan Monitor respirasi dan status O2
sianosis dan
 Dyspnoe dyspneu (mampu
mengeluarkan
 nasal faring Respiratory Monitoring
sputum, mampu
Monitor rata – rata, kedalaman, irama
 AGD Normal bernafas dengan
dan usaha respirasi
mudah, tidak ada
 sianosis
pursed lips) Catat pergerakan dada,amati
 warna kulit abnormal kesimetrisan, penggunaan otot
Tanda tanda vital
(pucat, kehitaman) tambahan, retraksi otot supraclavicular
dalam rentang
dan intercostal
 Hipoksemia normal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
 hiperkarbia
Monitor pola nafas : bradipena,
 sakit kepala ketika
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
bangun
cheyne stokes, biot
 frekuensi dan
Catat lokasi trakea
kedalaman nafas
abnormal Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area

Faktor faktor yang
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
berhubungan :
suara tambahan
 ketidakseimbangan
Tentukan kebutuhan suction dengan
perfusi ventilasi
mengauskultasi crakles dan ronkhi
 perubahan membran pada jalan napas utama
kapiler-alveolar
auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
Kowlwdge : disease Teaching : disease Process

process
Definisi : 1. Berikan penilaian tentang tingkat
Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau
Behavior penyakit yang spesifik
kurangnya informasi
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
dengan topic spesifik. bagaimana hal ini berhubungan
 Pasien dan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
keluarga
cara yang tepat.
menyatakan
pemahaman 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
memverbalisasikan
tentang penyakit, biasa muncul pada penyakit, dengan
adanya masalah,
kondisi, prognosis cara yang tepat
ketidakakuratan mengikuti
dan program
instruksi, perilaku tidak 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
pengobatan
sesuai. cara yang tepat
 Pasien dan
5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
keluarga mampu
dengna cara yang tepat
melaksanakan
prosedur yang 6. Sediakan informasi pada pasien
Faktor yang
dijelaskan secara tentang kondisi, dengan cara yang
berhubungan :
benar tepat
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap  Pasien dan 7. Hindari harapan yang kosong
informasi yang salah, keluarga mampu
8. Sediakan bagi keluarga informasi
kurangnya keinginan menjelaskan
tentang kemajuan pasien dengan cara
untuk mencari informasi, kembali apa yang
yang tepat
tidak mengetahui sumber- dijelaskan
sumber informasi. perawat/tim 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
kesehatan lainnya mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di

komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda

dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
6 Disfungsi respon NOC : NIC :

penyapihan ventilator
 Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage
 Monitor adanya kelelahan dari otot
Definisi : ketidakmampuan
 Respiratory Status : pernafasan
untuk mengatur pada Ventilatory
 Monitor adanya kegagalan respirasi
tekanan terendah
 Vital Sign
dukungan ventilasi  Lakukanpengaturan monitor ventilasi
mekanik saat menjelang Kriteria Hasil : secara rutin
dan memperpanjang
 Mendemonstrasikan Monitro adanya penurunan dan
proses penyapihan. batuk efektif dan peningkatan tekanan inspirasi
suara nafas yang
 Monitor hasil pembacaan ventilator dan
bersih, tidak ada
suara nafas
Batasan karakteristik: sianosis dan
dyspneu  Gunakan tehnik aseptic
(mampu
1.Berat
mengeluarkan
 Hentikan selang NGT sampai suction
a.penurunan gas darah sputum, mampu
dan 30-60 menit sebelum fisioterapi
arteri dari batas normal. bernafas dengan
dada
mudah, tidak ada
b.Peningkatan frekuensi
pursed lips)  Tingkatkan intake dan cairan adekuat
pernafasan secara
significant dari batas  Tanda tanda vital
normal dalam rentang
Mechanicai ventilation weaning
normal
c.Peningkatan tekanan
 Monitro kapasitas vital, kekuatan
darah dari batas normal
inspirasi
(20 mmHg).
 Pastikan pasien bebas dari tanda tanda
d.Peningkatan denyut
infeksi sebelum dilepas
jantung dari batas normal
(20x/menit)  Monitor status cairan dan elektrolit yang
adekuat
e.Pernafasan abdomen
paradoks  Suktion jalan nafas
f. Adanya bunyi nafas,  Konsulkan ke fisioterapi dada

terdengar sekresi jalan
 Gunakan tehnik relaksasi
nafas.
g.Sianosis
Airway management
h.Penurunan tingkat
kesadaran Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
i. Nafas dangkal.
Posisikan pasien untuk
1.Sedang memaksimalkan ventilasi
a.TD sedikit meningkat Identifikasi pasien perlunya

<20mmHg pemasangan alat jalan nafas buatan
b.Peningkatan frekuensi Pasang mayo bila perlu

pernafasan<5 x/menit
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
suction
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, suara tambahan
mata melebar
Lakukan suction pada mayo
2.Ringan
Berikan bronkodilator bial perlu
a.hangat
Berikan pelembab udara(kassa Nacl
b.kegelisahan, kelelahan lembab)
c.tidak nyaman untuk Atur intake untuk cairan

bernafas mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Faktor faktor yang

berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak

efektif untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut

d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak

terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan

tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang

baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1
minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi
bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak

efektif
7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:
 Respiratory Status : Aspiration precaution

Ventilation
Definisi : Resiko  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
masuknya sekret sekret  Aspiration control dan kemampuan menelan
gastrointestinal ,
 Swallowing Status  Monitor status paru
oropharingeal, benda-
benda padat, atau cairan Kriteria Hasil :  Pelihara jalan nafas
kedalam tracheobronkhial
 Klien dapat  Lakukan suction jika diperlukan
bernafas dengan
 Cek nasogastrik sebelum makan
mudah, tidak
Faktor-faktor Resiko :
irama, frekuensi  Hindari makan kalau residu masih
peningkatan tekanan pernafasan normal banyak
dalam lambung
 Pasien mampu  Potong makanan kecil kecil
selang makanan menelan,
 Haluskan obat sebelumpemberian
mengunyah tanpa
situasi yang
terjadi aspirasi,  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
menghambat
dan makan
elevasi tubuh bagian mampumelakukan
atas oral hygiene
penurunan tingkat  Jalan nafas paten,

kesadaran mudah bernafas,
tidak merasa
adanya tracheostomy
tercekik dan tidak
atau selang endotracheal
ada suara nafas
keperluan pengobatan abnormal
adanya kawat pada

rahang
peningkatan residu
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung
8 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation
Fever treatment
Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik  Monitor suhu sesering mungkin
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam
 Monitor IWL
rentang normal
 Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam
Batasan Karakteristik:
rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kenaikan suhu tubuh
 Tidak ada  Monitor penurunan tingkat kesadaran
diatas rentang normal
perubahan warna
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
serangan atau konvulsi kulit dan tidak ada
(kejang) pusing, merasa  Monitor intake dan output
kulit kemerahan nyaman  Berikan anti piretik
pertambahan RR  Berikan pengobatan untuk mengatasi

penyebab demam
takikardi
 Selimuti pasien
saat disentuh tangan
terasa hangat  Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
Faktor faktor yang  Kompres pasien pada lipat paha dan

berhubungan : aksila
penyakit/ trauma  Tingkatkan sirkulasi udara
peningkatan  Berikan pengobatan untuk mencegah

metabolisme terjadinya menggigil
aktivitas yang berlebih
pengaruh
medikasi/anastesi
Temperature regulation
ketidakmampuan/penuru
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
nan kemampuan untuk
berkeringat  Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
terpapar dilingkungan
panas  Monitor TD, nadi, dan RR
dehidrasi  Monitor warna dan suhu kulit
pakaian yang tidak tepat  Monitor tanda-tanda hipertermi dan

hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan

penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

darah
pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d
 Hydration Temperature Regulation
BBLR, usia kehamilan
(pengaturan suhu)
kurang, paparan  Adherence Behavior
lingkungan dingin/panas  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Immune Status
 Rencanakan monitoring suhu secara
 Infection status
kontinyu
Definisi : Risiko kegagalan
 Risk control
mempertahankan suhu  Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas  Risk detection
normal.
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
Faktor factor resiko:
hipotermi
 Perubahan
metabolisme dasar  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Penyakit atau
trauma yang  Selimuti pasien untuk mencegah
mempengaruhi hilangnya kehangatan tubuh
pengaturan suhu
 Pengobatan  Ajarkan pada pasien cara mencegah
pengobatan yang
menyebabkan keletihan akibat panas
vasokonstriksi dan
vasodilatasi  Diskusikan tentang pentingnya
 Pakaian yang tidak pengaturan suhu dan kemungkinan
sesuai dengan suhu
lingkungan efek negatif dari kedinginan
 Ketidakaktifan
atau aktivitas berat
 Dehidrasi
yang diperlukan
 Pemberian obat
penenang
 Paparan dingin
atau hangat/lingkungan penanganan yang diperlukan
yang panas
10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin
 Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam

neonate
 Rencanakan monitoring suhu secara
Kriteria Hasil : kontinyu
 Suhu tubuh dalam  Monitor TD, nadi, dan RR

rentang normal
 Nadi dan RR dalam
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
rentang normal
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan

yang diperlukan

penanganan yang diperlukan

darah
pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan
 Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh
food and Fluid
Kaji adanya alergi makanan
Intake
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil :
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
tidak cukup untuk
 Adanya yang dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme
peningkatan berat
tubuh. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
badan sesuai
intake Fe
dengan tujuan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal
protein dan vitamin C
sesuai dengan
- Berat badan 20 % atau
tinggi badan Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal
 Mampu Yakinkan diet yang dimakan
- Dilaporkan adanya intake
mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
makanan yang kurang
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
dari RDA (Recomended
Daily Allowance)  Tidak ada tanda Berikan makanan yang terpilih ( sudah
tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat  Tidak terjadi Ajarkan pasien bagaimana membuat
penurunan berat catatan makanan harian.
- Kelemahan otot yang
badan yang berarti
digunakan untuk Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
menelan/mengunyah kalori
- Luka, inflamasi pada Berikan informasi tentang kebutuhan

rongga mulut nutrisi
- Mudah merasa kenyang, Kaji kemampuan pasien untuk

sesaat setelah mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta Nutrition Monitoring

adanya kekurangan
BB pasien dalam batas normal
makanan
Monitor adanya penurunan berat badan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Perasaan
ketidakmampuan untuk Monitor interaksi anak atau orangtua
mengunyah makanan selama makan
- Miskonsepsi Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan Jadwalkan pengobatan dan tindakan

makanan cukup tidak selama jam makan
- Keengganan untuk Monitor kulit kering dan perubahan

makan pigmentasi
- Kram pada abdomen Monitor turgor kulit
- Tonus otot jelek Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patah
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi Monitor mual dan muntah
- Kurang berminat Monitor kadar albumin, total protein, Hb,

terhadap makanan dan kadar Ht
- Pembuluh darah kapiler Monitor makanan kesukaan

mulai rapuh
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Diare dan atau
Monitor pucat, kemerahan, dan
steatorrhea
kekeringan jaringan konjungtiva
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok) Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Suara usus hiperaktif Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
- Kurangnya informasi,
misinformasi Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

lebih dari kebutuhan
 Nutritional Status : Weight Management
tubuh b/d masukan
food and Fluid
berlebihan  Diskusikan bersama pasien mengenai
Intake
hubungan antara intake makanan,
 Nutritional Status : latihan, peningkatan BB dan penurunan
Definisi : Intake nutrient Intake BB
nutrisi melebihi
 Weight control  Diskusikan bersama pasien mengani
kebutuhan
kondisi medis yang dapat
metabolik tubuh Kriteria Hasil :
mempengaruhi BB
 Mengerti factor
 Diskusikan bersama pasien mengenai
yang
Batasan karakteristik : kebiasaan, gaya hidup dan factor
meningkatkan
herediter yang dapat mempengaruhi
Lipatan kulit tricep > 25 berat badan
mm untuk wanita dan > 15
 Mengidentfifikasi BB
mm untuk pria tingkah laku
 Diskusikan bersama pasien mengenai
dibawah kontrol
BB 20 % di atas ideal risiko yang berhubungan dengan BB
klien
untuk tinggi dan kerangka berlebih dan penurunan BB
tubuh ideal  Memodifikasi diet
 Dorong pasien untuk merubah
dalam waktu yang
Makan dengan respon kebiasaan makan
lama untuk
eksternal (misalnya :
mengontrol berat  Perkirakan BB badan ideal pasien
situasi sosial, sepanjang
badan
hari)
 Penurunan berat
Dilaporkan atau Nutrition Management
badan 1-2
diobservasi adanya
pounds/mgg Kaji adanya alergi makanan
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan  Menggunakan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan dengan aktivitas energy untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang lain) aktivitas sehari hari yang dibutuhkan pasien.
Tingkat aktivitas yang Anjurkan pasien untuk meningkatkan

menetap intake Fe
Konsentrasi intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan

makanan pada menjelang protein dan vitamin C
malam
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan

Faktor yang mengandung tinggi serat untuk
berhubungan : mencegah konstipasi
Intake yang berlebihan Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dalam hubungannya dikonsultasikan dengan ahli gizi)
terhadap kebutuhan
Ajarkan pasien bagaimana membuat
metabolisme tubuh
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai

penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil

mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
13 Resiko defisit volume NOC: Fluid management
cairan b/d intake yang

 Fluid balance Timbang popok/pembalut jika
kurang dan diaporesis
diperlukan
 Hydration
Pertahankan catatan intake dan output
 Nutritional Status :
yang akurat
Definisi : Penurunan cairan Food and Fluid
intravaskuler, interstisial, Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban
dan/atau intrasellular. Ini membran mukosa, nadi adekuat,
Kriteria Hasil :
mengarah ke dehidrasi, tekanan darah ortostatik ), jika
kehilangan cairan dengan  Mempertahankan diperlukan
pengeluaran sodium urine output
Monitor vital sign
sesuai dengan
usia dan BB, BJ Monitor masukan makanan / cairan
Batasan Karakteristik : urine normal, HT dan hitung intake kalori harian
normal
- Kelemahan Lakukan terapi IV
 Tekanan darah,
- Haus Monitor status nutrisi
nadi, suhu tubuh
- Penurunan turgor dalam batas Berikan cairan
kulit/lidah normal
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Membran mukosa/kulit  Tidak ada tanda
Dorong masukan oral
kering tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor Berikan penggantian nesogatrik sesuai
- Peningkatan denyut nadi,
kulit baik, output
penurunan tekanan darah,
membran mukosa
penurunan volume/tekanan Dorong keluarga untuk membantu
lembab, tidak ada
nadi pasien makan
rasa haus yang
- Pengisian vena menurun berlebihan Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
- Perubahan status mental
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Konsentrasi urine
berlebih muncul meburuk
meningkat
Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh
meningkat Persiapan untuk tranfusi
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan

secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan  Fluid balance Fluid management

cairan intravaskuler,
 Hydration Timbang popok/pembalut jika
interstisial, dan/atau
diperlukan
intrasellular. Ini mengarah Nutritional Status :
ke dehidrasi, kehilangan Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output
cairan dengan Intake yang akurat
pengeluaran sodium
Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
 Mempertahankan
tekanan darah ortostatik ), jika
Batasan Karakteristik : urine output sesuai
diperlukan
dengan usia dan
- Kelemahan
BB, BJ urine Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
- Haus normal, HT normal retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
- Penurunan turgor  Tekanan darah,
kulit/lidah nadi, suhu tubuh Monitor vital sign
dalam batas
- Membran mukosa/kulit Monitor masukan makanan / cairan
normal
kering dan hitung intake kalori harian
 Tidak ada tanda
- Peningkatan denyut nadi, Kolaborasi pemberian cairan IV
tanda dehidrasi,
penurunan tekanan darah,
penurunan Elastisitas turgor Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi kulit baik,
Berikan cairan
membran mukosa
- Pengisian vena menurun
lembab, tidak ada Berikan diuretik sesuai interuksi
- Perubahan status mental rasa haus yang
berlebihan
- Konsentrasi urine
Dorong masukan oral
meningkat
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
- Temperatur tubuh
output
meningkat
Dorong keluarga untuk membantu
- Hematokrit meninggi
pasien makan
- Kehilangan berat badan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
seketika (kecuali pada
segar )
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif Persiapan untuk tranfusi
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
 Electrolit and acid Fluid management

base balance
Definisi : Retensi cairan Timbang popok/pembalut jika
isotomik meningkat  Fluid balance diperlukan
Batasan karakteristik :  Hydration Pertahankan catatan intake dan output

Berat badan meningkat yang akurat
pada waktu yang singkat
Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
Asupan berlebihan
 Terbebas dari Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
dibanding output
edema, efusi, retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
Tekanan darah berubah, anaskara urin )
tekanan arteri pulmonalis
 Bunyi nafas bersih, Monitor status hemodinamik termasuk
berubah, peningkatan
tidak ada CVP, MAP, PAP, dan PCWP
CVP
dyspneu/ortopneu
Monitor vital sign
Distensi vena jugularis
 Terbebas dari
Monitor indikasi retensi / kelebihan
Perubahan pada pola distensi vena
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
nafas, dyspnoe/sesak jugularis, reflek
vena leher, asites)
nafas, orthopnoe, suara hepatojugular (+)
nafas abnormal (Rales Kaji lokasi dan luas edema
 Memelihara
atau crakles),
tekanan vena Monitor masukan makanan / cairan
kongestikemacetan paru,
sentral, tekanan dan hitung intake kalori harian
pleural effusion
kapiler paru, output
Monitor status nutrisi
Hb dan hematokrit jantung dan vital
menurun, perubahan sign dalam batas Berikan diuretik sesuai interuksi
elektrolit, khususnya normal
Batasi masukan cairan pada keadaan
perubahan berat jenis
 Terbebas dari hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
Suara jantung SIII kelelahan, 130 mEq/l
kecemasan atau
Reflek hepatojugular Kolaborasi dokter jika tanda cairan
kebingungan
positif berlebih muncul memburuk
 Menjelaskanindikat
Oliguria, azotemia
or kelebihan cairan
Perubahan status Fluid Monitoring
mental, kegelisahan,
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
kecemasan
intake cairan dan eliminaSi
Faktor-faktor yang Tentukan kemungkinan faktor resiko

berhubungan : dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
Mekanisme pengaturan
renal, gagal jantung, diaporesis,
melemah
disfungsi hati, dll )
Asupan cairan
Monitor berat badan
berlebihan
Monitor serum dan elektrolit urine
Asupan natrium
berlebihan Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan

output urin
16 Resiko penyebaran infeksi NOC : NIC :

b/d penurunan system
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
imun, aspek kronis
penyakit.  Knowledge : Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Infection control pasien lain
 Risk control Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu

resiko masuknya
 Klien bebas dari Instruksikan pada pengunjung untuk
organisme patogen
tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan
infeksi setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Faktor-faktor resiko :  Mendeskripsikan
proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk
Prosedur Infasif
penyakit, factor cuci tangan
Ketidakcukupan yang
Cuci tangan setiap sebelum dan
pengetahuan untuk mempengaruhi
sesudah tindakan kperawtan
menghindari paparan penularan serta
patogen penatalaksanaan Gunakan baju, sarung tangan sebagai
nya, alat pelindung
Trauma
 Menunjukkan Pertahankan lingkungan aseptik

Kerusakan jaringan dan
kemampuan selama pemasangan alat
peningkatan paparan
untuk mencegah
lingkungan Ganti letak IV perifer dan line central
timbulnya infeksi
dan dressing sesuai dengan petunjuk
Ruptur membran amnion
 Jumlah leukosit umum
Agen farmasi dalam batas
Gunakan kateter intermiten untuk
(imunosupresan) normal
menurunkan infeksi kandung kencing
Malnutrisi  Menunjukkan
Tingktkan intake nutrisi
perilaku hidup
Peningkatan paparan
sehat Berikan terapi antibiotik bila perlu
lingkungan patogen
Imonusupresi
Infection Protection (proteksi

Ketidakadekuatan imum
terhadap infeksi)
buatan
Monitor tanda dan gejala infeksi
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, sistemik dan lokal
Leukopenia, penekanan
Monitor hitung granulosit, WBC
respon inflamasi)
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak Batasi pengunjung
utuh, trauma jaringan,
Saring pengunjung terhadap penyakit
penurunan kerja silia,
menular
cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, Partahankan teknik aspesis pada
perubahan peristaltik) pasien yang beresiko
Penyakit kronik Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area

epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif
17 Resiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan  Knowledge : Bersihkan lingkungan setelah dipakai

resiko masuknya Infection control pasien lain
organisme patogen
 Risk control Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari Instruksikan pada pengunjung untuk
Prosedur Infasif tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan
infeksi setelah berkunjung meninggalkan
Ketidakcukupan
pasien
pengetahuan untuk  Mendeskripsikan
menghindari paparan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk
patogen penyakit, factor cuci tangan
yang
Trauma Cuci tangan setiap sebelum dan
mempengaruhi
sesudah tindakan kperawtan
Kerusakan jaringan dan penularan serta
peningkatan paparan penatalaksanaann Gunakan baju, sarung tangan sebagai
lingkungan ya, alat pelindung
Ruptur membran amnion Menunjukkan Pertahankan lingkungan aseptik

kemampuan untuk selama pemasangan alat
Agen farmasi
mencegah
(imunosupresan) Ganti letak IV perifer dan line central
timbulnya infeksi
dan dressing sesuai dengan petunjuk
Malnutrisi
 Jumlah leukosit umum
Peningkatan paparan dalam batas
Gunakan kateter intermiten untuk
lingkungan patogen normal
menurunkan infeksi kandung kencing
Imonusupresi  Menunjukkan Tingktkan intake nutrisi
perilaku hidup
Ketidakadekuatan imum Berikan terapi antibiotik bila perlu
sehat
buatan
Tidak adekuat
Infection Protection (proteksi
pertahanan sekunder
terhadap infeksi)
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan Monitor tanda dan gejala infeksi
respon inflamasi) sistemik dan lokal
Tidak adekuat Monitor hitung granulosit, WBC

pertahanan tubuh primer
Monitor kerentanan terhadap infeksi
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja Batasi pengunjung
silia, cairan tubuh statis,
Saring pengunjung terhadap penyakit
perubahan sekresi pH,
menular
perubahan peristaltik)
Partahankan teknik aspesis pada
Penyakit kronik
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area

epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
18 cemas berhubungan NOC : NIC :

dengan kurang  Anxiety control Anxiety Reduction
pengetahuan dan (penurunan kecemasan)
hospitalisasi  Coping
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :
Kriteria
Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Perasaan gelisah yang tak jelas pelaku pasien
dari ketidaknyamanan atau
 Klien mampu
ketakutan yang disertai respon
mengidentifikasi Jelaskan semua prosedur dan apa yang
autonom (sumner tidak spesifik
dan dirasakan selama prosedur
atau tidak diketahui oleh

mengungkapkan
Temani pasien untuk memberikan keamanan
individu); perasaan keprihatinan

gejala cemas
dan mengurangi takut
disebabkan dari antisipasi
 Mengidentifikasi,
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
terhadap bahaya. Sinyal ini mengungkapkan
tindakan prognosis
merupakan peringatan adanya dan
ancaman yang akan datang dan menunjukkan Dorong keluarga untuk menemani anak
memungkinkan individu untuk tehnik untuk
Lakukan back / neck rub
mengambil langkah untuk mengontol
menyetujui terhadap tindakan cemas Dengarkan dengan penuh perhatian
 Vital sign dalam

Ditandai dengan batas normal Identifikasi tingkat kecemasan
 Gelisah  Postur tubuh, Bantu pasien mengenal situasi yang

ekspresi wajah, menimbulkan kecemasan
 Insomnia
bahasa tubuh
Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Resah dan tingkat
perasaan, ketakutan, persepsi
aktivitas
 Ketakutan
menunjukkan Instruksikan pasien menggunakan teknik
 Sedih berkurangnya relaksasi
kecemasan
 Fokus pada diri Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Kekhawatiran
 Cemas
19 Resiko tinggi NOC : NIC :

terhadap
Cardiac Pump Cardiac Care
penurunan curah
effectiveness
jantung b/d  Evaluasi adanya nyeri dada
peningkatan Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
afterload,
Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas  Catat adanya tanda dan gejala
ventrikuler, iskemia penurunan cardiac putput
miokard
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan

darah
 Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika

diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi

penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan

setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan

dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian terapi cairan sesuai
program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai

program
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai

output
Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi

elektrolit

Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko

dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor

kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat

meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan

catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital

sign
20 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d respon fisiologis otot
Cardiac Pump Cardiac Care
jantung, peningkatan
effectiveness
frekuensi, dilatasi,  Evaluasi adanya nyeri dada
hipertrofi atau Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi sekuncup
Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Tanda Vital dalam
rentang normal  Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah,
 Monitor status pernafasan yang
Nadi, respirasi)
menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi
 Monitor abdomen sebagai indicator
aktivitas, tidak ada
penurunan perfusi
kelelahan
 Monitor balance cairan
 Tidak ada edema
paru, perifer, dan  Monitor adanya perubahan tekanan
tidak ada asites darah
 Tidak ada  Monitor respon pasien terhadap efek

penurunan pengobatan antiaritmia
kesadaran
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital

sign
21 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b/d menurunnya
 Circulation status Peripheral Sensation Management
curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan  Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi perifer)
kemungkinan thrombus cerebral
 Monitor adanya daerah tertentu yang
atau emboli
Kriteria Hasil : hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
a. mendemonstrasika
Definisi : n status sirkulasi  Monitor adanya paretese
yang ditandai
Penurunan pemberian  Instruksikan keluarga untuk
dengan :
oksigen dalam kegagalan mengobservasi kulit jika ada lsi atau
memberi makan jaringan  Tekanan systole laserasi
pada tingkat kapiler dandiastole dalam
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
rentang yang
diharapkan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
Renal punggung
 Tidak ada
Perubahan tekanan ortostatikhipertensi Monitor kemampuan BAB
darah di luar batas
 Tidak ada tanda  Kolaborasi pemberian analgetik
parameter
tanda peningkatan
 Monitor adanya tromboplebitis
Hematuria tekanan
intrakranial (tidak  Diskusikan menganai penyebab
Oliguri/anuria
lebih dari 15 perubahan sensasi
Elevasi/penurunan mmHg)
BUN/rasio kreatinin
b. mendemonstrasika
Gastro Intestinal n kemampuan
kognitif yang
Secara usus hipoaktif
ditandai dengan:
atau tidak ada
 berkomunikasi
Nausea
dengan jelas dan
Distensi abdomen sesuai dengan
kemampuan
Nyeri abdomen atau
tidak terasa lunak  menunjukkan
(tenderness) perhatian,
konsentrasi dan
Peripheral
orientasi
Edema
 memproses
Tanda Homan positif informasi
Perubahan karakteristik  membuat

kulit (rambut, kuku, keputusan dengan
air/kelembaban) benar
Denyut nadi lemah atau c. menunjukkan

tidak ada fungsi sensori
motori cranial yang
Diskolorisasi kulit
utuh : tingkat
Perubahan suhu kulit kesadaran
mambaik, tidak
Perubahan sensasi
ada gerakan
Kebiru-biruan gerakan involunter
Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial
berkurang
Warna kulit pucat pada

elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas
atau paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon

motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
Penggunaan otot
pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik

(Capillary refill)
Abnormal gas darah

arteri
Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada

vena dan atau aliran
darah arteri
Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
Tidak sebanding antara

ventilasi dengan aliran
darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
22 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

curah jantung yang
 Energy Energy Management
rendah, ketidakmampuan
conservation
memenuhi metabolisme  Observasi adanya pembatasan klien
otot rangka, kongesti  Self Care : ADLs dalam melakukan aktivitas
pulmonal yang
Kriteria Hasil :  Dorong anal untuk mengungkapkan
menimbulkan hipoksinia,
perasaan terhadap keterbatasan
 Berpartisipasi
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit dalam aktivitas  Kaji adanya factor yang menyebabkan
fisik tanpa disertai kelelahan
peningkatan
 Monitor nutrisi dan sumber energi
Intoleransi aktivitas b/d tekanan darah,
tangadekuat
fatigue nadi dan RR
 Monitor pasien akan adanya kelelahan
Definisi :  Mampu melakukan
fisik dan emosi secara berlebihan
Ketidakcukupan aktivitas sehari hari
energu secara (ADLs) secara  Monitor respon kardivaskuler terhadap
fisiologis maupun mandiri aktivitas
psikologis untuk
 Monitor pola tidur dan lamanya
meneruskan atau
tidur/istirahat pasien
menyelesaikan
aktifitas yang
diminta atau
Activity Therapy
aktifitas sehari hari.
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
Batasan karakteristik : dalammerencanakan progran terapi

yang tepat.
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau  Bantu klien untuk mengidentifikasi
kelemahan. aktivitas yang mampu dilakukan
b. Respon abnormal dari  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten

tekanan darah atau nadi yangsesuai dengan kemampuan fisik,
terhadap aktifitas psikologi dan social
c. Perubahan EKG yang  Bantu untuk mengidentifikasi dan

menunjukkan aritmia atau mendapatkan sumber yang diperlukan
iskemia untuk aktivitas yang diinginkan
d. Adanya dyspneu atau  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan

ketidaknyamanan saat aktivitas seperti kursi roda, krek
beraktivitas.
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Faktor factor yang  Bantu klien untuk membuat jadwal
berhubungan : latihan diwaktu luang
Tirah Baring atau  Bantu pasien/keluarga untuk
imobilisasi mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas
Kelemahan menyeluruh
 Sediakan penguatan positif bagi yang
Ketidakseimbangan
aktif beraktivitas
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan  Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Gaya hidup yang
dipertahankan.  Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual
23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik
 Self care : Activity
of Daily Living Self Care assistane : ADLs
(ADLs)
Definisi : Monitor kemempuan klien untuk
Kriteria Hasil : perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan
untuk melakukan ADL  Klien terbebas dari Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
pada diri bau badan bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
 Menyatakan
makan.
kenyamanan
terhadap Sediakan bantuan sampai klien mampu
ketidakmampuan untuk
kemampuan untuk secara utuh untuk melakukan self-care.
mandi, ketidakmampuan
melakukan ADLs
untuk berpakaian, Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan sehari-hari yang normal sesuai
makan, ketidakmampuan ADLS dengan kemampuan yang dimiliki.
untuk toileting bantuan
Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Faktor yang
berhubungan : Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kelemahan, kerusakan kemandirian, untuk memberikan
kognitif atau perceptual, bantuan hanya jika pasien tidak
kerusakan mampu untuk melakukannya.
neuromuskular/ otot-otot
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
saraf
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
24 Resiko gangguan NOC : Tissue NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d Integrity : Skin and
Anjurkan pasien untuk menggunakan
Mucous
keterbatasan mobilitas Membranes pakaian yang longgar
Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada

 Integritas kulit yang Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
epidermis dan dermis baik bisa dan kering
dipertahankan
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
 Melaporkan adanya setiap dua jam sekali
gangguan sensasi
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Gangguan pada bagian atau nyeri pada
tubuh daerah kulit yang Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
mengalami derah yang tertekan
Kerusakan lapisa kulit
gangguan
(dermis) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Menunjukkan
Gangguan permukaan Monitor status nutrisi pasien
pemahaman dalam
kulit (epidermis)
proses perbaikan Memandikan pasien dengan sabun dan
Faktor yang kulit dan air hangat
berhubungan : mencegah
terjadinya sedera
Eksternal :
berulang
Hipertermia atau
 Mampumelindungi
hipotermia
kulit dan
Substansi kimia mempertahankan
kelembaban kulit
Kelembaban udara
dan perawatan
Faktor mekanik alami
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
25 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue NIC : Pressure Management

b/d penurunan imunitas Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk
and Mucous
menggunakan pakaian yang longgar
Membranes
 Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Kriteria Hasil :
 Jaga kebersihan kulit agar tetap
 Integritas kulit bersih dan kering
yang baik bisa

 Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
dipertahankan
 Monitor kulit akan adanya
(sensasi, kemerahan
elastisitas,  Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang
temperatur, tertekan
hidrasi,  Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
pigmentasi)
 Monitor status nutrisi pasien
 Tidak ada luka/lesi
pada kulit
 Perfusi jaringan
baik
 Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
26 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
Definisi :  Pain control,
komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
menyenangkan dan dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
pengalaman emosional
Observasi reaksi nonverbal dari
yang muncul secara  Mampu mengontrol
ketidaknyamanan
aktual atau potensial nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau penyebab nyeri, Gunakan teknik komunikasi terapeutik
menggambarkan adanya mampu untuk mengetahui pengalaman nyeri
kerusakan (Asosiasi Studi menggunakan pasien
Nyeri Internasional): tehnik
Kaji kultur yang mempengaruhi respon
serangan mendadak atau nonfarmakologi
nyeri
pelan intensitasnya dari untuk mengurangi
ringan sampai berat yang nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diantisipasi dengan bantuan)
Evaluasi bersama pasien dan tim
akhir yang dapat
 Melaporkan bahwa kesehatan lain tentang ketidakefektifan
diprediksi dan dengan
nyeri berkurang kontrol nyeri masa lampau
durasi kurang dari 6
dengan
bulan. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
menggunakan
dan menemukan dukungan
manajemen nyeri
Kontrol lingkungan yang dapat
Batasan karakteristik :  Mampu mengenali
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri (skala,
Laporan secara verbal ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas,
atau non verbal
frekuensi dan Kurangi faktor presipitasi nyeri
Fakta dari observasi tanda nyeri)
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Posisi antalgic untuk  Menyatakan rasa (farmakologi, non farmakologi dan inter
menghindari nyeri nyaman setelah personal)
nyeri berkurang
Gerakan melindungi Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Tanda vital dalam
Tingkah laku berhati-hati rentang normal menentukan intervensi
Muka topeng Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Gangguan tidur (mata Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

sayu, tampak capek, sulit
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
atau gerakan kacau,
menyeringai) Tingkatkan istirahat
Terfokus pada diri sendiri Kolaborasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak
Fokus menyempit
berhasil
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses Monitor penerimaan pasien tentang
berpikir, penurunan manajemen nyeri
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
Analgesic Administration
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
menemui orang lain dan derajat nyeri sebelum pemberian
dan/atau aktivitas, obat
aktivitas berulang-ulang)
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
Respon autonom (seperti dosis, dan frekuensi
diaphoresis, perubahan
Cek riwayat alergi
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi Pilih analgesik yang diperlukan atau
pupil) kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Perubahan autonomic
dalam tonus otot Tentukan pilihan analgesik tergantung
(mungkin dalam rentang tipe dan beratnya nyeri
dari lemah ke kaku)
Tentukan analgesik pilihan, rute
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih, pemberian, dan dosis optimal
menangis, waspada,
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
iritabel, nafas
pengobatan nyeri secara teratur
panjang/berkeluh kesah)
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Perubahan dalam nafsu
pemberian analgesik pertama kali
makan dan minum
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Faktor yang
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
berhubungan :
gejala (efek samping)
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
27 Perfusi jaringan serebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d edema
Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan
Monitoring (Monitor tekanan
aliran darah Tissue Prefusion :
intrakranial)
cerebral
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
Kriteria Hasil :
 Monitor tekanan perfusi serebral
1. mendemonstrasika
n status sirkulasi  Catat respon pasien terhadap stimuli
yang ditandai
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan
dengan :
respon neurology terhadap aktivitas
 Tekanan systole
 Monitor jumlah drainage cairan
dandiastole dalam
serebrospinal
rentang yang
diharapkan
 Tidak ada  Monitor intake dan output cairan
ortostatikhipertensi
 Restrain pasien jika perlu
 Tidk ada tanda
 Monitor suhu dan angka WBC
tanda peningkatan
tekanan  Kolaborasi pemberian antibiotik
intrakranial (tidak
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
lebih dari 15
mmHg)  Minimalkan stimuli dari lingkungan
2. mendemonstrasika
n kemampuan
Peripheral Sensation Management
kognitif yang
(Manajemen sensasi perifer)
ditandai dengan:
 Monitor adanya daerah tertentu yang
 berkomunikasi
hanya peka terhadap
dengan jelas dan
panas/dingin/tajam/tumpul
sesuai dengan
kemampuan  Monitor adanya paretese
 menunjukkan  Instruksikan keluarga untuk

perhatian, mengobservasi kulit jika ada lsi atau
konsentrasi dan laserasi
orientasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 memproses
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan
informasi
punggung
 membuat
 Monitor kemampuan BAB
keputusan dengan
benar  Kolaborasi pemberian analgetik
3. menunjukkan  Monitor adanya tromboplebitis

fungsi sensori
 Diskusikan mengenai penyebab
motori cranial yang
utuh : tingkat perubahan sensasi
kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan involunter
28 Gangguan mobilitas NOC : NIC :

fisik b/d kerusakan
 Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
neuromuskuler
Active
Monitoring vital sign sebelm/sesudah
 Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat
Definisi : latihan
 Self care : ADLs
Keterbatasan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
 Transfer
dalam kebebasan rencana ambulasi sesuai dengan
performance
untuk pergerakan kebutuhan
fisik tertentu pada Kriteria Hasil :
Bantu klien untuk menggunakan tongkat
bagian tubuh atau
 Klien meningkat saat berjalan dan cegah terhadap
satu atau lebih
dalam aktivitas fisik cedera
ekstremitas
 Mengerti tujuan dari Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
peningkatan lain tentang teknik ambulasi
Postur tubuh yang tidak mobilitas
Kaji kemampuan pasien dalam
stabil selama melakukan
 Memverbalisasikan mobilisasi
kegiatan rutin harian
perasaan dalam
Latih pasien dalam pemenuhan
Keterbatasan meningkatkan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan untuk kekuatan dan
kemampuan
melakukan keterampilan kemampuan
motorik kasar berpindah Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
Keterbatasan  Memperagakan
kemampuan untuk penggunaan alat ADLs ps.
melakukan keterampilan Bantu untuk
Berikan alat Bantu jika klien
motorik halus mobilisasi (walker)
memerlukan.
Tidak ada koordinasi
Ajarkan pasien bagaimana merubah
atau pergerakan yang
posisi dan berikan bantuan jika
tersentak-sentak
diperlukan
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan

(Misal : penurunan
kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk

perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan
aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang
berhubungan :
Pengobatan
Terapi pembatasan
gerak
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
Indeks massa tubuh

diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi
sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau

cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
Keengganan untuk
memulai gerak
Gaya hidup yang

menetap, tidak digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif atau

umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Environmental Management safety

Personal Safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk
Safety Behavior : pasien
Faal Prevention
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Safety Behavior : sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
Falls occurance kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Safety Behavior :
Physical Injury Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman

dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat

yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani

pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang

dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan
 Respiratory Aspiration precaution
jalan nafas dan tidak
Status : Ventilation
adanya reflek muntah  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
 Aspiration control dan kemampuan menelan
Kriteria Hasil :  Monitor status paru

Definisi : Risiko masuknya
secret secret  Pasien  Pelihara jalan nafas
gastrointestinal, secret mampumenelan
 Lakukan suction jika diperlukan
secret oropharingeal, tanpa terjadi
benda benda padat atai aspirasi  Cek nasogastrik sebelum makan
cairan kedalam
 Jalan nafas paten  Hindari makan kalau residu masih
tracheobronkhial.
dan suara nafas banyak
bersih
Faktor factor resiko :  Potong makanan kecil kecil
 Peningkatan  Haluskan obat sebelumpemberian

tekanan dalam lambung
 Selang makanan  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
 Situasi yang makan
menghambat
 Elevasi bagian
tubuh atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya
tracheostomy atau selang
endotrakheal
 Keperluan
pengobatan
 Adanya kawat
rahang
 Peningkatan
residu lambung
 Menurunnya
fungsi spingter esophagus
 Gangguan
menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan
motilitas gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung
31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
immobilisasi, (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :
penekanan
Sediakan lingkungan yang aman untuk
sensorik patologi  Klien terbebas dari
pasien
intrakranial dan cedera
ketidaksadaran Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
 Klien mampu
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
menjelaskan
kognitif pasien dan riwayat penyakit
cara/metode
Definsi : terdahulu pasien
untukmencegah
Dalam risiko cedera injury/cedera Menghindarkan lingkungan yang
sebagai hasil dari berbahaya (misalnya memindahkan
 Klien mampu
interaksi kondisi perabotan)
menjelaskan factor
lingkungan dengan
resiko dari Memasang side rail tempat tidur
respon adaptif
lingkungan/perilaku
indifidu dan sumber Menyediakan tempat tidur yang nyaman
personal
pertahanan. dan bersih
 Mampumemodifika
Menempatkan saklar lampu ditempat
si gaya hidup
yang mudah dijangkau pasien.
Faktor resiko : untukmencegah
injury Membatasi pengunjung
Eksternal
 Menggunakan Memberikan penerangan yang cukup
Mode transpor atau cara
fasilitas kesehatan
perpindahan Menganjurkan keluarga untuk menemani
yang ada
pasien.
Manusia atau penyedia
 Mampu mengenali
pelayanan kesehatan Mengontrol lingkungan dari kebisingan
perubahan status
(contoh : agen
kesehatan Memindahkan barang-barang yang
nosokomial)
dapat membahayakan
Pola kepegawaian : Berikan penjelasan pada pasien dan
kognitif, afektif, dan faktor keluarga atau pengunjung adanya
psikomotor perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin

dan tipe makanan)
Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun,

obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal
Psikolgik (orientasi
afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal,

contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak
berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi

(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan

kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d
Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas
Estabilshment :
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
infant
mungkin (maksimal 2 jam setelah
Knowledge : lahir )
breastfeeding
 Monitor kemampuan bayi untuk
Breastfeeding menghisap
Maintenance
 Dorong orang tua untuk meminta
perawat untuk menemani saat
Kriteria Hasil : menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Klien dapat  Sediakan kenyamanan dan privasi

menyusui dengan selama menyusui
efektif
 Monitor kemampuan bayi
 Memverbalisasikan untukmenggapai putting
tehnik untk
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
mengatasi masalah
menyusu
menyusui
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Bayi menandakan
 Instruksikan perawatan putting
kepuasan menyusu
untukmencegah lecet
 Ibu menunjukkan
harga diri yang  Diskusikan penggunaan pompa ASI
positif dengan kalau bayi tidakmampu menyusu
menyusui
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula

hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan

bergizi selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah

merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari

penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang

nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah
33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan

terhadap gastrointestinal
 Hydration
 Ajarkan pasien untuk menggunakan
 Electrolyte and
obat antidiare
Acid base
Balance  Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
Kriteria Hasil :
frekuenai dan konsistensi dari feses
 Feses berbentuk,
 Evaluasi intake makanan yang masuk
BAB sehari
sekali- tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare
 Menjaga daerah
 Monitor tanda dan gejala diare
sekitar rectal dari
 Observasi turgor kulit secara rutin
iritasi
 Ukur diare/keluaran BAB
 Tidak mengalami
diare  Hubungi dokter jika ada kenanikan
bising usus
 Menjelaskan
penyebab  Instruksikan pasien untukmakan rendah
diare
dan rasional serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
tendakan memungkinkan
 Mempertahankan  Instruksikan untuk menghindari laksative

turgor kulit
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
34 Kelelahan b/d status NOC : NIC :
penyakit, anemia,
 Endurance Energy Management
malnutrisi
 Concentration  Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
 Energy
conservation  Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
 Nutritional status :
energy  Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
Kriteria Hasil :
 Monitor nutrisi dan sumber energi
 Memverbalisasikan
tangadekuat
peningkatan
energi dan  Monitor pasien akan adanya kelelahan
merasa lebih baik fisik dan emosi secara berlebihan
 Menjelaskan  Monitor respon kardivaskuler terhadap

penggunaan aktivitas
energi untuk
 Monitor pola tidur dan lamanya
mengatasi
tidur/istirahat pasien
kelelahan
35 Gangguan pola NOC: NIC :

defeksi : diare b/d
 Bowel elimination Diarhea Management
proses peradangan
pada dinding usus  Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan
halus
 Hydration terhadap gastrointestinal
 Electrolyte and
 Ajarkan pasien untuk menggunakan
Acid base obat antidiare
Balance
 Instruksikan pasien/keluarga
Kriteria Hasil : untukmencatat warna, jumlah,
frekuenai dan konsistensi dari feses
 Feses berbentuk,
BAB sehari
 Evaluasi intake makanan yang masuk
sekali- tiga hari
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Menjaga daerah
 Monitor tanda dan gejala diare
sekitar rectal dari
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin
 Tidak  Ukur diare/keluaran BAB

mengalami
diare
 Hubungi dokter jika ada kenanikan
 Menjelaskan bising usus
penyebab diare
 Instruksikan pasien untukmakan rendah
dan rasional
serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
tendakan
memungkinkan
 Mempertahankan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
turgor kulit
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
36 Perubahan pola NOC: NIC: Constipation/ Impaction

defeksi : konstipasi Management
 Bowel elimination
b/d proses
Monitor tanda dan gejala konstipasi
peradangan pada  Hydration
dinding usus halus,
Kriteria Hasil : Monior bising usus
 Mempertahankan Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan

bentuk feses volume
lunak setiap 1-3
Konsultasi dengan dokter tentang
hari
penurunan dan peningkatan bising
 Bebas dari usus
ketidaknyamanan
Mitor tanda dan gejala ruptur
dan konstipasi
usus/peritonitis
 Mengidentifikasi
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
indicator untuk
tindakan terhadap pasien
mencegah
konstipasi Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :

struktur anus yang tidak
 Bowel Continence Bowel Inkontinence care
komplit
 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi
dari inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil :
 Jelaskan penyebab masalah dan
 BAB teratur, mulai
rasional dari tindakan
dari setiap hari
sampai 3-5 hari  Jelaskan tujuan dari managemen bowel
pada pasien/keluarga
 Defekasi lunak,
feses berbentuk  Diskusikan prosedur dan criteria hasil
yang diharapkan bersama pasien
 Penurunan insiden
inkontinensia  Instruksikan pasien/keluarga untuk
usus mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal dengansabun dan

air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan

pasien dan pasien yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien

memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang

prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika

memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan
38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala syok
dilakukan tindakan septic
keperawatan
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
diharapkan dapat
suplemen intravena, pemeriksaan
meminimalkan
laboratorium kultur/sputum/pewarnaan
terjadinya syok
gram, hitung darah lengkap, tes
septik
serologis, laju sedimentasi, elektrolit
39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat Pantau kadar gula darah sebelum

dapat menangani pemberian obat hipoglikemik dan atau
dan sebelum makan dan satu jam sebelum
meminimalkan tidur
episode
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
hipoglikemi
(kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl,
kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans

etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan,

berikanglukagon hidroklorida subkutan
50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai
protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis
metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan

pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku,

mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis

metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai program
tergantung dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM,

rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala

hipokalsemia, hipokalemia, dan
alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada

setiap gangguan ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah

arteri dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis

respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha
nafas
h. penurunan frekuensi
pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium
serum
k. penurunan natrium
klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis

respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui
pengubahan posisi pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah

klien dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian
hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala anemia

melakukan
Adanya letargi
pencegahan
untuk Adanya kelemahan
meminimalkan
Keletihan
terjadinya anemia
berkelanjutan Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian

transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan Suhu > 38 C atau < 36 C

menangani dan
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
memantau
komplikasi yaitu Frekuensi pernapasan lebih dari 20
septikemi x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000

sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan

dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan
anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan
dokter berikan obat anti infeksi, pantau
dan tangani pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi dan
dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok

Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan CHF (Gagal

Jantung)
A. Pengertian
Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga jantung
tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal
(Mansjoer, 2001 : hal 434).
Gagal jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik
(Doengoes, 2001 : hal 52).

Gagal jantung mengacu pada kumpulan tanda dan geajala yang diakibatkan oleh
ketidakmampuan jantung untuk memompakan cukup darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh (Tambayong, 2001 : hal 86).
Gagal jantung sering juga disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen
dan nutrisi (Smeltzer, 2002 : hal 805).
Dari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan gagal jantung merupakan suatu keadaan
jantung yang mengalami kelainan yang dapat menyebakan jantung tidak mampu memompakan
darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan
nutrisi.
B. Etiologi
1. Kelainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot
degeneratif atau inflamasi.

2. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap
sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
4. Faktor sistemik terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal
jantung. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

C. Patofisiologi
1. Proses Perjalanan Penyakit
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung,
yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Secara konsep curah
jantung adalah perkalian dari fungsi frekuensi jantung dan volume sekuncup. Frekuensi jantung
adalah fungsi sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan
mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme
kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Tetapi
pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung, volume
sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan.
Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor
yaitu : preload, kontraktilitas dan afterload. Preload adalah jumlah darah yang mengisi jantung
berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut otot
jantung. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel
dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium. Afterload
mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah
melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole.
Pada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut terganggu, hasilnya curah
jantung berkurang, menyebabkan volume sekuncup tidak dapat melakukan kompensasi yang
mengakibatkan gagal jantung (Smeltzer, 2002 : hal 805).

Grade Gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA), terbagi dalam empat kelas
fungsional yaitu :
I. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat.
II. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang.
III. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik ringan.
IV. Timbul gejala sesak pada aktifitas saat istirahat.
2. Manifestasi klinik
a. Gagal jantung kiri : kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak
mampu memompa darah yang datang dari paru.Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru
menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru. Manifestasi klinis yang dapat terjadi meliputi :
dispnea, ortopnea, batuk, mudah lelah, takikardia, insomnia.
1) Dispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
Dispnea bahkan dapat terjadi pada saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan minimal atau
sedang.
2) Ortopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa pasien hanya mengalami ortopnea pada
malam hari, hal ini terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan
tangan di bawah, pergi berbaring ke tempat tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun
diekstremitas yang sebelumnya berada di bawah mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah
terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan volume dengan adekuat. Akibatnya tekanan
dalam sirkulasi paru meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke alveoli.

3) Batuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang
tersering adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah yang
banyak, yang kadang disertai bercak darah.
4) Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan dari sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi akibat
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas.
5) Insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
b. Gagal jantung kanan : bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan
jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume
darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasikan semua darah yang secara normal
kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak dapat meliputi edema ekstremitas
bawah, peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia, mual dan
nokturia.
1.) Edema dimulai pada kaki dan tumit juga secara bertahap bertambah ke tungkai, paha dan
akhirnya ke genetalia eksterna serta tubuh bagian bawah.
2.) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena
di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh darah portal meningkat
sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites.
Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan
distress pernafasan.
3.) Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen.
4.) Nokturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring.
Diuresis terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung membaik saat istirahat.
5.) Kelemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah
jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat
dari jaringan (Smeltzer, 2002 : hal 805).
3. Komplikasi
a. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
b. Syok Kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung
kongestif, terjadi bila vetrikel kiri mengalami kerusakan yang sangat luas. Tanda syok
kardiogenik adalah tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang
termanifestasi dengan adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang
dingin dan lembab.
D. Penatalaksanaan medis
1. Non Farmakologi
a. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema seperti pada
hipertensi atau gagal jantung.
b. Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema.
c. Manajemen stress ditujukan untuk mengurangi stress karena stress emosi dapat menghasilkan
vasokontriksi yang meningkatkan tekanan darah dan meningkatkian kerja jantung.
d. Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung.

2. Farmakologi
a. Diuretik : diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal, penggunaan harus
hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.
b. Digoxin : meningkatkan kontraktilitas dan memperlambat frekuensi jantung. Obat ini tidak
digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk
relaksasi,
c. Isobarbide dinitrat : mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik, hindari
vasodilator pada disfungsi sistolik.
d. Terapi vasodilator : digunakan untuk mengurangi tekanan terhadap penyemburan darah oleh
ventrikel.
E. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana pengkajian
mencakup data-data pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa masalah kebutuhan
kesehatan dan keperawatan fisik, mental, sosial dan lingkungan (Doenges, 2000).
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea
pada saat istirahat atau aktifitas.
Tanda : Gelisah, perubahan status mental misalnya letargi, tanda-tanda vital berubah pada aktivitas.
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung,
endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
Tanda : TD : mungkin rendah (gagal pemompaan), tekanan nadi : mungkin sempit, menunjukan
penurunan volume sekuncup, irama jantung : disritmia, misal fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel
prematur/takikardia, blok jantung, frekuensi jantung : takikardia, nadi apikal : PMI mungkin
menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri, bunyi jantung : S3 (gallop) adalah
diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, murmur sistolik dan diastolik dapat
menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi, nadi : nadi perifer berkurang, perubahan
dalam kekuatan denyutan dapat terjadi nadi sentral mungkin kuat, misal nadi jugularis, karotis,
abdominal terlihat, warna : kebiruan, pucat, atau sianotik, punggung kuku pucat atau sianotik
dengan pengisian kapiler lambat, hepar : pembesaran/dapat teraba, refleks
hepatojugularis, bunyi napas : krekels, ronkhi, edema mungkin dependen, umum atau pitting
khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas Ego
Gejala : Ansietas, khawatir dan takut, stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial
(pekerjaan/biaya perawatan medis).
Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
Tanda : Abdomen keras, asites.
5. Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakan
pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah
diproses, lemak, gula dan kafein, penggunaan diuretik.
Tanda : Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen,
tekanan dan pitting).
6. Hygiene
Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda : Letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot.
Tanda : Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri.
9. Pernapasan
Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen.
Tanda: Pernapasan : takipnea, napas dangkal, penggunaan otot aksesori pernapasan, batuk :
kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan
sputum, sputum : mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal), bunyi
napas : mungkin tidak terdengar, fungsi mental : mungkin menurun, kegelisahan, letargi, warna
kulit : pucat atau sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit lecet.
Tanda : Kehilangan keseimbangan.
11. Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
Tanda : Tidak mau bergaul, mengurung diri di rumah.
12. Pembelajaran/pengajaran
Gejala : Menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya: penyekat saluran kalsium.
Tanda: Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.
Pemeriksaan Diagnostik
1. EKG : hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, dan kerusakan pola
mungkin terlihat. Disritmia, misalnya takikardia, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten
6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukan adanya aneurisma ventrikuler (dapat
menyebabkan gagal atau disfungsi jantung).
2. Sonogram : dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup
atau area penurunan kontraktilitas ventrikuler.
3. Scan Jantung : tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.

4. Rontgen dada : dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan
dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan
tekanan pulmonal abnormal, misalnya : pulgus pada pembesaran jantung kiri dapat menunjukkan
aneurisma ventrikel.
5. Elektrolit : mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik.
6. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika gagal jantung kiri akut
memperburuk PPOM atau GJK kronis.
7. AGD : gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini) atau hipoksemia
dengan peningkatan PCO2 akhir
8. BUN, kreatinin : peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal, kenaikan baik BUN
maupun kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
A. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan tahap kedua dari proses keperawatan yang mana didukung
oleh penyebab serta tanda-tanda dan gejalanya. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien
dengan CHF menurut Doenges (2001) yaitu :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan
inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan
umum, tirah baring lama/immobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya
curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema
dan penurunan perfusi jaringan.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan
dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal
jantung.
B. Intervensi Keperawatan
Merupakan tahap ketiga proses keperawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien
berdasarkan diagnosa keperawatan yaitu prioritas masalah, menetapkan tujuan, menetapkan
kriteria hasil, mengidentifikasi tindakan keperawatan yang tetap untuk mencapai tujuan.
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan
inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.
ujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung.
teria hasil : Tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala
gagal jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang
mengurangi beban kerja jantung.
ervensi :
a. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung.
Rasional : biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi
penurunan kontraktilitas ventrikel.

b. Catat bunyi jantung.
Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3
dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan
inkompetensi/ stenosis katup.
c. Palpasi nadi perifer.
Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal,
dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan
pulsus alternan.
d. Pantau TD.
Rasional : pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut
tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.
e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
Rasional : pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya
curah jantung, vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area
yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.
f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi).
Rasional : meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek
hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup,
memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
g. Berikan obat sesuai indikasi : diuretik, vasodilator, antikoagulan.

Rasional : tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal.
Penurunan preload paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung
relative normal ditambah dengan gejala kongesti. Diuretik mempengaruhi reabsorpsi natrium dan
air. Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan
tahanan vaskuler sistemik, juga kerja ventrikel. Antikoagulan digunakan untuk mencegah
pembentukan thrombus/emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring,
disritmia jantung.
h. Pemberian cairan IV.
Rasional : karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentoleransi
peningkatan volume cairan (preload). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikit natrium yang
menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.
i. Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.
Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan
kebutuhan oksigen miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung.
j. Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, kreatinin.
Rasional : peningkatan BUN/Kreatinin menunjukan hipoperfusi/gagal ginjal.

2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan
umum, tirah baring lama/immobilisasi.
Tujuan : Klien dapat melakukan aktifitas yang di inginkan
ria hasil : Berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, mencapai
peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan
kelelahan.
Intervensi :
a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan
vasodilator, diuretik dan penyekat beta.
Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi),
perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung.
b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea berkeringat
dan pucat.
Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup
selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan
oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
Rasional : dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.
d. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi) Rasional : peningkatan bertahap
pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan
fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya
curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
uan : Tidak terjadi kelebihan volume cairan
ria hasil : Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan
pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan
stabil dan tidak ada edema, menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.
Intervensi :
a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.
Rasional : pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi
terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
Rasional: terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.
Rasional : posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada).
Rasional : hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.
e. Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.
Rasional : kongesti viseral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.
f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) : diuretik, tiazid.
Rasional : diuretik meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi
natrium/klorida pada tubulus ginjal. Tiazid meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium
berlebihan.
g. Konsultasi dengan ahli diet.
Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori
dalam pembatasan natrium.
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolus.
uan : Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
teria hasil : Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan
oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan, berpartisipasi dalam
program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.
Intervensi :
a. Pantau bunyi nafas, catat krekles.
Rasional: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk
intervensi lanjut.
b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.
Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.

c. Dorong perubahan posisi.
Rasional: membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.
d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.
Rasional: hipoksemia dapat terjadi berat selama oedem paru.
e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/ menurunkan
hipoksemia jaringan.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema
dan penurunan perfusi jaringan.
uan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
ria hasil : Klien akan mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah
kerusakan kulit.
Intervensi :
a. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau
kegemukan/kurus.
Rasional : kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status
nutrisi.
b. Pijat area kemerahan atau yang memutih.
Rasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan.
c. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.
Rasional: memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah.
d. Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi. Rasional: terlalu kering atau
lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan.
e. Hindari obat intramuskuler.
Rasional : edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan
predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan
berhubungan dengan kurang pemahaman tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal
jantung.
uan : Pengetahuan klien bertambah
teria hasil : Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah
komplikasi, mengidentifikasi faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani, melakukan
perubahan pola hidup/perilaku.
ntervensi :
a. Diskusikan fungsi jantung normal.
Rasional: pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program
pengobatan.
b. Kuatkan rasional pengobatan.
Rasional : klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik
dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala.
c. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi.
Rasional : dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah.
H. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan

dengan rencana tindakan keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan
dengan kondisi klien
Pelaksanaan pada klien dengan CHF antara lain meningkatkan cardiac
output, memandirikan klien untuk melakukan aktifitas, mengotrol
keseimbangan cairan, mencegah terjadinya gangguan pertukaran gas,
mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit, memberikan informasi
tentang kondisi dan program pengobatan.
I. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan
dengan normal atau kriteria tujuan yang sudah dibuat merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan evaluasi terdiri dari :
Formatif : Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera pada saat dan setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada
tujuan ditulis pada catatan perkembangan.
Sedangkan evaluasi keperawatan yang diharapkan pada klien dengan

CHF yaitu :
1) Tidak terjadi penurunan cardiac output,
2) Mampu melakukan aktifitas secara mandiri,
3) Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan,
4) Tidak terjadi gangguan pertukaran gas,
5) Tidak terjadi kerusakan integritas kulit,
6) Memahami tentang kondisi dan program pengobatan.
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Lengkap dengan NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:

efektifberhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,  Respiratory status : Airway patency  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan keperawatan selama  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, sekresi tertahan, banyaknya …………..pasien menunjukkan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mukus, adanya jalan nafas buatan, keefektifan jalan nafas dibuktikan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
sekresi bronkus, adanya eksudat di dengan kriteria hasil :  Berikan bronkodilator :
alveolus, adanya benda asing di jalan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan - ………………………
nafas. suara nafas yang bersih, tidak ada - ……………………….
DS: sianosis dan dyspneu (mampu - ………………………
- Dispneu mengeluarkan sputum, bernafas  Monitor status hemodinamik
DO: dengan mudah, tidak ada pursed  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Penurunan suara nafas lips)  Berikan antibiotik :
- Orthopneu  Menunjukkan jalan nafas yang …………………….
- Cyanosis paten (klien tidak merasa tercekik, …………………….
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) irama nafas, frekuensi pernafasan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Kesulitan berbicara dalam rentang normal, tidak ada  Monitor respirasi dan status O2
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada suara nafas abnormal)  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
- Produksi sputum  Mampu mengidentifikasikan dan sekret
- Gelisah mencegah faktor yang penyebab.  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Saturasi O2 dalam batas normal peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
 Foto thorak dalam batas normal

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:
dengan :  Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi  Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan energi/kelelahan  Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Hipoventilasi sindrom keperawatan selama ………..pasien  Berikan bronkodilator :
- Nyeri menunjukkan keefektifan pola nafas, -…………………..
- Kecemasan dibuktikan dengan kriteria hasil: …………………….
- Disfungsi Neuromuskuler  Mendemonstrasikan batuk efektif dan Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Obesitas suara nafas yang bersih, tidak ada Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Injuri tulang belakang sianosis dan dyspneu (mampu Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan sputum, mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
DS: bernafas dg mudah, tidakada pursed Pertahankan jalan nafas yang paten
- Dyspnea lips)  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Nafas pendek  Menunjukkan jalan nafas yang Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
DO: paten (klien tidak merasa tercekik, Monitor vital sign
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi irama nafas, frekuensi pernafasan Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
- Penurunan pertukaran udara per menit dalam rentang normal, tidak ada relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Menggunakan otot pernafasan suara nafas abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif
tambahan  Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas
- Orthopnea normal (tekanan darah, nadi,
- Pernafasan pursed-lip pernafasan)
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran kapiler-alveolar Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS:  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Dyspnoe keperawatan selama …. Gangguan  Berikan bronkodilator ;
 Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan -………………….
DO: kriteria hasi: -………………….
 Penurunan CO2  Mendemonstrasikan peningkatan  Barikan pelembab udara
 Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Hiperkapnia adekuat  Monitor respirasi dan status O2
 Keletihan  Memelihara kebersihan paru paru dan  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
 Iritabilitas bebas dari tanda tanda distress otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
 Hypoxia pernafasan intercostal
 kebingungan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 sianosis suara nafas yang bersih, tidak ada  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) sianosis dan dyspneu (mampu hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
 hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak ada adanya ventilasi dan suara tambahan
 AGD abnormal pursed lips)  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 pH arteri abnormal  Tanda tanda vital dalam rentang  Observasi sianosis khususnya membran mukosa
frekuensi dan kedalaman nafas normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
abnormal  AGD dalam batas normal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
 Status neurologis dalam batas normal Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan  Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
kognitif, interpretasi terhadap informasi  Kowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien yang tepat.
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
proses penyakit dengan kriteria penyakit, dengan cara yang tepat
hasil: Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
DS: Menyatakan secara verbal adanya  Pasien dan keluarga menyatakan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
masalah pemahaman tentang penyakit, tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, kondisi, prognosis dan program Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
perilaku tidak sesuai pengobatan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
melaksanakan prosedur yang pasien dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Pasien dan keluarga mampu Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
menjelaskan kembali apa yang second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
dijelaskan perawat/tim kesehatan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
lainnya cara yang tepat
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO:  Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
Peningkatan tekanan dalam lambung  Aspiration control menelan
elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Monitor status paru
penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
peningkatan residu lambung keperawatan selama…. pasien tidak Lakukan suction jika diperlukan
menurunnya fungsi sfingter esofagus mengalami aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum makan
gangguan menelan  Klien dapat bernafas dengan mudah, Hindari makan kalau residu masih banyak
NGT tidak irama, frekuensi pernafasan  Potong makanan kecil kecil
Penekanan reflek batuk dan gangguan normal  Haluskan obat sebelumpemberian
reflek  Pasien mampu menelan, mengunyah Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Penurunan motilitas gastrointestinal tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah bernafas,

tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit
peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
aktivitas yang berlebih keperawatan selama………..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran
dehidrasi menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas Monitor intake dan output
DO/DS: normal dengan kreiteria hasil: Berikan anti piretik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang  Suhu 36 – 37C Kelola Antibiotik:………………………..
normal  Nadi dan RR dalam rentang Selimuti pasien
serangan atau konvulsi (kejang) normal Berikan cairan intravena
kulit kemerahan  Tidak ada perubahan warna Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing, Tingkatkan sirkulasi udara
takikardi merasa nyaman Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Kulit teraba panas/ hangat Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Berhubungan dengan : nutrient kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake untuk mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: Setelah dilakukan tindakan harian.
- Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah kurang teratasi dengan indikator:  Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut  Albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Pre albumin serum makan
DO:  Hematokrit  Monitor turgor kulit
- Diare  Hemoglobin  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih  Total iron binding capacity kadar Ht
- Kurang nafsu makan  Jumlah limfosit  Monitor mual dan muntah

- Bising usus berlebih  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat konjungtiva
- Denyut nadi lemah  Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Hydration  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Nutritional Status : Food and Fluid nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
DS : Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
- Haus keperawatan 
selama….. defisit Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
DO: volume cairan teratasi dengan  Kolaborasi pemberian cairan IV

- Penurunan turgor kulit/lidah kriteria hasil:  Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering  Berikan cairan oral
 Mempertahankan urine output sesuai
- Peningkatan denyut nadi, penurunan dengan usia dan BB, BJ urine  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
tekanan darah, penurunan normal, 100cc/jam)
volume/tekanan nadi 
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun dalam batas normal  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Perubahan status mental  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, meburuk
- Konsentrasi urine meningkat 

Elastisitas turgor kulit baik, membran Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh meningkat  Persiapan untuk tranfusi

mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba yang berlebihan  Pasang kateter jika perlu
- Penurunan urine output  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 Orientasi terhadap waktu dan tempat
- HMT meningkat baik
- Kelemahan  Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Electrolit and acid base balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Mekanisme pengaturan melemah  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
Asupan cairan berlebihan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Berat badan meningkat pada waktu keperawatan selama …. Kelebihan  Monitor vital sign
yang singkat volume cairan teratasi dengan  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
Asupan berlebihan dibanding output kriteria: edema, distensi vena leher, asites)
Distensi vena jugularis 

 Terbebas dari edema, efusi, anaskara Kaji lokasi dan luas edema
Perubahan pada pola nafas,  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor masukan makanan / cairan
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara dyspneu/ortopneu  Monitor status nutrisi
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,  Terbebas dari distensi vena jugularis, Berikan diuretik sesuai interuksi
pleural effusion  Memelihara tekanan vena sentral,  Kolaborasi pemberian obat:

Oliguria, azotemia tekanan kapiler paru, output jantung ....................................
Perubahan status mental, kegelisahan, dan vital sign DBN Monitor berat badan
kecemasan  Terbebas dari kelelahan, kecemasan Monitor elektrolit

atau bingung Monitor tanda dan gejala dari odema
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif

Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi tidak mengalami infeksi dengan  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Peningkatan paparan lingkungan kriteria hasil: petunjuk umum
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Imonusupresi infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Menunjukkan kemampuan untuk  Tingkatkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan mencegah timbulnya infeksi  Berikan terapi antibiotik:.................................
respon inflamasi)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Imunosupresi  Status imun, gastrointestinal,  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
- Malnutrisi genitourinaria dalam batas normal panas, drainase
- Pertahan primer tidak adekuat  Monitor adanya luka
(kerusakan kulit, trauma jaringan,  Dorong masukan cairan
gangguan peristaltik)  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakuk
Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Kelemahan menyeluruh  Konservasi eneergi  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emo
kebutuhan …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (tak
Gaya hidup yang dipertahankan. dengan Kriteria Hasil : nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik
DS:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
kelemahan.  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara merencanakan progran terapi yang tepat
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat mandiri  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivita
beraktivitas.  Keseimbangan aktivitas dan istirahat dilakukan
DO :  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten ya
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendap
terhadap aktifitas diperlukan untuk aktivitas yang diinginka
Perubahan ECG : aritmia, iskemia  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan akt
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yan
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifi
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
 Bantu pasien untuk mengembangkan moti
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spir

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana
keperawatan
Tujuan Intervensi
dan
Kriteri
a Hasil
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : NOC : NIC : Pressur
Eksternal Tissue e
: Integrity : Management
Skin and  Anjurkan
Hipertermia atau hipotermia Mucous pasien untuk
Substansi kimia Membrane menggunakan
Kelembaban s pakaian yang
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Wound longgar
Immobilitas fisik Healing :  Hindari
Radiasi primer dan kerutan pada
Usia yang ekstrim sekunder tempat tidur
Kelembaban kulit Setelah  Jaga
Obat-obatan dilakukan kebersihan
Internal : tindakan kulit agar tetap
- Perubahan status metabolik keperawat bersih dan
- Tonjolan tulang an kering
- Defisit imunologi selama…..  Mobilisasi
- Berhubungan dengan dengan perkembangan kerusakan pasien (ubah
- Perubahan sensasi integritas posisi pasien)
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) kulit setiap dua jam
- Perubahan status cairan pasien sekali
- Perubahan pigmentasi teratasi  Monitor kulit
- Perubahan sirkulasi dengan akan adanya
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) kriteria kemerahan

hasil:  Oleskan lotion
DO:  Integritas atau
Gangguan pada bagian tubuh kulit yang minyak/baby
Kerusakan lapisa kulit (dermis) baik bisa oil pada derah
Gangguan permukaan kulit (epidermis) dipertahan yang tertekan
kan  Monitor
(sensasi, aktivitas dan
elastisitas, mobilisasi
temperatur pasien
, hidrasi,  Monitor status
pigmentasi nutrisi pasien
)  Memandikan
 Tidak ada pasien dengan
luka/lesi sabun dan air
pada kulit hangat
 Perfusi  Kaji
jaringan lingkungan
baik dan peralatan
 Menunjukka yang
n menyebabkan
pemaham tekanan
an dalam  Observasi
proses luka : lokasi,
perbaikan dimensi,
kulit dan kedalaman
mencegah luka,
terjadinya karakteristik,w
sedera arna cairan,
berulang granulasi,
 Mampu jaringan
melindungi nekrotik,
kulit dan tanda-tanda

memperta infeksi lokal,
hankan formasi traktus
kelembaba  Ajarkan pada
n kulit dan keluarga
perawatan tentang luka
alami dan
 Menunjukka perawatan
n luka
terjadinya  Kolaburasi ahli
proses gizi pemberian
penyembu diae TKTP,
han luka vitamin
 Cegah
kontaminasi
feses dan urin
 Lakukan
tehnik
perawatan
luka dengan
steril
 Berikan posisi
yang
mengurangi
tekanan pada
luka
Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Stress, perubahan status kesehatan, Koping kecemasan)
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama Gunakan pendekatan yang menenangkan
diri, kurang pengetahuan dan ……………klien kecemasan teratasi Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
hospitalisasi dgn kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
DO/DS: mengungkapkan gejala cemas Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
- Insomnia  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan mengurangi takut
- Kontak mata kurang menunjukkan tehnik untuk Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
- Kurang istirahat mengontol cemas prognosis
- Berfokus pada diri sendiri  Vital sign dalam batas normal Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Iritabilitas  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Takut tubuh dan tingkat aktivitas relaksasi
- Nyeri perut menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh perhatian
- Penurunan TD dan denyut nadi kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Gangguan tidur kecemasan
- Gemetar Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara Fear control Coping Enhancement

mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
penurunan kepercayaan diri, cemas klien teratasi dengan kriteria hasil keluarga
DO : : Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
Penurunan produktivitas, kemampuan Memiliki informasi untuk perilaku untuk mengurangi takut
belajar, kemampuan menyelesaikan mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan
masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, Menggunakan tehnik relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, Mempertahankan hubungan misinterprestasi
mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, sosial dan fungsi peran Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
perubahan tanda-tanda vital Mengontrol respon takut persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan NOC : NIC :
irama jantung, stroke volume, pre load Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
dan afterload, kontraktilitas jantung. Circulation Status  Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
DO/DS: Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
- Aritmia, takikardia, bradikardia Setelah dilakukan asuhan jantung
- Palpitasi, oedem selama………penurunan kardiak Monitor balance cairan
- Kelelahan output klien teratasi dengan kriteria Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
- Peningkatan/penurunan JVP hasil: antiaritmia
- Distensi vena jugularis  Tanda Vital dalam rentang normal  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
- Kulit dingin dan lembab (Tekanan darah, Nadi, respirasi) kelelahan
- Penurunan denyut nadi perifer  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada  Monitor toleransi aktivitas pasien
- Oliguria, kaplari refill lambat kelelahan  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Nafas pendek/ sesak nafas  Tidak ada edema paru, perifer, dan  Anjurkan untuk menurunkan stress
- Perubahan warna kulit tidak ada asites  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Batuk, bunyi jantung S3/S4  Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Kecemasan  AGD dalam batas normal  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Tidak ada distensi vena leher  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
 Warna kulit normal aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb  Cardiac pump Effectiveness  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,  Circulation status presipitasi)
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan Tissue Prefusion : cardiac, periferal  Observasi perubahan ECG
transport O2, gangguan aliran arteri dan

 Vital Sign Statusl  Auskultasi suara jantung dan paru
vena Setelah dilakukan asuhan  Monitor irama dan jumlah denyut jantung
selama………ketidakefektifan perfusi Monitor angka PT, PTT dan AT
DS: jaringan kardiopulmonal teratasi  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
- Nyeri dada dengan kriteria hasil:  Monitor status cairan
- Sesak nafas  Tekanan systole dan diastole dalam  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
DO rentang yang diharapkan  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
- AGD abnormal  CVP dalam batas normal  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
- Aritmia  Nadi perifer kuat dan simetris BAB
- Bronko spasme  Tidak ada oedem perifer dan asites  Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan
- Kapilare refill > 3 dtk  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi lemak
- Retraksi dada dalam batas normal  Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
- Penggunaan otot-otot tambahan  Bunyi jantung abnormal tidak ada nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
 Nyeri dada tidak ada  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
 Kelelahan yang ekstrim tidak ada lingkungan)
 Tidak ada ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen,  Circulation status  Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb,  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan Tissue Prefusion : cerebral reaksi
transport O2, gangguan aliran arteri dan Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
vena selama………ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan orientasi
jaringan cerebral teratasi dengan  Monitor tonus otot pergerakan
DO kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
- Gangguan status mental  Tekanan systole dan diastole dalam  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
- Perubahan perilaku rentang yang diharapkan  Monitor status cairan
- Perubahan respon motorik  Tidak ada ortostatikhipertensi  Pertahankan parameter hemodinamik
- Perubahan reaksi pupil  Komunikasi jelas  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
- Kesulitan menelan  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi order medis
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Pupil seimbang dan reaktif
- Abnormalitas bicara  Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri kepala
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb  Bowl Elimination  Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,  Circulation status  Monitor elektrolit
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan Electrolite and Acid Base Balance  Monitor irama jantung

 Fluid Balance  Catat intake dan output secara akurat
vena  Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
 Tissue perfusion :abdominal organs elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
DS: Setelah dilakukan asuhan  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
- Nyeri selama………ketidakefektifan perfusi Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
- perut jaringan gastrointestinal teratasi yang dibutuhkan
- Mual dengan kriteria hasil:  Pasang NGT jika perlu
DO  Jumlah, warna, konsistensi dan bau  Monitor output gaster
- Distensi abdominal feses dalam batas normal
- Bising usus turun/ tidak ada  Tidak ada nyeri perut
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
 Distensi vena leher tidak ada
 Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus yang abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal
Perfusi jaringan renal tidak efektifb/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen,  Circulation status  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
penurunan konsentrasi Hb,  Electrolite and Acid Base Balance TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan Fluid Balance  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum

 Hidration osmolalitas dan urin
vena  Tissue Prefusion : renal  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
 Urinari elimination menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
DO Setelah dilakukan asuhan  Pertahankan intake dan output secara akurat
- Penigkatan rasio ureum kreatinin selama………ketidakefektifan perfusi Monitor TTV
- Hematuria jaringan renal teratasi dengan kriteria Pasien Hemodialisis:
- Oliguria/ anuria hasil:  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
- Warna kulit pucat  Tekanan systole dan diastole dalam kejang
- Pulsasi arterial tidak teraba batas normal  Observasi reaksi tranfusi
 Tidak ada gangguan mental, orientasi  Monitor TD
kognitif dan kekuatan otot  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Biknat dalam batas normal  Kaji status mental
 Tidak ada distensi vena leher  Monitor CT
 Tidak ada bunyi paru tambahan Pasien Peritoneal Dialisis:
 Intake output seimbang  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB

 Tidak ada oedem perifer dan asites  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
 Tdak ada rasa haus yang abnormal  Monitor adanya respiratory distress
 Membran mukosa lembab  Monitor banyaknya dan penampakan cairan
 Hematokrit dbn  Monitor tanda-tanda infeksi
 Warna dan bau urin dalam batas
normal
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kerusakan neuromuskular, nyeri, keperawatan selama …. Defisit kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
kerusakan persepsi/ kognitif, perawatan diri teratas dengan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
kecemasan, kelemahan dan kelelahan. kriteria hasil: melakukan self-care.
 Klien terbebas dari bau badan Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
DO :  Menyatakan kenyamanan terhadap normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk mandi, kemampuan untuk melakukan ADLs Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketidakmampuan untuk berpakaian,  Dapat melakukan ADLS dengan ketika klien tidak mampu melakukannya.
ketidakmampuan untuk makan, bantuan Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
ketidakmampuan untuk toileting memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Faktor-faktor risiko: Membranes longgar
Eksternal : - Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Hipertermia atau hipotermia - Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Substansi kimia - Dialiysis Access Integrity  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kelembaban udara sekali
Faktor mekanik (misalnya : alat yang Setelah dilakukan tindakan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
dapat menimbulkan luka, tekanan, keperawatan selama…. Gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan tertekan
Immobilitas fisik kriteria hasil:  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Radiasi  Integritas kulit yang baik bisa  Monitor status nutrisi pasien
Usia yang ekstrim dipertahankan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kelembaban kulit  Melaporkan adanya gangguan sensasi  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
Obat-obatan atau nyeri pada daerah kulit yang pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Ekskresi dan sekresi mengalami gangguan  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
Internal :  Menunjukkan pemahaman dalam dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit dan mencegah  Jaga kebersihan alat tenun
Tulang menonjol terjadinya sedera berulang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
Defisit imunologi  Mampu melindungi kulit dan mineral dan vitamin
Berhubungan dengan dengan mempertahankan kelembaban kulit  Monitor serum albumin dan transferin
perkembangan dan perawatan alami
Perubahan sensasi  Status nutrisi adekuat
Perubahan status nutrisi (obesitas,  Sensasi dan warna kulit normal
kekurusan)
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Berhubungan dengan : Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
Intake yang berlebihan terhadap  Nutritional Status : nutrient Intake antara intake makanan, latihan, peningkatan
kebutuhan metabolisme tubuh  Weight control BB dan penurunan BB
Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi
DS : keperawatan selama medis yang dapat mempengaruhi BB
Laporan adanya sedikit aktivitas atau ….Ketidak seimbangan nutrisi

 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
tidak ada aktivitas lebih teratasi dengan kriteria gaya hidup dan factor herediter yang dapat
DO: hasil: mempengaruhi BB
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk  Mengerti factor yang meningkatkan  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
wanita dan > 15 mm untuk pria berat badan berhubungan dengan BB berlebih dan
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah penurunan BB
kerangka tubuh ideal kontrol klien  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Makan dengan respon eksternal  Memodifikasi diet dalam waktu yang  Perkirakan BB badan ideal pasien
(misalnya : situasi sosial, sepanjang lama untuk mengontrol berat badan
hari)  Penurunan berat badan 1-2 Nutrition Management
Dilaporkan atau diobservasi adanya pounds/mgg Kaji adanya alergi makanan
disfungsi pola makan (misal :  Menggunakan energy untuk aktivitas Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
memasangkan makanan dengan sehari hari dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
aktivitas yang lain) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Konsentrasi intake makanan pada Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
menjelang malam Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
psikologis), kerusakan jaringan pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
comfort level presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
DO: tidak mengalami nyeri, dengan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri kriteria hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri (tahu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak penyebab nyeri, mampu  Kurangi faktor presipitasi nyeri
capek, sulit atau gerakan kacau, menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
menyeringai) untuk mengurangi nyeri, mencari  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
- Terfokus pada diri sendiri bantuan) relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Fokus menyempit (penurunan persepsi  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
waktu, kerusakan proses berpikir, dengan menggunakan manajemen  Tingkatkan istirahat
penurunan interaksi dengan orang dan nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
lingkungan)  Mampu mengenali nyeri (skala, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ketidaknyamanan dari prosedur
jalan, menemui orang lain dan/atau  Menyatakan rasa nyaman setelah  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri berkurang analgesik pertama kali
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tanda vital dalam rentang normal
perubahan tekanan darah, perubahan  Tidak mengalami gangguan tidur
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis,  Pain control Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
artritis)  Pain level Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan Kelola anti analgetik ...........
DS: keperawatan selama …. nyeri kronis Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
- Takut untuk injuri ulang hasil: punggung)
DO:  Tidak ada gangguan tidur
- Atropi otot  Tidak ada gangguan konsentrasi
- Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan hubungan
- Anoreksia interpersonal
- Perubahan pola tidur  Tidak ada ekspresi menahan nyeri
- Respon simpatis (suhu dingin, dan ungkapan secara verbal
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,  Tidak ada tegangan otot
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel  Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
- Keterlembatan perkembangan  Self care : ADLs pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
- Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan

 Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi
pergerakan fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun mobilitas Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
percentil sesuai dengan usia  Memverbalisasikan perasaan dalam mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
- Tidak nyaman, nyeri kemampuan berpindah kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan  Memperagakan penggunaan alat Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler Bantu untuk mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Intoleransi aktivitas/penurunan bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal: Safety Behavior : Fall occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kelemahan, penglihatan menurun, Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penurunan sensasi taktil, penurunan Tissue Integrity: Skin and Mucous penyakit terdahulu pasien
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Membran  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
edukasi keamanan, keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
mental keperawatan selama….klien tidak  Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan kriteria  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal: hasil:  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Lingkungan pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
arahan masyarakat, bangunan dan atau keperawatan selama…. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
perlengkapan; mode transpor atau cara mengalami injury dengan kriterian  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
perpindahan; Manusia atau penyedia hasil: memindahkan perabotan)
pelayanan)  Klien terbebas dari cedera  Memasang side rail tempat tidur
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi  Klien mampu menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, injury/cedera dijangkau pasien.
alkohol, kafein, nikotin, bahan  Klien mampu menjelaskan factor  Membatasi pengunjung
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, risiko dari lingkungan/perilaku  Memberikan penerangan yang cukup
jenis makanan; racun; polutan) personal  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Internal  Mampumemodifikasi gaya hidup  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
- Mal nutrisi  Menggunakan fasilitas kesehatan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Bentuk darah abnormal, contoh : yang ada pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
 Mampu mengenali perubahan status
leukositosis/leukopenia kesehatan penyebab penyakit.
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi  Comfort level Fluid Management
gaster, obat kemoterapi, toksin  Hidrasil Pencatatan intake output secara akurat
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,  Nutritional Status Monitor status nutrisi

Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa,
abdominal, penyakit oesofagus / keperawatan selama …. mual pasien vital sign adekuat)
pankreas. teratasi dengan kriteria hasil: Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Situasional: faktor psikologis seperti  Melaporkan bebas dari mual Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
nyeri, takut, cemas.  Mengidentifikasi hal-hal yang menekan reflek mual
mengurangi mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
DS:  Nutrisi adekuat makan
Hipersalivasi  Status hidrasi: hidrasi kulit membran Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
Penigkatan reflek menelan mukosa baik, tidak ada rasa haus menyengat
Menyatakan mual / sakit perut yang abnormal, panas, urin output Berikan terapi IV kalau perlu
normal, TD, HCT normal Kelola pemberian anti emetik........
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
psikologis: stress dan cemas tinggi  Bowl Elimination Diare Management
Situasional: efek dari medikasi,  Fluid Balance Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,  Hidration Evaluasi pengobatan yang berefek samping
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,

 Electrolit and Acid Base Balance gastrointestinal
makanan per NGT Setelah dilakukan tindakan Evaluasi jenis intake makanan
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, keperawatan selama …. diare Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
iritasi, malabsorbsi, parasit pasien teratasi dengan kriteria hasil: ulserasi
 Tidak ada diare Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
DS:  Feses tidak ada darah dan mukus Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
Nyeri perut  Nyeri perut tidak ada warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
Urgensi  Pola BAB normal Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
Kejang perut  Elektrolit normal Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
DO:  Asam basa normal Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Lebih dari 3 x BAB perhari  Hidrasi baik (membran mukosa Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
- Bising usus hiperaktif lembab, tidak panas, vital sign dehidrasi
normal, hematokrit dan urin output Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
dalam batas normaL
Hasil
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi  Hidration Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, konstipasi pasien teratasi pasien
privasi dengan kriteria hasil: Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal penurunan bising usus
mental  Feses lunak Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,  Cairan dan serat adekuat menetap
antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Aktivitas adekuat Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,  Hidrasi adekuat terhadap eliminasi
NSAID, opiat, sedatif. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, dalam waktu yang lama
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan

cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Hasil
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen  Anxiety Control Sleep Enhancement

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, Comfort Level Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
kelelahan, takut, kesendirian.  Pain Level Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya  Rest : Extent and Pattern Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
privacy/kontrol tidur, pencahayaan,  Sleep : Extent ang Pattern (membaca)
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan Ciptakan lingkungan yang nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi keperawatan selama Kolaburasi pemberian obat tidur
urin. ….gangguan pola tidur pasien
DS: teratasi dengan kriteria hasil:
Bangun lebih awal/lebih lambat  Jumlah jam tidur dalam batas
Secara verbal menyatakan tidak fresh normal
sesudah tidur  Pola tidur,kualitas dalam batas
DO : normal
Penurunan kemempuan fungsi  Perasaan fresh sesudah
Penurunan proporsi tidur REM tidur/istirahat
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4  Mampu mengidentifikasi hal-hal
tidur. yang meningkatkan tidur
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia
Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :
Tekanan uretra tinggi,blockage,  Urinary elimination Urinary Retention Care
hambatan reflek, spingter kuat  Urinary Contiunence Monitor intake dan output
DS: Setelah dilakukan tindakan Monitor penggunaan obat antikolinergik
Disuria keperawatan selama …. retensi urin Monitor derajat distensi bladder
Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
DO :  Kandung kemih kosong secarapenuh output urine
Distensi bladder  Tidak ada residu urine >100-200 cc Sediakan privacy untuk eliminasi
Terdapat urine residu  Intake cairan dalam rentang normal Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
Inkontinensia tipe luapan  Bebas dari ISK abdomen.
Urin output sedikit/tidak ada  Tidak ada spasme bladder Kateterisaai jika perlu
 Balance cairan seimbang Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine)
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia membranes Wound care
(ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi),  Wound healing : primary and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention longgar
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama ….kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan sekali
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: Monitor kulit akan adanya kemerahan
DO :  Perfusi jaringan normal Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
Kerusakan jaringan (membran mukosa, Tidak ada tanda-tanda infeksi tertekan
integumen, subkutan)  Ketebalan dan tekstur jaringan normal Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Menunjukkan pemahaman Monitor status nutrisi pasien
dalam proses perbaikan kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
mencegah terjadinya cidera berulang Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
 Menunjukkan terjadinya proses tekanan
penyembuhan luka Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
Hasil
Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :
dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, Setelah dilakukan tindakan tubuhnya
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) ….gangguan body image Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
DS: pasien teratasi dengan kriteria prognosis penyakit
Depersonalisasi bagian tubuh hasil: Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Perasaan negatif tentang tubuh  Body image positif Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
Secara verbal menyatakan perubahan  Mampu mengidentifikasi kekuatan bantu
gaya hidup personal Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
DO :  Mendiskripsikan secara faktual kecil
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh perubahan fungsi tubuh
Kehilangan bagian tubuh  Mempertahankan interaksi sosial
Bagian tubuh tidak berfungsi
Hasil
Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :
efektif berhubungan dengan:  Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik  Knowledge : treatment regimen Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
keluarga, keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan tindakan dan pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial keperawatan selama Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
DS: ….manejemen regimen masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan terapeutik tidak efektif pasien tehadap gaya hidup
pengobatan/program pencegahan teratasi dengan kriteria hasil: Hargai alasan pasien
Pernyataan keluarga dan pasien tidak  Mengembangkan dan mengikuti Hargai pengetahuhan pasien
mendukung regimen regimen terapeutik Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
pengobatan/perawatan,  Mampu mencegah perilaku yang Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
Pernyataan keluarga dan pasien tidak berisiko pengobatan yang direkomendasikan
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko  Menyadari dan mencatat tanda- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan
perkembangan penyakit atau skuelle tanda perubahan status yang berkesinambungan
DO : kesehatan
Percepatan gejala-gejala penyakit
Hasil
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang  Activity Tollerance Energy Management
membosankan, depresi, stress  Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
Lingkungan: kelembaban, cahaya,  Nutritional Status: Energy (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
kebisingan, suhu Setelah dilakukan tindakan hemodinamik dan jumlah respirasi)
Situasi: Kejadian hidup yang negatif, keperawatan selama …. - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
Psikologis: Anemia, status penyakit, kelelahan pasien teratasi dengan - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, kriteria hasil: bergerak dan aktivitas
gangguan tidur.  Kemampuan aktivitas adekuat - Monitor intake nutrisi
DS:  Mempertahankan nutrisi adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
Gangguan konsentrasi  Keseimbangan aktivitas dan - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
Tidak tertarik pada lingkungan istirahat dan gejala kelelahan
Meningkatnya komplain fisik  Menggunakan tehnik energi - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
Kelelahan konservasi kelelahan
Secara verbal menyatakan kurang energi  Mempertahankan interaksi sosial - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
DO:  Mengidentifikasi faktor-faktor fisik proses penyakit
- Penurunan kemampuan dan psikologis yang - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
- Ketidakmampuan mempertahankan menyebabkan kelelahan intake makanan tinggi energi
rutinitas  Mempertahankan kemampuan - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
- Ketidakmampuan mendapatkan energi untuk konsentrasi perasaannya
sesudah tidur - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Kurang energi - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan (membaca, mendengarkan musik)
aktivitas fisik - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Gagal Jantung Kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah
Gagal Jantung Kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri
atau sisi kanan (Smeltzer & Bare, 2002. hal 805)
Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung
sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian
volume diastolik secara abnormal (Mansjoer, 2001. hal 434).
Gagal Jantung Kongestif adalah sindrom klinis (sekumpulsn tanda dan gejala)
ditandai oleh sesak napas fatik (saat aktivitas atau saat istirahat) yang disebabkan
oleh kelainan struktur atau fungsi jantung (Sudoyo, 2006. hal 1586).
Gagal Jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak
mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan (Price & Wilson,
2006. hal 632).
Gagal Jantung Kongestif adalah keadaan saat terjadi bendungan sirkulasi akibat
gagal jantung dan mekanisme kompensatoriknya (Price & Wilson, 2006. hal 633).
Berdasarkan beberapa definisi diatas, maka dapat disimpulkan bahwa Gagal
Jantung Kongestif adalah kegagalan jantung untuk memompakan darah keseluruh
tubuh sehingga oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah tidak bisa digunakan
oleh tubuh secara optimal.
2. Anatomi dan Fisiologi jantung
a. Anatomi
1) Jantung
Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan
jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan
otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar
kemampuan kita (dipengaruhi oleh susunan saraf otonom).
Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal
jantung) dan disebut basis kordis. Di sebelah bawah agak runcing yang disebut
apeks kordis. Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan.(kavum
mediastinum anterior). Sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga, diatas
diafragma, dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosta V dan VI dua jari
dibawah papila mamae. Pada tempat ini teraba adanya denyut jantung yang disebut
iktus kordis. Ukurannya kurang lebih sebesar genggaman tangan kanan dan
beratnya kira-kira 250-300 gram (Syaifuddin, 2006. hal 122).
2) Ruang jantung
a. Ada empat ruang jantung, atrium kanan dan kiri atas yang dipisahkan oleh
septum intratrial : Ventrikel kanan dan kiri bawah dipisahkan oleh septum
interventikuler.
b. Dinding atrium relatif tipis. Atrium menerima darah dari vena yang membawa
darah kembali ke jantung
1. Atrium kanan terletak dalam bagian superior kanan jantung, menerima darah dari
seluruh jaringan kecuali paru-paru.
a) Vena kava superior dan inferior membawa darah yang tidak mengandung
oksigen dari tubuh kembali ke jantung.
b) Sinus Koroner membawa kembali darah dari dinding jantung itu sendiri.
c) Atrium kiri di bagian superior kiri jantung, berukuran lebih kecil dari atrium kanan,
tetapi dindingnya lebih tebal. Atrium kiri menampung empat vena pulmonalis yang
mengembalikan darah teroksigenasi dari paru-paru.
2. Ventrikel berdinding tebal. Bagian ini mendorong darah ke luar jantung menuju
arteri yang membawa darah meninggalkan jantung.
a) Ventrikel kanan terletak bagian inferior kanan pada apeks jantung. Darah
meninggalkan ventrikel kanan melalui trunkus pulmonar dan mengalir melewati jarak
yang pendek ke paru-paru.
b) Ventrikel kiri terletak di bagian inferior kiri pada apeks jantung. Tebal dindingnya 3
kali tebal dinding ventrikel kanan. Darah meninggalkan ventrikel kiri melalui aorta
dan mengalir ke seluruh bagian tubuh kecuali paru-paru (Sloane, Ethel. 2003. hal
229).
Di antara dua lapisan jantung terdapat lendir sebagai pelicin untuk menjaga agar
pergesekan antara perikardium pleura tidak menimbulkan gangguan terhadap
terhadap jantung.
a) Lapisan jantung terdiri dari tiga lapisan yang berbeda, yaitu:
1. Endokardium
Lapisan jantung yang terdapat di sebelah dalam sekali yang terdiri dari jaringan
endotel atau selaput lendir yang melapisi permukaan rongga jantung.
2. Miokardium
Lapisan inti dari jantung yang terdiri dari otot-otot jantung.
3. Perikardium
Lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput pembungkus, terdiri dari dua
lapisan yaitu lapisan parietal dan viseral yang bertemu dipangkal jantung
membentuk kantung jantung.
Jantung dipersarafi oleh nervus simpatik/nervus akselerantis, untuk menggiatkan
kerja jantung dan nervus para simpatikus, khusunya cabang dari nervus vagus yang
bekerja memperlambat kerja jantung. Jantung dapat bergerak yaitu mengembang
dan menguncup yang disebabkan oleh adanya rangsangan yang berasal dari
susunan saraf otonom.
Menurut Syaifuddin (2006, hal 125) Dalam kerja jantung mempunyai tiga periode :
1. Periode instrinsik (periode sistol). Suatu keadaan ketika jantung bagian ventrikel
dalam keadaan menguncup. katup bikus dan trikuspidalis dalam keadaan tertutup
valvula semilunaris aorta dan valvula semilunaris arteri pulmonalis terbuka,
sehingga darah dari ventrikel dekstra mengalir ke arteri pulmonalis masuk ke paru-
paru kiri dan kanan. Sedangkan dari ventrikel sinistra mengalir ke aorta kemudian
diedarkan keseluruh tubuh.
2. Periode dilatasi (periode diastole). Suatu keadaan ketika jantung mengembang.
Katub bikus dan trikuspidalis terbuka, sehingga darah dari atrium sinistra masuk ke
ventrikel sinistra dan darah dari atrium dekstra masuk ke ventrikel dekstra.
Selanjutnya darah yang ada di paru-paru kiri dan kanan melalui vena pulmonalis
masuk ke atrium sinistra dan darah dari seluruh tubuh melalui vena kava masuk ke
atrium dekstra.
3. Periode istirahat, yaitu waktu antara periode kontriksi dan dilatasi ketika jantung
berhenti kira-kira 1/10 detik. Pada waktu kita istirahat jantung akan menguncup
sebanyak 70-80 kali/menit. Pada tiap-tiap kontraksi jantung akan memindahkan
darah ke aorta sebanyak 60-70 cc.
3) Siklus Jantung
Siklus jantung merupakan kejadian yang terjadi dalam jantung selama peredaran
darah. Gerakan jantung terdiri dari 2 jenis yaitu : kontriksi (sistole) dan pengendoran
(diastolik) kontriksi dari ke-2 atrium terjadi secara serentak yang disebut sistole atrial
dan pengendorannya disebut diastole atrial.
Lama kontriksi ventrikel ± 0,3 detik dan tahap pengendoran selama 0,5 detik. Lama
kontriksi kedua atrium pendek. Sedangkan kontriksi ventrikel lebih lama dan lebih
kuat. Daya dorong ventrikel kiri harus lebih kuat karena harus mendorong darah ke
seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah sistemik. Meskipun ventrikel
kanan juga memompakan darah yang sama tetapi tugasnya hanya mengalirkan
darah ke sekitar paru-paru ketika tekanannya lebih rendah (Syaifuddin, 2006).
4) Bunyi jantung
Selama gerakan jantung, dapat terdengar dua macam suara yang disebabkan oleh
katup-katup yang menutup. Bunyi pertama disebabkan menutupnya katup
atrioventrikel, dan bunyi kedua karena menutupnya katup aorta dan arteri pulmonar
setelah kontriksi dari ventrikel. Bunyi yang pertama adalah panjang, yang kedua
pendek dan tajam. Dalam keadaan normal jantung tidak membuat bunyi lebih keras,
tetapi bila arus darah cepat atau kalau ada kelainan pada katup maka terdapat
bunyi bising (Syaifuddin, 2006, hal 125).
5) Debaran jantung
Debaran jantung (debaran apeks) merupakan pukulan ventrikel kiri terhadap dinding
anterior yang terjadi selama kontriksi ventrikel. Debaran ini dapat diraba dan sering
terlihat pada ruang interkostalis lima kira-kira 4 cm dari garis sternum (Syaifuddin,
2006).
6) Daya pompa jantung
Dalam keadaan istirahat jantung beredar 70 kali/menit. Pada waktu banyak
pergerakan, kecepatan jantung bisa dicapai 150 kali/menit dengan daya pompa 20-
25 liter/menit.
Setiap menit jumlah volume darah yang tepat sama sekali dialirkan dari vena ke
jantung. Apabila pengembalian dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal
mengimbanginya dengan daya pompa jantung maka vena-vena dekat jantung jadi
membengkak berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu
lama bisa menjadi edema (Syaifuddin, 2006, hal 126).
7) Katup-katup jantung
a. Katup trikuspid terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup ini
memiliki tiga daun katup (kuspid) jaringan ikat fibrosa ireguler yang dilapisi
endokardium.
1) Bagian ujung daun katup yang mengerucut melekat pada korda jaringan ikat
fibrosa, chordae tendineae, yang melekat pada otot papilaris. Chordae tendineae
mencegah terjadinya pembalikan daun katup kearah belakang menuju atrium.
2) Jika tekanan darah pada atrium kanan lebih besar daripada tekanan darah di
atrium kiri, daun katup trikuspid terbuka dan darah mengalir dari atrium kanan ke
ventrikel kanan.
3) Jika tekanan darah dalam ventrikel kanan lebih besar dari tekanan darah di
atrium kanan, daun katup akan menutup dan mencegah aliran balik ke dalam atrium
kanan.
b. Katup Bikuspid (mitral) terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri, katup ini
melekat pada chordae tendineae dan otot papilaris, fungsinya sama dengan fungsi
trikuspid.
c. Katup semilunar aorta dan pulmonal terletak dijalur keluar ventrikuler jantung
sampai ke aorta dan trunkus pulmonal. Katup semilunar terdiri dari tiga kuspis
berbentuk bulan sabit, yang tepi konveksnya melekat pada bagian dalam pembuluh
darah. Tepi bebasnya memanjang ke dalam lumen pembuluh.
1) Katup semilunar pulmonar terletak antra ventrikel kanan dan trunkus pulmonar.
2) Katup semilunar aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
3) Perubahan tekanan dalam ventrikel, dalam aorta, dan dalam pembuluh pulmonar
menyebabkan darah hanya mengalir ke dalam pembuluh dan mencegah aliran balik
ke dalam ventrikel (Sloane, Ethel. 2004. hal 229)
4) Sistem hantaran jantung

Sel-sel otot jantung mempunyai kerja ritmik inheren (ritmisitas), yang dapat
digambarkan dengan adanya kenyataan bahwa bila satu bagian miokardium
diambil, maka jantung akan tetap berkontraksi secara ritmis jika tetap dijaga dalam
kondisi yang memadai. Tetapi, atrium dan ventrikel harus berkontraksi secara
berurutan agar aliran darah dapat efektif. Kontraksi yang teratur terjadi karena sel-
sel khusus dalam sistem hantaran secara metodes membangkitkan dan
menghantarkan impuls listrik ke sel-sel miokardium.
Nodus sinoatrial (SA), yang terletak antara sambungan vena kava superior dan
atrium kanan, adalah mula sistem hantaran dan normalnya berfungsi sebagai pacu
jantung ke seluruh miokardium. Nodus sinoatrial memulai sekitar 60 sampai 100
impuls per menit pada saat jantung normal istirahat, tetapi dapat mengubah
frekuensinya sesuai kebutuhan tubuh.
Sinyal listrik yang dimulai oleh nodus sinoatrial kemudian dihantarkan dari
sepanjang sel miokardium ke nodus atrioventrikularis (AV). Nodus atrioventrikularis
(terletak di dinding atrium kanan dekat katup trikuspidalis) adalah kelompok sel-sel
otot khusus lainnya yang menyerupai nodus Sinoatrial, namun dengan kecepatan
intrinsik sekitar 40 sampai 60 impuls per menit. Nodus atrioventrikularis
bekoordinasi dengan impuls listrik yang datang dari atrium dan, setelah sedikit
perlambatan, akan menghantarkannya ke ventrikel. Impuls tersebut akan
dihantarkan melalui suatu bundel serabut khusus otot khusus (bundel his) yang
berjalan di dalam septum yang memisahkan ventrikel kanan dan kiri. Bundel his
akan bercabang menjadi cabang bundel kanan dan kiri, yang kemudian berakhir
sebagai serabut yang dinamakan serabut purkinje. Bundel kanan menyebar ke otot
ventrikel kanan. Bundel kiri memisah lagi menjadi cabang bundel anterior sinistra
dan posterior sinistra, yang kemudian menyebar ke otot ventrikel kiri. Penyebaran
impuls lebih lanjut oleh depolarisasi sepanjang miokardium terjadi melalui hantaran
di antara serat otot itu sendiri.
Frekuensi jantung ditentukan oleh sel miokardium yang mempunyai kecepatan
paling cepat. Normalnya, nodus sinoatrial adalah yang tercepat. Bila nodus
sinoatrial dan atrioventrikularis tidak berfungsi, Maka miokardium akan terus
berdenyut dengan kecepatan kurang dari 40 denyut per menit, yang merupakan
kecepatan pacu jantung intrinsik sel-sel miokardial ventrikel (Smeltzer & Bare, 2001.
hal 722).
b. Fisiologi jantung
Terdiri dari tiga tipe otot jantung yang utama yaitu otot atrium, otot ventrikel dan otot
serat khusus penghantar rangsangan, sebagai pencetus rangsangan. Tipe otot
atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama dengan kontraksi otot
yang lebih lama, sedangkan serat untuk penghantar dan pencetus rangsangan
berkontraksi dengan lemah sekali sebab serat-serat ini hanya mengandung sedikit
serat kontraktif malahan serat ini menghambat irama dan barbagai kecepatan
konduksi sehingga serat ini bekerja sebagai suatu sistem pencetus rangsangan bagi
jantung (Syaifuddin, 2006. hal 127).
1. Fungsi umum otot jantung
a. Sifat ritmitas/otomatis
Otot jantung secara potensial dapat berkontraksi tanpa adanya rangsangan dari
luar. Jantung dapat membentuk rangsangan (impuls) sendiri. Pada keadaan
fisiologis sel-sel miokardium memiliki daya kontraktilitas yang tinggi.
b. Mengikuti hukum gagal atau tuntas
Bila impuls yang dilepas mencapai ambang rangsang otot jantung maka seluruh
jantung akan berkontraksi maksimal, sebab susunan otot jantung merupakan suatu
sinsitium sehingga impuls jantung segera dapat mencapai semua bagian jantung.
Jantung selalu berkontraksi dengan kekuatan yang sama. Kekuatan kontraksi dapat
berubah-ubah bergantung pada faktor tertentu, misalnya serat otot jantung, suhu
dan hormon tertentu.
c. Tidak dapat berkontraksi tetanik
Refraktor absolut pada otot jantung berlangsung sampai sepertiga masa relaksasi
jantung. merupakan upaya tubuh untuk melindungi diri.
d. Kekuatan kontraksi dipengaruhi panjang awal otot.
Bila seberkas otot rangka diregang kemudian dirangsang secara maksimal, otot
tersebut akan berkontraksi dengan kekuatan tertentu. Serat otot jantung akan
bertambah panjang bila volume diastoliknya bertambah. Bila peningkatan diastolik
melampaui batas tertentu kekuatan kontraksi akan menurun kembali.
2. Selintas Elektrofisiologi
Aktivitas listrik jantung terjadi akibat ion (partikel bermuatan seperti natrium, kalium
dan kalsium) bergerak menembus membran sel. Perbedaan muatan listrik yang
tercatat dalam sebuah sel mengakibatkan apa yang dinamakan potensi aksi
jantung.
Pada keadaan istirahat, otot jantung dalam keadaan terpolarisasi, artinya terdapat
perbedaan muatan listrik antara bagian dalam membran yang bermuatan negatif
dan bagian luar yang bermuatan positif. Siklus jantung bermula saat dilepaskannya
impuls listrik, mulailah fase depolarisasi. Permeabilitas membran sel berubah dan
ion bergerak melintasinya. Dengan bergeraknya ion kedalam sel, maka bagian
dalam sel akan menjadi positif. Kontraksi otot terjadi setelah depolarisasi. Sel otot
jantung normalnya akan mengalami depolarisasi ketika sel-sel tetangganya
mengalami depolarisasi. Depolarisasi sebuah sel sistem hantaran khusus yang
memadai akan mengakibatkan depolarisasi dan kontraksi seluruh miokardium.
Repolarisasi terjadi saat sel kembali ke keadaan dasar (menjadi lebih negatif). dan
sesuai dengan relaksasi otot miokardium.
Setelah influks natrium cepat ke dalam sel selama depolarisasi, permeabilitas
membran sel terhadap kalsium akan berubah, sehingga memungkinkan ambilan
kalsium ke dalam sel. influks kalsium, yang terjadi selama fase plateu repolarisasi,
jauh lebih lambat dibanding natrium dan berlangsung lebih lama. Interaksi antara
perubahan voltase membran dan kontraksi otot dinamakan kopling
elektromekanikal.
Otot jantung, tidak seperti otot lurik atau otot polos, mempunyai periode refraktori
yang panjang, pada saat sel tidak dapat di stimulasi untuk berkontraksi. Hal tersebut
melindungi jantung dari kontraksi berkepanjangan, yang dapat mengakibatkan henti
jantung mendadak.
Kopling elektromekanikal dan kontraksi jantung yang normal tergantung pada
komposisi cairan interstisial sekitar otot jantung. Komposisi cairan tersebut pada
gilirannya tergantung pada komposisi darah. Maka perubahan konsentrasi kalsium
dapat mempengaruhi kontraksi serabut otot jantung. Perubahan konsentrasi kalium
darah juga penting, karena kalium mempengaruhi voltase listrik normal sel
(Smeltzer & bare, 2002. hal 723).
3. Hemodinamika Jantung
Prinsip penting yang menentukan arah aliran darah adalah aliran cairan dari daerah
bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Tekanan yang bertanggung jawab
terhadap aliran darah dalam sirkulasi normal dibangkitkan oleh kontraksi otot
ventrikel. Ketika otot berkontraksi, darah terdorong dari ventrikel ke aorta selama
periode di mana tekanan ventrikel kiri melebihi tekanan aorta. Bila kedua tekanan
menjadi seimbang, katup aorta akan menutup dan keluaran dari ventrikel kiri
terhenti. Darah yang telah memasuki aorta akan menaikkan tekanan dalam
pembuluh darah tersebut. Akibatnya, terjadi perbedaan tekanan yang akan
mendorong darah secara progresif ke arteri, kapiler, dan ke vena. Darah kemudian
kembali ke atrium kanan karena takanan dalam kamar ini lebih rendah dari tekanan
vena. Perbedaan tekanan juga bertanggung jawab terhadap aliran darah dari arteri
pulmonalis ke paru dan kembali ke atrium kiri. Perbedaan tekanan dalam sirkulasi
pulmonal secara bermakna lebih rendah dari tekanan sirkulasi sistemik karena
tahanan aliran di pembuluh darah pulmonal lebih rendah.
4. Siklus jantung
Perhatikan perubahan tekanan yang terjadi dalam kamar jantung selama siklus
jantung, dimulai dengan diastolik saat ventrikel berelaksasi. Selama diastolik, katup
atrioventrikularis terbuka, dan darah yang kembali dari vena mengalir ke atrium dan
kemudian ke ventrikel. Mendekati akhir periode diastolik tersebut, otot atrium akan
berkontraksi sebagai respon terhadap sinyal yang ditimbulkan oleh nodus sinoatrial.
Kontraksi kemudian meningkatkan tekanan di dalam atrium dan mendorong
sejumlah darah ke ventrikel. Darah yang masuk tadi akan meningkatkan volume
ventrikel sebanyak 15% – 25%. Ventrikel itu sendiri mulai berkontraksi (sistolik)
sebagai respons terhadap propagasi impuls listrik yang dimulai di nodus sinoatrial
beberapa milidetik sebelumnya.
Selama sistolik, tekanan didalam ventrikel dengan cepat meningkat, mendorong
katup atrioventrikularis untuk menutup. konsekuensinya tidak ada lagi pengisian
ventrikel dari atrium, dan darah yang disemburkan dari ventrikel tidak dapat
mengalir balik ke atrium. Peningkatan tekanan secara cepat di dalam ventrikel akan
mendorong katup pulmonalis dan aorta terbuka, dan darah kemudian disemburkan
ke arteri pulmonalis dan ke aorta. Keluarnya darah mula-mula cepat, dan kemudian,
ketika tekanan masing-masing ventrikel dan arteri yang bersangkutan mendekati
keseimbangan, aliran darah bertahap lambat.
Pada saat berakhir sistolik, otot ventrikel berelaksasi dan tekanan dalam kamar
menurun dengan cepat. Penurunan tekanan ini cederung mengakibatkan darah
mengalir balik dari arteri ke ventrikel, yang mendorong katup semilunar untuk
menutup. Secara bersamaan, begitu tekanan di dalam ventrikel menurun drastis
sampai dibawah tekanan atrium, nodus Atrio akan membuka, ventrikel mulai terisi,
dan urutan kejadian terulang kembali (Smeltzer & Bare, 2002. hal 723)
5. Curah jantung
Curah jantung adalah jumlah darah yang dipompa oleh ventrikel selama satu satuan
waktu. Curah jantung pada orang dewasa normal sekitar 5 L/menit namun sangat
bervariasi, tergantung kebutuhan metabolisme tubuh. Curah jantung (Cardiac
Output) sebanding dengan volume sekuncup (Stroke Volume) kali frekuensi jantung.
CO = SV x Heart Rate (HR). Volume sekuncup adalah sejumlah darah yang
disemburkan setiap denyut. Maka curah jantung dapat dipengaruhi oleh perubahan
volume sekuncup maupun frekuensi jantung. Frekuensi jantung istirahat pada orang
dewasa rata-rata 60-80 denyut/menit dan rata-rata volume sekuncup sekitar 70
ml/denyut.
Kontraksi frekuensi jantung. Karena fungsi jantung adalah menyuplai darah
keseluruh jaringan tubuh, maka keluarannya harus dapat berubah sesuai perubahan
kebutuhan metabolisme jaringan itu sendiri.
Perubahan frekuensi jantung dapat terjadi akibat kontrol refleks yang dimediasi oleh
sistem saraf otonom, meliputi bagian simpatis dan parasimpatis. Impuls
parasimpatis, yang berjalan ke jantung melalui nervus vagus, dapat memperlambat
frekuensi jantung, sementara impuls simpatis meningkatkannya. Efek terhadap
frekuensi jantung berakibat mulai dari aksi pada nodus sinoatrial untuk
meningkatkan maupun menurunkan kecepatan depolarisasi intrinsiknya.
Keseimbangan antara ke dua refleks tadi mengontrol sistem yang normalnya
menetukan frekuensi jantung. Frekuensi jantung dirangsang juga oleh katekolamin
(yang disekresi oleh kelenjar adrenal) dan adanya kelebihan hormon tiroid, yang
menghasilkan efek menyerupai katekolamin.
Kontrol volume sekuncup. Volume sekuncup terutama ditentukan oleh tiga faktor :
(1) kontraktilitas intrinsik otot jantung, (2) derajat peregangan otot jantung sebelum
kontraksi (preload), dan (3) tekanan yang harus dilawan otot jantung untuk
menyemburkan darah selama kontraksi (afterload).
Kontraktilitas intrinsik adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan tenaga yang
dapat dibangkitkan oleh kontraksi miokardium pada kondisi tertentu. Kontraksi ini
dapat meningkat akibat katekolamin yang beredar, aktivitas saraf simpatis dan
berbagai obat (seperti digitalis). Peningkatan kontraktilitas dapat terjadi pada
peningkatan volume sekuncup.
Preload merupakan tenaga yang menyebabkan otot ventrikel meregang sebelum
mengalami eksitasi dan kontraksi. Preload ventrikel ditentukan oleh volume darah
dalam ventrikel akhir diastolik. Semakin besar preload, semakin besar volume
sekuncupnya sampai pada titik dimana otot sedemikian teregangnya dan tidak
mampu berkontraksi lagi. Hubungan antara peningkatan volume sekuncup dan
peningkatan volume akhir diastolik ventrikel pada kontraktilitas intrinsik tertentu
dinamakan hukum starling jantung, yang didasarkan pada kenyataan bahwa
semakin besar panjang awal atau keregangan otot jantung, semakin besar pula
derajat pemendekan yang akan terjadi. Akibat terjadi peningkatan interaksi antara
sarkomer filament tebal dan tipis.
Afterload merupakan suatu tekanan yang harus dilawan ventrikel untuk
menyemburkan darah. Tahanan terhadap ejeksi ventrikel kiri dinamakan tahanan
vaskuler sistemik (SVR). Tahanan oleh tekanan pulmonal tehadap ejeksi ventrikel
dinamakan tahanan vaskuler pulmonal (PVR). Peninggian afterload akan
mengakibatkan penurunan volume sekuncup (Smeltzer & Bare, 2002. hal 725).

3. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) penyebab Gagal jantung kongestif adalah :
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung yang paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. kondisi yang mendasari penyebab
kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan
penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
b. Aterosklorosis koroner
Menyebabkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi
serabut otot jantung. efek tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi
karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak
jelas, hipertrofi otot jantung tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan
terjadi gagal jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif.
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak
secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlihat
mencakup gangguan aliran darah melalui jantung.
f. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal
jantung. Meningkatnya laju metabolime (misal : demam, tirotoksikosis), hipoksia dan
anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan
oksigen sistemik.

4. Patofisiologi
a. Mekanisme dasar
Kelainan instrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung
akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel
yang efektif. kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi volume sekuncup,
dan meningkatkan volume residu ventrikel. dengan meningkatnya volume residu
ventrikel, terjadi peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri. Derajat
peningkatan tekanan bergantung pada kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya
tekanan akhir diastolik ventrikel kiri, terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri
karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastol. Peningkatan
tekanan atrium diteruskan ke belakang ke dalam pembuluh darah paru-paru,
meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Apabila tekanan hidrostatik
anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik pembuluh darah, akan terjadi
transudasi cairan kedalam interstisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi
kecepatan drainase limfatik, akan terjadi edema interstisial. Peningkatan tekanan
lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah
edema paru.
Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat akibat peningkatan kronis tekanan vena
paru. Hipertensi pulmonalis meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan.
Serangkaian kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada
jantung kanan yang akhirnya akan menyebabkan edema dan kongesti sistemik.
Perkembangan dari edema dan kongesti sistemik atau paru dapat diperberat oleh
regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis secara bergantian
( Price & Wilson, 2006. hal 634 )
b. Respons Kompensatorik
Sebagai respon terhadap gagal jantung, ada tiga mekanisme primer yang dapat
dilihat : (1) meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, (2) meningkatnya beban
awal akibat aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron, dan (3) hipertrofi ventrikel.
ketiga respon kompensatorik ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan
curah jantung.
1. Peningkatan aktivitas adrenergik simpatis
Menurunnya volume sekuncup pada gagal jantung akan membangkitkan respon
simpatis kompensatorik. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik merangsang
pengeluaran katekolamin dari saraf-saraf adrenergik jantung dan medula adrenal.
Denyut jantung dan kekuatan kontriksi akan meningkat untuk menambah curah
jantung.
Seperti yang diharapkan, kadar katekolamin dalam darah akan meningkat pada
gagal jantung, terutama selama latihan. Jantung akan semakin bergantung pada
katekolamin yang beredar dalam darah untuk mempertahankan kerja ventrikel.
2. Peningkatan beban awal melalui aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron
Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron menyebabkan retensi natrium dan air
oleh ginjal, meningkatkan volume ventrikel dan regangan serabut. Peningkatan
beban awal ini akan menambah kontraktilitas miokardium. Mekanisme pasti yang
mengakibatkan aktivasi sistem angiotensin aldosteron pada gagal jantung masih
belum jelas.
Penurunan curah jantung pada gagal jantung akan memulai serangkaian peristiwa
berikut : (1) penurunan aliran darah ginjal dan akhirnya laju filtrasi glomerulus, (2)
pelepasan renin dari aparatus jukstaglomerulus, (3) interaksi renin dengan
angiotensinogen dalam darah untuk menghasilkan angiotensin I, (4) konversi
angiotensin I menjadi angiotensin II, (5) rangsangan sekresi aldosteron dari kelenjar
adrenal, dan (6) retensi natrium dan air tubulus distal dan duktus pengumpul.
3. Hipertrofi Ventrikel
Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah hipertrofi miokardium
atau bertambahnya tebal dinding. Hipertrofi meningkatkan jumlah sarkomer dalam
sel-sel miokardium, sarkomer dapat bertambah secara paralel atau serial
bergantung pada jenis beban hemodinamik yang mengakibatkan jantung ( Price &
Wilson, 2006. 635 ).
c. Mekanisme Kompensatorik lainnya
Mekanisme lain bekerja pada tingkat jaringan untuk meningkatkan hantaran oksigen
ke jaringan. Kadar 2,3 difosfogliserat plasma meningkat sehingga mengurangi
afinitas hemoglobin dengan oksigen. Akibatnya mempercepat pelepasan dan
ambilan oksigen oleh jaringan. Ekstraksi oksigen dari darah ditingkatkan untuk
mempertahankan suplai oksigen ke jaringan pada saat curah jantung rendah.
d. Efek negatif respons kompensatorik
Awalnya, respons kompensatorik sirkulasi memiliki efek yang menguntungkan:
namun akhirnya mekanisme kompensatorik dapat menimbulkan gejala,
meningkatkan kerja jantung dan memperburuk derajat gagal jantung. Retensi cairan
yang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan kontraktilitas menyebabkan
terbentuknya edema dan kongesti vena paru dan sistemik. Vasokontriksi arteri dan
redistribusi aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada anyaman vaskular yang
terkena, serta menimbulkan gejala dan tanda, (misal : berkurangnya jumlah
keluaran urine dan kelemahan tubuh). Vasokontriksi arteri juga meningkatkan beban
akhir dengan memperbesar resistensi tehadap ejeksi ventrikel; beban akhir juga
meningkat karena dilatasi ruang jantung. Akibatnya, kerja jantung dan kebutuhan
oksigen miokardium (MVO2) juga meningkat. Hipertrofi miokardium dan rangsangan
simpatis lebih lanjut akan meningkatkan kebutuhan MVO2. Jika peningkatan MVO2
ini tidak dapat dipenuhi dengan meningkatkan suplai oksigen miokardium, akan
terjadi iskemia miokardium dan gangguan miokardium lainnya (Price & Wilson 2006.
hal 636).
5. Tanda dan Gejala

Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan atau
sinkron. maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan
perfusi jaringan. Tapi manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada
kegagalan ventrikel mana yang terjadi (Smeltzer & Bare, 2002. hal 807)
1. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu
memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru
menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru.
a. Dispnu
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
b. Batuk
Yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi
yang sering adalah batuk basah.
c. Mudah lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme.
d. Kegelisahan dan kecemasan
e. Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesulitan bernapas
dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.
2. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan
perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume
darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang
secara normal kembali dari sirkulasi vena.
a. Edema
Dimulai pada kaki dan tumit dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai dan
paha dan akhirnya ke genitalia eksterna dan tubuh bagian bawah.
b. Hepatomegali
Terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
c. Anoreksia
Akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen.
d. Nokturia
Terjadi karena perfusi renal di dukung oleh posisi penderita pada saat berbaring.
e. Lemah
Disebabkan oleh menurunnya curah jantung. gangguan sirkulasi dan pembuangan
produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan.
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas (Mansjoer. 2001. hal 434) yaitu :
1. Kelas 1. Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan.
2. Kelas 2. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan.
3. Kelas 3. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.
4. Kelas 4. Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan
harus tirah baring.
6. Pemeriksaan diagnostik
Menurut Doenges (2000) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosa Gagal Jantung Kongestif :
1. EKG (Elektrokardiogram)
Hipertrofi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia, dan kerusakan pola
mungkin terlihat. Disritmia, mis: takikardi, fibrilasi atrial.
takikardi
fibrilasi atrial
2. Sonogram (Ekokardiogram, ekokardiogram dopple)

Dapat menunjukkan dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur
katup atau area penurunan kontraktilitas ventrikuler.
3. Skan jantung : (Multigated acquisition / MUGA)
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.
4. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung
sisi kanan versus sisi kiri. dan stenosis katup atau insufisiensi. juga mengkaji
patensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan ke dalam ventrikel menunjukkan
ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.
5. Rontgen dada
Dapat menunjukkan perbesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi/hipertrofi
bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan
pulmonal. Kontur abnormal, misalnya, bulging pada perbatasan jantung kiri, dapat
menunjukkan aneurisme ventrikel.
6. Enzim hepar
Meningkat dalam gagal/kongesti hepar.
7. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan / penurunan fungsi ginjal, terapi
diuretik.
8. Oksimetri nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika Gagal Jantung Kongestif akut
menjadi kongestif.
9. Analisa Gas Darah
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini) atau
hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).
10. BUN (Blood Ureum Nitrogen) dan Kreatinin
Peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
11. Albumin / transferin serum
Mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan protein atau penurunan
sistesis protein dalam hepar yang mengalami kongesti.
12. Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas tiroid sebagai pre-pencetus
Gagal Jantung Kongestif.
7. Penatalaksanaan
Menurut Muttaqin (2009) penatalaksanaan dari Gagal Jantung Kongestif adalah :
a. Terapi oksigen
Pemberian oksigen terutama ditujukan pada klien dengan gagal jantung yang
disertai dengan edema paru. Pemenuhan oksigen akan mengurangi kebutuhan
miokardium akan oksigen dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
b. Terapi nitrat dan vasodilatasi koroner
Penggunaan nitrat, baik secara akut maupun kronik, sangat dianjurkan dalam
penatalaksanaan gagal jantung. Jantung mangalami unloaded (penurunan afterload
– beban akhir) dengan adanya vasodilator perifer. Peningkatan curah jantung lanjut
akan menurunkan pulmonary artery wedge pressure (pengukuran yang
menunjukkan derajat kongesti vaskuler pulmonal dan beratnya gagal ventrikel kiri)
dan penurunan pada konsumsi oksigen miokardium.
c. Terapi diuretik
Selain tirah baring, klien dengan gagal jantung perlu pembatasan garam dan air
serta pemberian diuretik baik oral atau parenteral. Tujuan agar menurunkan preload
(beban awal) dan kerja jantung. Diuretik memiliki efek antihipertensi dengan
meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Hal ini menyebabkan penurunan
volume cairan dan menurunkan tekanan darah. Jika garam natrium ditahan, air juga
akan bertahan dan tekanan darah akan meningkat. Banyak jenis diuretik yang
menyebabkan pelepasan elektrolit-elektrolit lainnya, yaitu kalium, magnesium,
klorida dan bikarbonat. Diuretik yang meningkatkan ekskresi kalium digolongkan
sebagai diuretik yang tidak menahan kalium, dan diuretik yang menahan kalium
disebut hemat kalium.
d. Terapi digitalis
Digitalis, salah satu obat-obatan tertua, dipakai sejak tahun 1200, dan hingga saat
ini diuretik masih terus digunakan dalam bentuk yang telah dimurnikan. Digitalis
dihasilkan dari tumbuhan foxglove ungu dan putih dan dapat bersifat racun. Pada
tahun 1785, William Withering dari inggris menggunakan digitalis untuk
menyembuhkan “sakit bengkak”, yaitu edema pada ektremitas akibat insufisiensi
ginjal dan jantung. Dimasa itu, Withering tidak menyadari bahwa “sakit bengkak”
tersebut merupakan akibat dari gagal jantung.
Digitalis adalah obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas. Digitalis bila diberikan
dalam dosis yang sangat besar dan diberikan secara berulang dengan cepat,
kadang-kadang menyebabkan klien mengalami mabuk, muntah, pandangan kacau,
objek yang terlihat tampak hijau atau kuning, klien melakukan gerakan yang sering
dan kadang-kadang tidak mampu untuk menahannya. Digitalis juga menyebabkan
sekresi urine meningkat nadi lambat hingga 35 denyut dalam satu menit, keringat
dingin, kekacauan mental, sinkope dan kematian. Digitalis juga bersifat laktasif.
Pada kegagalan jantung, digitalis deberikan dengan tujuan memperlambat frekuensi
ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi serta meningkatkan efisiensi
jantung. Saat curah jantung meningkat, volume cairan yang melewati ginjal akan
meningkat untuk difiltrasi dan diekskresi, sehingga volume intravaskuler menurun.
e. Terapi inotropik positif
Dopamin merupakan salah satu obat inotropik positif, bisa juga dipakai untuk
meningkatkan denyut jantung (efek bata-1) pada keadaan bradikardia saat
pemberian atropin pada dosis 5-20 mg/kg/menit tidak menghasilkan kerja yang
efektif.
Kerja dopamin bergantung pada dosis yang diberikan, pada dosis kecil (1-2
ug/kg/menit), dopamin akan mendilatasi pembuluh darah ginjal dan pembuluh darah
mesentrik serta menghasilkan peningkatan pengeluaran urine (efek dopaminergik) ;
pada dosis 2-20 ug/kg/menit, dopamin akan meningkatkan curah jantung melalui
peningkatan kontarktilitas jantung (efek beta) dan meningkatkan tekanan darah
melalui vasokontriksi (efek alfa-adrenergik). Penghentian pengobatan dopamin
harus dilakukan secara bertahap, penghentian pemakain yang mendadak dapat
menimbulkan hipotensi berat.
Dobutamin (dobutrex) adalah obat simpatomimetik dengan kerja beta-1 adrenergik.
Efek bata-1 adalah meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium (efek inotropik
positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif).
f. Terapi sedatif
Pada keadaan gagal jantung berat, pemberian sedatif dapat mengurangi
kegelisahan. Obat-obatan sedatif yang sering digunakan adalah Phenobarbital 15-
30 mg empat kali sehari dengan tujuan untuk mengistirahatkan klien dan
memberikan relaksasi pada klien.
Konsep Dasar Keperawatan
Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan
yang komprehensif. Pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses
keperawatan yang merupakan suatu metode bagi perawat untuk memberikan
asuhan keperawatan pada klien.
Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan,
yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari tahap proses keperawatan. Dalam mengkaji,
harus memperhatikan data dasar pasien. Informasi yang didapat dari klien (sumber
data primer), data yang didapat dari orang lain (data skunder), catatan kesehatan
klien, informasi atau laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang
terdekat, atau anggota tim kesehatan merupakan pengkajian data dasar (Hidayat, A.
Azis Alimul, 2001. hal 12).
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang mencakup
pengumpulan, penyusunan, validasi, dan pencatatan data. pengkajian merupakan
proses yang kontinu dilakukan pada semua tahap proses keperawatan (Sumijatun,
2006. hal 83).
Data yang dikumpulkan akan bergantung pada letak, keparahan, dan durasi
patologi. Pengkajian pada klien Gagal Jantung kongestif menurut Doenges (2000),
meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala :Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,nyeri dada
dengan aktivitas, dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda :Gelisah, perubahan status mental, misalnya letargi, tanda vital berubah pada
aktivitas.

b. Sirkulasi
Gejala :Riwayat hipertensi, Infark Miokard baru/akut, episode Gagal Jantung
Kongestif sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung dan endokarditis,
Anemia, syok septik.
Tanda :TD: mungkin rendah (gagal pemompaan) : normal (Gagal Jantung Kongestif
ringan atau kronis), atau tinggi (kelebihan beban cairan). Tekanan nadi : mungkin
sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup. Frekuensi jantung : Takikardia
(gagal jantung kiri). Irama jantung :disritmia, misalnya fibrilasi atrium, kontraksi
ventrikel prematur/takikardia, blok jantung. Nadi apikal : PMI mungkin menyebar dan
berubah posisi secara inferior ke kiri. Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik:S4
dapat terjadi: S1 dan S2 mungkin melemah. Murmur sistolik dan diastolik dapat
menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi. Nadi: nadi perifer berkurang:
perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi: Nadi sentral mungkin kuat misal,
nadi jugularis, karotis abdominal terlihat. Warna: Kebiruan, pucat, abu-abu dan
sianotik. Punggung kuku:Pucat dan sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar
:Pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis. Bunyi napas: krekel, ronkhi.
Edema :Mungkin dependen, umum, pitting,
kuku siagnosis yang menandakan perfusi jaringan keperifer tidak adequat akibat menurunan
pompa jantung

c. Integritas Ego
Gejala :Ansietas, kuatir, takut. stress yang berhubungan dengan
penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
Tanda :Berbagai manifestasi prilaku, misal, ansietas, marah, ketakutan, mudah
tersinggung.
d. Eliminasi
Gejala :Penurunan berkemih, urine berwarna gelap. Berkemih malam hari
(nokturia). Diare/konstipasi.
e. Makanan/cairan
Gejala :Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan
signifikan. Pembengkakan pada ektremitas bawah. Pakaian/sepatu terasa sesak.
Diet tinggi garam / makanan yang telah diproses, lemak, gula dan kafein.
penggunaan deuretik.
Tanda :Penambahan berat badan cepat. Distensi abdomen, (asites): Edema
(umum, dependen, tekanan, pitting).
f. Higiene
Gejala :Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
Tanda :Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
g. Neurosensori
Gejala :Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda :Letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan prilaku dan mudah tersinggung.
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala :Nyeri dada, angina akut atau kronis. Nyeri abdomen kanan atas. Sakit pada
otot.
Tanda :Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri) perilaku melindungi
diri.
i. Pernapasan
Gejala :Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal.
batuk atau dengan pembentukan sputum, riwayat penyakit paru kronis, penggunaan
bantuan pernapasan, misal , oksigen atau medikasi.

Tanda :Pernapasan, Takipnea, napas dangkal, pernapasan labored :penggunaan
otot aksesoris pernapasan, nafas faring. Batuk :Kering, nyaring, nonproduktif atau
mungkin batuk terus-menerus dengan/tanpa pembentukan sputum. Sputum
:Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas :
Mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi. Fungsi mental :Mungkin
menurun, letargi, kegelisahan. Warna kulit: pucat atau sianosis.

j. Keamanan
Gejala :Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot. dan kulit
lecet.
k. Interaksi sosial
Gejala :Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
l. Pembelajaran dan pengajaran
Gejala :Menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misal, penyekat
saluran kalsium.
Tanda :Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dari pasien
yang dapat diatasi secara bertanggung jawab dengan tindakan keperawatan yang
mandiri. Diagnosa keperawatan yang dinyatakan dalam istilah yang ringkas tentang
masalah spesifik pasien akan menuntut perawat dalam menyusun rencana asuhan
keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002. hal 37) .
Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi lima kategori (carpenito, 2000) yaitu :
a. Aktual : Menjelaskan masalah yang sedang terjadi saat ini dan harus sesuai dengan data-
data klinik yang diperoleh.
b. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
keperawatan.
c. Potensial : Data tambahan diperlukan untuk memastikan masalah keperawatan yang
potensial. Pada keadaan ini data penunjang dan masalah belum ditemukan tetapi sudah ada
faktor yang dapat menimbulkan masalah.
d. Sejahtera : Diagnosis keperawatan sejahtera (wellness) merupakan keputusan klinik
tentang status kesehatan klien, keluarga, dan/masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
e. Sindrom : Diagnosis keperawatan sindrom adalah diagnosis yang terdiri atas beberapa
diagnosis aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan akan muncul karena suatu
kejadian/situasi tertentu.
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien yang mengalami Gagal
Jantung Kongestif, menurut Doenges (2000), yaitu :
1. Menurunnya curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik,
perubahan struktural (misal, kelainan katup, aneurisme ventrikuler).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen/kebutuhan, kelemahan umum dan tirah baring lama/imobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi
natrium/air.
4. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler/alveolus, contoh pengumpulan/ perpindahan cairan
kedalam area interstisial/alveoli.
5. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama edema dan penurunan perfusi jaringan.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program
pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang
hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.
4. Intervensi keperawatan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan
yang meliputi tujuan perawatan, penetapkan pemecahan masalah, dan menentukan
tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Perawat dapat menggunakan
strategi pemecahan masalah untuk mengatsi masalah pasien melalui intervensi dan
manajemen yang baik (Hidayat, A. Azis Alimul, 2001. hal 30)
Menurut Doenges (2000), rencana keperawatan pada pasien yang mengalami
Gagal Jantung Kongestif berdasarkan diagnosa keperawatan terdiri dari :
a. Diagnosa keperawatan I
Menurunnya curah jantung
mungkin berhubungan dengan : perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan
inotropik, Perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural (mis,
kelainan katup, aneurisme ventrikuler).
Kemungkinan dibuktikan oleh : Peningkatan frekuensi jantung (takikardi), disritmia,
perubahan gambaran pola EKG, perubahan tekanan darah (TD)
(hipotensi/hipertensi), Bunyi jantung ekstra (S3,S4), penurunan haluaran urine, nadi
perifer tidak teraba, kulit dingin kusam, diaforesis, ortopnea, krakles, JVD,
perbesaran hepar, edema, dan nyeri dada.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi
Klien akan : Menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima
(disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung, melaporkan
penurunan episode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi
beban kerja jantung.
Intervensi dan rasional

Diagnosa Keperawatan Nanda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa Keperawatan Nanda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

3. Pola Nafas tidak efektif

4. Gangguan Pertukaran gas

6. Disfungsi respon penyapihan ventilator

9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan

10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan

14. Defisit Volume Cairan

15. Kelebihan Volume Cairan

16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis

19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan

20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan

21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia

22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan

23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan

28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

29. Resiko trauma b/d kejang

32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

33. Diare b/d efek fototerapi

34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding

36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada

37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

38. PK : Syok Septik

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan

1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :

Lingkungan : merokok, Posisikan pasien untuk

adanya jalan nafas

alveolus, adanya benda NaCl Lembab

asing di jalan nafas.

Monitor respirasi dan status O2

2 Resiko pola nafas tidak NOC : NIC :

Definisi : Pertukaran udara Respiratory Posisikan pasien untuk

Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Pasang mayo bila perlu

- Penurunan tekanan  Mendemonstrasika Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Bayi : < 25 atau > 60  Pertahankan posisi pasien

Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Onservasi adanya tanda tanda

Dewasa volume tidalnya 500

Kelelahan otot pernafasan

Perlukaan pada jaringan

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management

Dewasa volume tidalnya

- Penurunan kapasitas vital

Perlukaan pada jaringan

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Airway Management

Auskultasi suara nafas, catat area

Kowlwdge : disease Teaching : disease Process

10. Diskusikan pilihan terapi atau

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di

14. Instruksikan pasien mengenai tanda

6 Disfungsi respon NOC : NIC :

f. Adanya bunyi nafas,  Konsulkan ke fisioterapi dada

a.TD sedikit meningkat Identifikasi pasien perlunya