FORMAT DOKUMENTASI POST NATAL CARE

NAMA MAHASISWA : LILIS SOPIYAH

NIM : 1020032043
KASUS SOAL : B07
Ny. B berusia 30 tahun dengan P1A0 postpartum spontan dengan presentasi kepala, baru
saja bersalin pukul 10.00 WIB ditolong oleh bidan di Puskesmas. 2 jam setelah plasenta lahir,
Ny. B mengeluh pusing dan lelah. Ibu tampak pucat, ekstremitas teraba dingin serta warna kuku
juga tampak pucat, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, tidak ada kontraksi, kandung
kemih kosong dan pengeluaran darah dari vagina + 600 cc.

Hasil data pemeriksaan fisik didapat BB 65 kg menurun jadi 54kg TB 160cm, kesadaran
compos mentis, TD 130/90mmhg, nadi 70x/menit, nafas 24x/menit, suhu 37,7’C, terdapat tremor
jari. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hormon TH dan TSH tinggi, Ibu tidak ada
riwayat alergi, tidak ada riwayat penyakit DM, Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkohol,
dan merokok. Ibu Menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur 28 hari, Lamanya 5-7 hari dan
tidak ada dismenore. Riwayat Persalinan: Ibu masuk dengan pembukaan 3 cm jam 21.00 WIB.
Pembukaan lengkap 10 cm pukul 09.30 WIB. Bayi lahir Jam 10.00 WIB dan segera menangis,
jenis kelamin perempuan, BBL: 3.400 gram, PB: 50 cm, Apgar Skor: 8. Penyuntikan oksitoksin
pada kala III dilakukan 1 kali. Plasenta lahir lengkap 30 menit setelah bayi lahir. Pasca
persalinan ibu mengalami gelisah, cepat marah, penurunan berat badan, kelelahan, susah tidur.
Tremor jari, dan tidak tahan panas. Anggota keluarga memberikan dukungan moril kepada ibu
untuk tenang dan tidak gelisah.
Nama Pasien : Ny. B
Usia Pasien : 30 tahun

KELUHAN UTAMA
Ny. B mengeluh pusing dan lelah.

RINGKASAN KASUS
No. DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1 Ny. B mengeluh pusing dan lelah. Ibu tampak pucat, ekstremitas teraba dingin
serta warna kuku juga tampak pucat, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering,
tidak ada kontraksi, dan pengeluaran darah
dari vagina + 600 cc. TD 130/90mmhg, nadi
70x/menit, nafas 24x/menit, suhu 37,7’C,
terdapat tremor jari.

2 - Ibu tampak pucat, turgor kulit menurun,

membran mukosa kering, terdapat penurunan
berat badan. pemeriksaan fisik didapat BB 65
kg menurun jadi 54kg TB 160cm, kesadaran
compos mentis, TD 130/90mmhg, nadi
70x/menit, nafas 24x/menit, suhu 37,7’C,
terdapat tremor jari.
.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Paraf

13 Juli Resiko syok Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok
(hipovolemik) keperawatan 3x24 jam
2021 diharapkan tingkat syok Observasi:
berhubungan dengan
menurun
penurunan aliran  Monitor status kardiopulmonal
Kriteria Hasil :  Monitor status oksigenasi
darah kejaringan
1. Kekuatan nadi  Monitor status cairan
meningkat  Monitor tingkat kesadaran dan
2. Tingkat kesadaran respon pupil
meningkat  Periksa riwayat alergi
3. Akral dingin Terapeutik:
menurun  Berikan oksigen untuk
4. Pucat menurun mempertahankan saturasi oksigen
5. Haus menurun >94%
 Persiapan intubasi dan ventilasi
mekanik, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
 Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi

 Jelaskan penyebab/faktor risiko

syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala syok
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
 Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

 Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,
jika perlu

MANAJEMEN NUTRISI

1. Observasi
 Identifikasi status
nutrisi
 Identifikasi alergi dan
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan intoleransi makanan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam status  Identifikasi makanan
penurunan berat nutrisi terpenuhi. yang disukai
badan. Kriteria Hasil :  Identifikasi kebutuhan
1. Porsi makan yang kalori dan jenis nutrient
dihabiskan  Identifikasi perlunya
meningkat penggunaan selang
2. Frekuensi makan nasogastrik
meningkat  Monitor asupan
3. Berat badan/ imt makanan
meningkat  Monitor berat badan
4. Nafsu makan  Monitor hasil
meningkat pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
 Sajikan makanan
secara menarik dan suhu
 yang sesuai
 Berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
3. Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu