EVALUATION AND MANAGEMENT OF ABNORMAL

UTERINE BLEEDING
JOURNAL READING

Oleh
Taufik Nazar, S. Ked
015.016.0017

Pembimbing
dr. Vidyana Ikhtiari Syahdan, Sp. OG

POLIKLINIK KANDUNGAN DAN KEBIDANAN RSUD KOTA MATARAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL AZHAR
TAHUN 2021
 EVALUATION AND MANAGEMENT OF ABNORMAL UTERINE
BLEEDING
Rahim Mary L. Marnach, MD, dan Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD, MPH
Division of Obstetrics and Gynecology, Mayo Clinic, Rochester, MN.

Abstrak

Perdarahan uterus abnormal (AUB) adalah kondisi umum yang menyebabkan

peningkatan biaya perawatan kesehatan dan penurunan kualitas hidup. Pendekatan
sistematis untuk evaluasi AUB dapat menyederhanakan manajemen dan meningkatkan
kesejahteraan perempuan. Perdarahan uterus abnormal menggambarkan variasi dari
pola perdarahan normal pada wanita usia reproduksi tidak hamil setelah menarche yang
berlangsung selama minimal 6 bulan. Penggunaan terminologi dan definisi yang
ambigu dan tidak konsisten untuk mengkarakterisasi AUB dalam beberapa dekade
terakhir memerlukan pendekatan baru berbasis konsensus untuk nomenklatur dan
evaluasi AUB. Hal ini menyebabkan Sistem 1 Federasi Ginekologi dan Obstetri
Internasional (FIGO) pada tahun 2007, yang menstandardisasi tata nama, mengatur
parameter, dan menentukan perdarahan normal dan abnormal berdasarkan data
persentil ke-5 hingga ke-95 dari studi epidemiologi skala besar yang tersedia. Sistem
FIGO 1, didukung oleh beberapa masyarakat nasional dan internasional, meningkatkan
komunikasi di seluruh dunia antara pendidik, dokter, dan peneliti. FIGO System 2,
diterbitkan pada tahun 2011, berfokus pada klasifikasi etiologi AUB menjadi entitas
struktural dan nonstruktural menggunakan PALM-COEIN (polip [s], adeno myosis,
leiomioma, keganasan, koagulopati, disfungsi ovulasi, gangguan endometrium, iatro
genik, dan bukan belum diklasifikasikan) sistem klasifikasi. Klasifikasi PALM-COEIN
difasilitasi oleh riwayat pasien yang lengkap dikombinasikan dengan pencitraan yang
sesuai, analisis histopatologi, atau laboratorium. Evaluasi untuk memastikan
pendekatan diagnostik dan pengobatan yang akurat untuk AUB.

1
Abnormal perdarahan uterus (AUB), alasan yang sering di keluhkan pasien untuk
kunjungan rawat jalan dan gawat darurat pada wanita usia reproduksi, secara
substansial dapat mempengaruhi kualitas hidup. Evaluasi dan pengelolaan AUB
menimbulkan biaya perawatan kesehatan yang tinggi, terutama bila termasuk
penggunaan umum histerektomi. Untungnya, AUB seringkali dapat dikelola dengan
perawatan medis yang aman, efektif, dan non-invasif yang berfokus pada sumber
perdarahan. Kontrasepsi hormonal tetap menjadi terapi medis yang umum, dan sistem
intrauterin le vonorgestrel 52 mg (LNG IUS) semakin banyak digunakan untuk secara
efektif menangani perdarahan yang menyusahkan sebelum pendekatan bedah. Etiologi
pada wanita usia subur hampir selalu jinak; namun, evaluasi dan penelitian AUB
dibatasi oleh penggunaan terminologi dan dokumentasi etiologi yang tidak konsisten.
Federasi Internasional Ginekologi dan Kebidanan (FIGO) Sistem 1 dan 2 diciptakan
untuk memberikan terminologi dan nomenklatur yang jelas untuk memfasilitasi secara
global pendekatan diagnostik yang akurat dan pengobatan yang efektif untuk AUB.
Pada tahun 2007, FIGO memperkenalkan Sistem 1, dengan definisi standar dan
terminologi ringkas untuk AUB pada wanita tidak hamil. Menorrhagia, metrorrhagia,
dan oligomenor rhea diganti dengan nomenklatur perdarahan menstruasi berat (HMB),
perdarahan intermenstual, dan perdarahan tak terjadwal atau breakthrough perdarahan
(BTB) pada pengobatan hormon. Singkatan FIGO System 2 PALM-COEIN (polip [s],
adenomiosis, leio mioma, keganasan, koagulopati, disfungsi ovula, gangguan
endometrium, iatrogenik, dan belum. Diklasifikasikan) secara sistematis
mendefinisikan etiologi yang paling umum untuk AUB dengan struktural (PALM) dan
penyebab nonstruktural (COEIN) dari AUB.3

Klasifikasi FIGO untuk AUB mengacu pada wanita usia reproduktif dan tidak hamil,
jadi langkah pertama adalah mengevaluasi kehamilan dan menentukan apakah seorang
wanita premenopausal dan postmenarche. Pendarahan sebelum menarche, setelah
menopause, dan selama kehamilan memerlukan evaluasi yang berbeda dan tidak
dibahas dalam ulasan ini. Selain itu, riwayat menyeluruh akan membantu membedakan
penyebab ginekologi perdarahan dari penyebab kemih atau gastrointestinal etiologi.

2
Sistem FIGO 1 menjelaskan 4 parameter perdarahan menstruasi: keteraturan,
frekuensi, durasi, dan volume. Perdarahan menstruasi normal didefinisikan sebagai
siklus yang terjadi setiap 24 hingga 38 hari, dengan durasi perdarahan hingga 8 hari.2
Perdarahan menstruasi yang teratur harus dalam variasi 9 hari atau kurang dari awal
satu menstruasi hingga awal menstruasi berikutnya; Namun, ini tergantung usia
sehingga wanita yang berusia antara 26 dan 41 tahun harus memiliki variasi panjang
siklus menstruasi selama 7 hari atau kurang.4 Untuk terminologi frekuensi, amenore
adalah ketika menstruasi tidak ada atau seorang wanita tidak mengalami perdarahan,
perdarahan menstruasi yang sering adalah ketika menstruasi terjadi dengan selang
waktu kurang dari 24 hari, dan menstruasi yang jarang terjadi ketika menstruasi terjadi
lebih dari 38 hari. Untuk durasi, lebih dari 8 hari perdarahan dianggap menstruasi lama.
Volume lebih sulit diukur: menstruasi ditentukan oleh wanita sebagai berat, normal,
atau ringan. Pendarahan menstruasi yang banyak diartikan sebagai kehilangan darah
menstruasi yang berlebihan yang mengganggu kualitas hidup fisik, sosial, emosional,
atau materi wanita.5 Dapat terjadi sendiri atau dengan gejala lain. Perdarahan
intermenstrual adalah perdarahan antara menstruasi yang spontan dan dapat diprediksi
dan dapat terjadi secara acak melalui siklus atau dapat didiktekan dan siklik pada awal,
pertengahan, atau akhir siklus. Perdarahan terobosan dapat terjadi pada pengobatan
hormon seperti pil KB / koyo / cincin atau kontrasepsi khusus progesteron.2 Riwayat
menstruasi dapat dinilai dengan menggunakan kriteria yang telah disebutkan
sebelumnya untuk membedakan perdarahan menstruasi normal dari perdarahan
abnormal. Selanjutnya pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan spekulum dan
bimanual dengan atau tanpa pemeriksaan rektal, dapat membantu mengisolasi
penyebab perdarahan pada uterus daripada sumber vulva, vagina, serviks, atau rektal.
Klasifikasi PALM-COEIN digunakan di sini sebagai pendekatan sistematis untuk
mengklarifikasi AUB, dengan fokus pada evaluasi khusus dan strategi pengelolaan.2,3

3
KLASIFIKASI PALM-COEIN

Polip

Perdarahan intermenstrual atau AUB dapat terjadi pada 67% wanita premenopause
dengan polip endometrium.6 Polip bisa tunggal atau ganda, berukuran dari beberapa
milimeter hingga sentimeter, dan mungkin sesil atau bertangkai. Terlokalisasi
pertumbuhan berlebih hiperplastik dari endometrium kelenjar dan stroma di sekitar inti
vaskular yang sering membentuk proyeksi dari uterus fundus dan meluas ke os
internus.8 Penyebab pasti polip tidak diketahui, tetapi kemungkinan etiologi termasuk
genetik, faktor biokimia, dan hormonal.9,10 Prevalensi berkisar polip dari 7,8% menjadi
34,9% dari perempuan dan tampaknya meningkat dengan usia. Sebagian besar polip
endometrium jinak, tetapi tinjauan besar terhadap lebih dari 10.000 wanita
menunjukkan bahwa kejadian keganasan adalah 1,7% pada pramenopause wanita,
sedangkan risiko pada pascamenopause wanita adalah 5,4%.12,13Faktor risiko untuk
mengembangkan polip termasuk usia, penggunaan tamoxifen, peningkatan kadar
endogen atau eksogen estrogen, obesitas, dan sindrom Lynch (kanker kolorektal
nonpolyposis rediter).14 Polip endometrium dapat didiagnosis secara akurat
menggunakan USG transvaginal (TVUS) (sensitivitas, 91%; spesifisitas, 90%),
sonohisterografi infus garam (SIS) (sensitivitas, 95%; spesifisitas, 92%), histeroskopi
diag nostik (sensitivitas, 90 %; spesifisitas, 93%), dan histerosalpingografi
(sensitivitas, 98%; spesifisitas, 35%).11 Manfaat TVUS atau SIS termasuk kemampuan
untuk memvisualisasikan adneksa, sedangkan polipektomi dapat dilakukan dengan
histeroskopi (Gambar 1). Polip asimtomatik lebih besar dari 1,5 cm dan polip
simptomatik harus dipertimbangkan untuk eksisi dan dikirim untuk pemeriksaan jalur
ologik.13 Polip serviks paling sering terjadi pada tahun-tahun reproduksi, terutama
setelah usia 40 tahun.15 Mereka umumnya muncul dari endo serviks yang berpotensi
dari peradangan dan faktor hormonal. Polip serviks jarang lebih besar dari 3 cm,
biasanya tidak ganas, umumnya mudah dilepas di bagian bedah kandungan, dan harus
dikirim untuk pemeriksaan patologis. Yang penting, polip serviks dapat hidup
berdampingan dengan neoplasia intraepitelial endometrium (EIN) atau hiperplasia

4
endometrium dan polip metrium endometrium dan mungkin disalah artikan sebagai
leiomioma pro kambuh.16

GAMBAR 1. Polip endometrium dengan histeroskopi.

Adenomiosis

Adenomiosis adalah kelainan di kelenjar endometrium dan stroma secara fokal atau
global melalui otot uterus, menyebabkan hipertrofi miometrium di sekitarnya.
Prevalensi diperkirakan 5% sampai 70% wanita. Kebanyakan kasus terjadi pada wanita
multipara pada usia empat sampai lima tahun. Sementara adenomiosis tidak bergejala
pada sepertiga kasus, wanita mungkin datang dengan HMB, perdarahan tidak teratur,
dismenore, atau dispareunia. Bukti mendukung bahwa gambaran patologis
adenomiosis berhubungan dengan ekspresi gen abnormal, peningkatan angiogenesis
dan proliferasi, penurunan apoptosis, gangguan ekspresi sitokin produksi estrogen
lokal, resistensi terhadap progesteron, peningkatan kepadatan saraf, dan stres oksidatif
imunologis.19

5
 Diagnosis pasti berdasarkan histologis
pemeriksaan saat histerektomi; namun, kriteria
TVUS dan magnetic resonance imaging (MRI)
spesifik membantu menentukan diagnosis.20,21
USG transvaginal dapat mencakup striasi
ekogenik, kista miometrium, konfigurasi
uterus globular atau penebalan metrik asimetris
miometrium, dan heterogenitas miometrium
GAMBAR 2. Adenomiosis uterus dengan
yang menyebabkan definisi yang buruk dari
pencitraan resonansi magnetik
antarmuka miometrium endometrium
(sensitivitas, 89%; spesifisitas, 89%).20 Mengingat adenomiosis meningkatkan
vaskularisasi uterus, pola penetrasi pembuluh dapat dilihat pada USG Doppler
berwarna. Temuan MRI berat T2 dapat menunjukkan pelebaran zona junctional
miometrium endometrium difus atau fokal 12 mm atau lebih, pulau jaringan uji endom
heterotopik, dilatasi kistik kelenjar heterotopik, dan fokus perdarahan hiperintens
belang-belang (sensitivitas, 86%; spesifisitas, 86%).21 (Gambar 2). Dalam tinjauan
sistematis oleh Pontis dkk, terapi medis yang efektif untuk adenomiosis termasuk
perawatan hormonal penekan seperti hormon kontrasepsi berkelanjutan, progestin
dosis tinggi, modulator reseptor estrogen selektif (SERM), modulator reseptor
progesteron selektif (SPRM), 52- mg LNG IUS, aromatase dalam hibitor, danazol, dan
penggunaan sementara agonis gonadotropin gonadotropin receptor hormone (GnRH).
Tinjauan tersebut menyimpulkan bahwa jika amenorrhea tercapai, tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik antaramedis terapidalam hal pereda nyeri. Namun, efek
dan biaya yang merugikan sangat bervariasi antara berbagai perawatan. Terapi medis
yang paling menjanjikan menurut penulis adalah LNG IUS, mengingat keefektifannya
dan efek samping profil rendah.22 Ketika ablasi endometrium telah dilakukan,
adenomiosis merupakan prediktor kegagalan pengobatan akibat perdarahan, dengan
tingkat kegagalan 20%.23 Dalam studi nonrandomized, embolisasi arteri uterina (UEA)
dan ultrasonik terfokus yang dipandu MRI (MgFUS) tampaknya menjadi pengobatan
yang menjanjikan untuk adenomiosis, meskipun disetujui oleh Administrasi Makanan

6
dan Obat terutama untuk leiomioma dan terapi.22,24 Taran et al melaporkan gejala
membaik pada 50% sampai 90% wanita dalam beberapa penelitian kecil yang
menjalani EAU diikuti selama 1 tahun atau lebih. Penggunaan MgFUS menghasilkan
penurunan perdarahan sebesar 25% hingga 66% selama 12 bulan pada wanita dengan
adenomiosis.25 Terektomi tetap menjadi terapi definitif untuk wanita yang gagal dalam
perawatan medis.

Leiomioma

Leiomioma (juga disebut mioma atau fibroid) adalah tumor monoklonal jinak yang
timbul dari sel otot polos miometrium yang berkembang selama tahun-tahun
reproduksi.3 Mereka adalah tumor panggul yang paling umum, dengan perkiraan
prevalensi seumur hidup 70% pada wanita kulit putih dan lebih dari 80% pada wanita
kulit hitam.26 Faktor risiko untuk mengembangkan leiomioma termasuk ras Amerika
Afri can, menarche dini, penggunaan kontrasepsi oral dini, paritas rendah, obesitas,
diet (peningkatan konsumsi daging, peningkatan indeks atau beban glikemik, konsumsi
alkohol), hipertensi, dan riwayat keluarga.27 Gejala termasuk nyeri haid atau HMB dan
gejala yang berhubungan dengan massal seperti tekanan panggul, frekuensi kencing,
gejala usus, atau disfungsi reproduksi (infertilitas atau komplikasi kebidanan seperti
hasil yang merugikan terkait dengan lokasi leiomioma).26 Diagnosis klinis dapat
didasarkan pada hasil pemeriksaan panggul (meskipun temuan normal tidak
menyingkirkan adanya leiomioma submukosa sebagai penyebab AUB), dengan USG
panggul sebagai tes konfirmasi standar.

7
 GAMBAR 3. uterus, uterus intrauterin dan
subserosal-posterior, dengan USG panggul
transvaginal.

Klasifikasi FIGO dari Lokasi leiomioma

membantu menentukan hubungan leiomioma
yang mengacu pada endometrium atau
peritoneum viseral (lapisan serosal)3 (Gambar
3). Submucous (sub endometrial) atau
leiomyomas tipe 0, 1, dan 2 dapat didiagnosis dengan menggunakan SIS atau
histeroskopi.2,3 Selain itu, MRI dapat menunjukkan hubungan leiomioma ke
endometrium dan peri toneum viseral. Penggunaan gadolinium dapat mengidentifikasi
leiomioma yang mengalami devaskularisasi (degenerasi), dan MRI juga dapat
digunakan untuk menentukan apakah perawatan hemat uterus merupakan pilihan.26
Meskipun MRI dapat menunjukkan gambaran tentang leiomiosarkoma, tidak ada tes
pra operasi yang dapat secara definitif menyingkirkan keganasan yang jarang terjadi
ini.26

Banyaknya pilihan pengobatan untuk leiomyomas dapat membantu terapi individu

untuk gejala. Leiomioma asimtomatik biasanya tidak perlu diobati, kecuali dalam
beberapa kasus yang berhubungan dengan perawatan kesuburan. Jika HMB adalah
satu-satunya gejala, terapi medis mungkin sangat efektif, termasuk asam traneksamat,
obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), hormone kontrasepsi, danazol, agonis GnRH,
inhibitor aromatase, SERM, dan SPRM. Dalam review oleh Talaulikar,28 asam
tranexamic mengurangi perdarahan sebesar 30% sampai 60%, dan LNG IUS secara
signifikan menurunkan perdarahan sambil meningkatkan kadar feritin dan hematocrit.
Rahim dengan leiomioma meningkatkan risiko pengusiran IUS LNG, dan IUS LNG
mungkin menantang untuk ditempatkan pada wanita dengan leiomioma yang lebih
besar. Agonis GnRH dapat digunakan sebelum operasi untuk mengurangi volume
leiomioma, mengoreksi anemia, dan mengurangi kehilangan darah selama operasi.26
Sebuah tinjauan SPRM menunjukkan manfaat untuk meningkatkan kualitas hidup,

8
menurunkan HMB, dan menciptakan amenore, tetapi mtidak tersedia di Amerika
Serikat saat ini untuk leiomioma.29 Untuk leiomioma submukosa, miomektomi
teroskopi mungkin merupakan pilihan terapeutik terbaik untuk AUB.26 Ablasi
endometrium dapat dilakukan pada wanita dengan leiomioma yang memiliki rongga
uterus normal atau dalam hubungannya dengan miomiomi histeroskopi untuk
mengurangi HMB; ablasi diperuntukkan bagi wanita yang telah menyelesaikan
persalinan.30

Untuk wanita dengan gejala massal dengan atau tanpa HMB, tujuannya adalah untuk
mengurangi perdarahan dan mengecilkan leiomioma. Pilihan hemat uterus termasuk
miomektomi, EAU, MgFUS, atau ablasi frekuensi radio laparoskopi.26 Semua pilihan
pengobatan ini telah terbukti memperbaiki gejala. Dalam membandingkan pengobatan,
risiko intervensi ulang setelah 36 bulan adalah 1,2% untuk miomektomi perut, 7,4%
untuk EAU, 34,7% untuk USG terfokus intensitas tinggi (termasuk MRI dan panduan
USG), dan 3,2% untuk miomektomi histeroskopi.31 SPRM oral tampaknya
menjanjikan sebagai terapi medis yang menurunkan perdarahan dan mengurangi
ukuran leio myoma; 1 SPRM tersedia di luar Amerika Serikat.26,29 Perawatan medis
jangka panjang tambahan diantisipasi di masa depan. Histerektomi tetap menjadi
pengobatan untuk gejala leiomioma setelah melahirkan selesai dan ketika pilihan lain
gagal.

Malignancy and Premalignant Conditions

Keganasan pada vagina atau rahim (termasuk leher rahim) dapat menyebabkan
perdarahan yang tidak normal. Oleh karena itu, penting untuk membedakan etiologi
dari setiap AUB melalui pemeriksaan vulva, vagina, dan serviks dengan pemeriksaan
tes Pap atau pengambilan sampel jaringan, seperti yang ditunjukkan oleh pedoman
American College of Obste tricians and Gynecologists.32 Pada wanita premenopause
dan menopause yang lebih tua, AUB mungkin sekunder dari EIN (subjenis: hiperplasia
sederhana atau jinak vs [lebih mengkhawatirkan subtipe: hyperplasia atipikal dengan
perkembangan atau bersamaan dengan keganasan endometrium).33 Wanita memiliki
2,8% risiko seumur hidup terkena kanker endometrium, yang menyumbang 63.000

9
kasus baru di Amerika Serikat setiap tahun.34 Untungnya, 70% kasus ditemukan pada
tahap awal karena kebanyakan wanita (75% - 90%) dengan keganasan hadir dengan
AUB.33 Endometrioid (adenokarsinoma) adalah jenis keganasan yang paling umum;
serosa papiler, sel bening, musinosa, dan koma karsinosar adalah kanker percobaan
endome yang lebih jarang tetapi lebih agresif. Risiko untuk EIN dan keganasan
termasuk estrogen tanpa lawan dengan uterus utuh, obesitas, diabetes melitus,
hipertensi, nuliparitas, dan penggunaan tamoxifen.33,34 Wanita dengan sindrom Lynch
memiliki risiko seumur hidup 27% sampai 71% dari kanker endometrium dan, oleh
karena itu, memerlukan pengawasan endometrium yang ketat sampai histerektomi
yang mengurangi risiko.

American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa

semua wanita dengan AUB yang berusia lebih dari 45 tahun dan wanita di bawah 45
tahun yang memiliki faktor risiko tambahan untuk EIN menjalani pemeriksaan
endometrium.35 Sensitivitas untuk kanker endometrium dengan pengambilan sampel
endometrium menggunakan perangkat Pipelle pada wanita pramenopause adalah 91%,
dan sensitivitas untuk diagnosis EIN (hiperplasia endometrium atipikal) adalah 81%.36
Dalam tinjauan sistematis histeroskopi untuk diagnosis kanker endometrium,
sensitivitas 86% dan spesifisitas 99%; dalam diagnosis EIN, sensitivitas 78% dan
spesifisitas 96%.37 Neoplasia intraepitel endometrium (hiperplasia jinak tanpa atipia)
dapat diobati dengan pro gestin oral atau IUS LNG dan diikuti dengan surveilans
endometrium; EIN (atipikal) dan keganasan endometrium paling baik diobati dengan
histerektomi.33

Koagulopati

Gangguan perdarahan yang diturunkan, terutama penyakit von Willebrand (vWF),

dapat diidentifikasi pada 5% hingga 24% wanita dengan HMB.38 Koagulopati harus
dipertimbangkan pada wanita dengan menstruasi berat dan berkepanjangan sejak usia
reproduksi dini; riwayat sering memar, epistaksis, perdarahan gusi / gigi, perdarahan
postpartum, dan perdarahan bedah yang parah; dan riwayat keluarga dari masalah ini.

10
Menstruasi berat dapat terlihat dengan defisiensi faktor (faktor VIII dan IX paling
umum, faktor VII dan XI lebih jarang) dan gangguan trombosit.38,39 Koagulopati yang
didapat harus dipertimbangkan yaitu leukemia, anemia aplastik, penyakit atau gagal
ginjal atau hati, sepsis, dan koagulopati intravaskular diseminasi pada wanita yang
memakai obat yang mempengaruhi koagulasi atau fungsi trombosit, seperti NSAID
dan herbal obat, antikoagulan, dan agen terapi kemo. Evaluasi harus dimulai dengan
riwayat untuk menilai gejala dan faktor risiko koagulopati, diikuti dengan pengujian
konfirmasi.35,38 Evaluasi untuk dugaan koagulopati harus dimulai dengan jumlah sel
darah lengkap atau jumlah trombosit untuk trombositopenia, protrombin (waktu
protrombin/rasio normalisasi internasional), waktu plastin trombo parsial teraktivasi
diikuti oleh, jika diindikasikan, antigen vWF plasma, aktivitas vWF plasma
(ristocetin aktivitas kofaktor, vWF: RCo dan vWF pengikatan kolagen), faktor VIII,
dan pengujian faktor lainnya.35,38Koagulopati yang diturunkan dan HMB dapat
diobati dengan penggantian faktor dan desmopresin asetat serta terapi hormon
sebagai berikut.40 Terapi medis untuk koagulopati didapat dengan HMB mungkin
termasuk estrogen terkonjugasi intravena (IV) (Premarin; Pfizer Inc) 25 mg setiap 4
sampai 6 jam selama 24 jam, kombinasi kontrasepsi oral (pil kontinu monofasik yang
mengandung 35 mg etinil estradiol) 3 kali sehari selama 7 hari (kemudian setiap hari
setelahnya), atau medroksiprogesteron asetat 20 mg secara oral 3 kali sehari selama
7 hari (kemudian setiap hari selama 3 minggu).41,42 Asam traneksamat dapat
dipertimbangkan untuk AUB akut menggunakan 10 mg / kg IV (maksimum 600 mg
per dosis) atau 1,3 g secara oral 3 kali sehari selama 5 hari.43,44 Tampon intrauterine
menggunakan kateter Foley 26F yang diinfuskan dengan 30 mL larutan garam dapat
mengontrol perdarahan.44 Pada wanita yang diobati dengan Pre marin IV untuk HMB,
72% mengalami perdarahan terkontrol; pada wanita yang menggunakan pil
kontrasepsi oral (OCP) seperti di atas, 88% telah mengontrol perdarahan
dibandingkan dengan menggunakan medroxy progesterone acetate sekitar 76%.41,42
Untuk kronis perdarahan, OAINS, IUS LNG 52 mg, OCP gabungan (siklus bulanan
atau diperpanjang), terapi progestin (oral, intramuskular, atau subdermal), atau asam
traneksamat dengan menstruasi mungkin berguna.40 Ketika terapi medis gagal untuk

11
koagulopati, ablasi endometrium atau histerektomi mungkin diperlukan setelah
persalinan selesai.

Disfungsi Ovulasi

Disfungsi ovulasi termasuk tidak berovulasi secara teratur atau jarang, yang dapat
menyebabkan amenore tetapi lebih mungkin menyebabkan perdarahan yang tidak
teratur. Anovulasi paling sering terjadi pada tahun-tahun reproduksi awal tahun dan-
tahun perimenopause berikutnya. Episode perdarahan berkisar dari ringan dan jarang
selama 2 bulan atau lebih hingga episode tidak terduga HMB yang ekstrim yang
membutuhkan intervensi.3,45Ketika HMB dikaitkan dengan anovulasi, hilangnya hasil
Endometrium proliferatif secara persisten, terkait dengan penurunan kadar lokal
prostaglandin F2a, faktor yang diperlukan untuk hemostasis endometrium yang
efisien.46 Gangguan yang berbeda, umumnya bermanifestasi pada tahun-tahun
reproduksi selanjutnya, dapat terjadi pada wanita ovulasi: peristiwa luteal out of phase.
Wanita-wanita ini berovulasi tetapi merekrut folikel di awal fase luteal, menghasilkan
kadar estradiol yang tinggi dalam sirkulasi dan terkait HMB.45 Meskipun tidak ada
penyebab yang dapat diidentifikasi, disfungsi ovulasi dapat terjadi dengan sindrom
ovarium polikistik, obesitas, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, anoreksia, olahraga
ekstrim, dan penurunan berat badan yang signifikan.35 Pada wanita dengan AUB yang
konsisten dengan disfungsi ovula, evaluasi harus diarahkan untuk mengidentifikasi
penyebab yang dapat diobati, yang mungkin termasuk pengujian fungsi tiroid.35
Human chorionic gonadotropin, prolaktin, dan tes hormon perangsang folikel harus
dipertimbangkan untuk amenorrhea yang berkepanjangan pada wanita yang lebih
muda. Kadar hormon perangsang folikel dapat berfluktuasi setiap hari. Pada wanita
gemuk, amenore berkepanjangan karena anovulasi dan paparan estrogen endogen yang
tidak terkendali meningkatkan risiko EIN dan kanker endome, pertimbangkan untuk
pengambilan sampel atau penilaian endometrium adalah penting.33,34

12
 Tabel. Manajemen Perdarahan Abnormal Uterus
Perdarahan Akut Perdarahan Kronis
Conjugated equine estrogen Ibuprofen 600 mg every 6 h or 800 mg every 8 h;
25 mg IV every 4-6 h for 24 h naproxen 500 mg initially and repeat 3-5 h later,
with IV antiemetic agents then 250-500 mg twice daily; mefenamic acid 500
mg 3 times daily (all with food)
Monophasic 35-mg estrogen- Monophasic 30- to 35-mg estrogencontaining OCP
containing OCP 3 times daily daily with or without inert pills
for 7 d, then 1 daily
Medroxyprogesterone 20 mg Medroxyprogesterone 5-10 mg or norethindrone 5-
or norethindrone 20 mg 3 10 mg daily
times daily for 7 d
Tranexamic acid 10 mg/kg IV Depot medroxyprogesterone 150 mg
(maximum, 600 mg per dose) subcutaneously every 3 mo Levonorgestrel 19.5- to
or 1.5 g orally every 8 h for 5 52-mg intrauterine devices for 5 y (19.5-mg LNG
d
IUS is a slightly smaller device) Etonogestrel
subdermal implant for 3 y Tranexamic acid 1.5 g
orally every 8 h for 5 d with menses
IV = intravenous; LNG IUS = levonorgestrel intrauterine system; OCP = oral
contraceptive pill. Data from Committee on Practice Bulletinse Gynecology.
Practice bulletin no. 110: non-contraceptive uses of hormonal contraceptives.
Obstet Gynecol. 2010; 115(1):206-218; American College of Obstetrics and
Gynecology Committee on Practice BulletinseGynecology. Practice bulletin no.
136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory
dysfunction. Obstet Gynecol. 2013; 122(1):176-185; and Obstet Gynecol.40

Gangguan Endometrium

Gangguan endometrium disebabkan oleh disfungsi primer lokal hemostasis

endometrium.3 Wanita datang dengan menstruasi yang dapat diprediksi dan siklik yang
menunjukkan ovulasi normal tetapi memiliki HMB. Etiologi tidak sepenuhnya

13
ditentukan, tetapi ada kemungkinan defisiensi vasokon striksi (endotelin-1,
prostaglandin F2a) dan produksi plasminogen yang berlebihan, yang menyebabkan
lisis bekuan yang dipercepat.47 Fenomena yang terakhir ini dapat diperbaiki dengan
menggunakan asam traneksamat yang diberikan aksi antifibrinolitiknya.43 Terapi lain
untuk HMB termasuk NSAID, kontrasepsi kombinasi oral/ring atau patch (siklus
monofasik, bulanan, atau diperpanjang), progestin (oral, intramuskular, subdermal),
IUS LNG 52 mg, dan danazol, dengan intervensi bedah seperti endometrium. ablasi
atau histerektomi bila diperlukan.40Selain itu, peradangan endometrium
atauendometritis dapat berperan, seperti terlihat pada Chlamydia trachomatis atau
infeksi ureaplasma. Sumber infeksi dapat dengan mudah diobati setelah biakan dengan
regimen antibiotik yang sesuai.35

Iatrogenik

Penyebab iatrogenik tersering dari AUB adalah karena terapi hormon seperti OCP atau
kontrasepsi intramuskular, intrauterin, atau subdermal, yang dapat menyebabkan
BTB.3 Obat terkait kortikosteroid yang dapat menyebabkan BTB adalah agonis GnRH,
penghambat inhibisi aromatase, SERMS, dan SPRM. Agen sistemik (yaitu,
antidepresan) yang berkontribusi pada gangguan ovulasi, seperti yang mengganggu
metabolisme dopamin atau menyebabkan tinemia hiperprolak, juga dapat
menyebabkan AUB.3 Antikoagulant (warfarin, heparin, dan antikoagulan oral
langsung) dapat menyebabkan HMB, haid berkepanjangan, dan perdarahan
pascamenopause. Perawatan mungkin tidak diperlukan untuk BTB minor karena
hormon. Perdarahan terobosan awalnya dapat terlihat ketika OCP yang mengandung
estrogen digunakan pada pria terus menerus tanpa pil inert diminum atau dalam 4
sampai 6 bulan pertama penggunaan OCP atau LNG IUS; hanya jaminan yang
mungkin diperlukan.3 Penggunaan implan subdermal memiliki lebih banyak BTB
terkait dibandingkan dengan kontrasepsi hormonal lainnya dan dapat membaik dengan
estrogen dosis rendah bila tidak diteruskan (estradiol oral 1 mg setiap hari selama 10
hari), NSAID jangka pendek, atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari 10 hari.48

14
Not Yet Classified

Grup entitas yang menyebabkan AUB ini didefinisikan dengan buruk, diperiksa secara
tidak memadai, dan jarang terjadi.3 Gejala ini termasuk malformasi arteriovenosa,
hipertrofi miometrium, dan ismokel uterus akibat defek parut pada persalinan
sesar. Pencitraan seperti TVUS dan MRI mungkin bisa membantu.

Kapan Mengevaluasi

Tidak semua AUB memerlukan perawatan, tetapi memerlukan evaluasi dengan riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Pengujian laboratorium harus
mencakup jumlah sel darah lengkap dan pengukuran kadar feritin ketika HMB menjadi
masalah, dengan studi tambahan seperti human chorionic gonadotropin, Tes koagulasi,
tes hormonal, dan pencitraan sesuai indikasi. Mengatasi kualitas hidup dan potensi
anemia serta mendiskusikan bahwa obesitas dan disfungsi ovulasi dapat meningkatkan
risiko EIN dan keganasan merupakan poin diskusi penting untuk pengobatan. Pada
wanita tidak hamil pramenopause, menstruasi harus terjadi setidaknya 4 kali setahun
kecuali pada wanita yang menerima kontrasepsi hormonal.

Pengelolaan AUB Akut

Penting untuk memahami manajemen AUB akut (Tabel). Setelah pengendalian AUB
akut, etiologi yang mendasari dapat ditentukan dengan menggunakan klasifikasi
PALM-COEIN. Penatalaksanaan medis HMB akut dan mengancam jiwa termasuk IV
Premarin 25 mg e sangat 4 sampai 6 jam selama 24 jam bersama dengan agen
antiemetik.41 Jika perdarahan tidak berkurang secara signifikan dalam 8 jam,
pengobatan harus diubah ke pendekatan yang berbeda. Sebagai tambahan, kehati-
hatian harus digunakan dalam pemberian IV atau estrogen oral kepada wanita
dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi, tromboembolisme vena, kanker payudara,
penggunaan tembakau setelah usia 35 tahun, atau migrain dengan aura. Pengobatan
oral untuk HMB adalah estrogen monofasik 35 mg yang mengandung OCP yang
diberikan 3 kali sehari selama 7 hari, dengan 1 tablet setiap hari setelahnya, atau
medroxyprogesterone acetate 20 mg 3 kali sehari selama 7 hari dengan 20 mg setiap

15
hari selama 3 minggu berikutnya. 42 Asam traneksamat dapat digunakan secara
alternatif jika tidak ada riwayat tromboemboli vena atau penyakit pembuluh darah otak
seperti 10 mg / kg IV (maksimum 600 mg per dosis) atau 1,3 g per oral 3 kali sehari
selama 5 hari. 43 Selain itu, tamponade intra uterin dengan kateter Foley 26F yang
diinfuskan dengan 30 mL cairan dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan akut.44

Ringkasan

Perdarahan uterus abnormal pada wanita usia reproduksi non gravida merupakan
penyebab seringnya kunjungan ke perawatan primer dan penyedia gawat
darurat. Setelah menyelesaikan riwayatnya dan pemeriksaan
dengan pengecualian kehamilan, dokter dapat merasa nyaman untuk
memulai penilaian AUB menggunakan terminologi PALM-COEIN dengan
manajemen yang diarahkan pada etiologi untuk meningkatkan kualitas hidup. Wanita
denganAUB harus di evaluasi dan manajemen lebih lanjut ke ginekologi.

Singkatan dan Akronim

AUB = abnormal uterine bleeding; BTB = breakthrough bleeding; EIN = endometrial

intraepithelial neoplasia; FIGO = International Federation of Gynecology and
Obstetrics; GnRH = gonadotropin receptor hormone; HMB = heavy menstrual
bleeding; IUD = intrauterine device; IV = intravenous; LNG IUS = levonorgestrel
intrauterine system; MgFUS = magnetic resonance imagingeguided focused
ultrasound; MRI = magnetic resonance imaging; NSAID = nonsteroidal anti-
inflammatory drug; OCP = oral contraceptive pill; PALM-COEIN = polyp(s),
adenomyosis, leiomyoma, malignancy, coagulopathy, ovulatory dysfunction,
endometrial disorders, iatrogenic, and not yet classified; SERM = selective estrogen
receptor modulators; SIS = saline infusion sonohysterog-raphy; SPRM = selective
progesterone receptor modulator; TVUS = transvaginal pelvic ultrasound; UAE =
uterine artery embolization; vWF = von Willebrand factor.

16
 TELAAH JURNAL METODE VIA

VIA

Validitas

Penelitian pada jurnal ini tidak menjelaskan metode yang digunakan karena
sifat penelitian ini deskriptif yaitu menggambarkan karakteristik tertentu suatu populasi
dalam hal ini AUB. Selain itu journal ini juga sudah di publikasikan lengkap
menggunakan nomer publikasi sehingga journal ini layak atau valid untuk dijadikan
sebagai referensi.

Importance

Journal ini telah memberikan gambaran tentang beberapa faktor yang dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan abnormal pada uterus dengan membagi dalam
sebuah klasifikasi yaitu PALM-COEIN adalah polyp(s), adenomyosis, leiomyoma,
malignancy, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial disorders, iatrogenic,
and not yet classified. Kemudian prevalensi AUB pada premenopaus 67% dengan polip
emometrium. Sehingga, informasi yang diberikan dalam journal ini sangat penting
untuk meningkatkan pengetahuan dan skill sebagai seorang dokter.

Aplikabilitas

Dalam journal ini sudah diberikan tabel tatalaksana yang harus diberikan pada pasien
AUB yang diklasifikasikan berdasarkan perdarahan akut dan kronis. Kemudian, pada
klasifikasi yang lain dalam PALM-COEIN juga disertakan tatalaksana yang harus
diberikan sesuai dengan etiologi. Sehingga journal ini sangat mudah untuk diterapkan

Kelebihan penelitian

1. Penelitian ini telah memberikan informasi yang jelas tentang AUB dan menyajikan
beberapa informasi penting dalam bentuk tabel dan gambar
2. Hasil dari penelitian-penelitian yang terdapat pada penelitian ini diuraikan secara
jelas, sehingga memudahkan pembaca untuk menyimpulkan.

17
3. Penelitian ini dapat digunakan sebagai literatur untuk mengembangkan penelitian
selanjutnya dengan metode penelitian yang lain.

Kekurangan penelitian

1. Penelitian ini hanya berupa rangkuman dari beberapa penelitian yang sebelumnya,
tidak terdapat analisis dari penelitian-penelitian yang digunakan.
2. Tidak terdapat metode penelitian yang digunakan pada penelitian sehingga
mengurangi validitas penelitian.
3. Penulisan abstrak tidak sitematis sehingga pembaca tidak mengetahui alasan
peneliti untuk mengambil judul penelitian ini

18