LAPORAN PENDAHULUHAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:

1. ERNEST ARISTO MANSEN ( 2019030377 )

2. LUSIANA B. TEMERUBUN ( 2019030077 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

2021
 KONSEP MEDIS SINDROMA NEFROTIK

1. Pengertian
Sindroma Nefrotik adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh
kerusakan glomerulus. Peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein
plasma yang dapat menyebabkan terjadinya proteinuria, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia dan edema (Betz & Sowden, 2009). Sindroma Nefrotik merupakan
penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia dan
hiperkolesterolemia. Kadang-kadang terdapat hematuria, hipertensi dan
penurunan fungsi ginjal (Ngastiyah, 2014).
Sindroma Nefrotik merupakan penyakit dengan gejala edema, proteinuria,
hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang terdapat hematuria,
hipertensi dan penurunan fungsi ginjal (Ngastiyah, 2014).
2. Etiologi
Ngastiyah, (2014) mengatakan bahwa belum pasti diketahui penyebab Sindroma
Nefrotik, namun akhir-akhir ini dianggap sebagai penyakit autoimun. Umumnya,
etiologi Sindroma Nefrotik dibagi menjadi:
1. Sindroma Nefrotik Bawaan Sindroma Nefrotik Bawaan diturunkan sebagai
resesif autosomal, klien ini biasanya tidak merespon terhadap pengobatan
yang diberikan. Adapun gejala yang biasanya terjadi yaitu edema pada
masa neonatus. Umumnya, perkembangan pada klien terbilang buruk dan
klien akan meninggal pada bulan-bulan pertama kehidupannya.
2. Sindroma Nefrotik Sekunder Sindroma Nefrotik Sekunder bukan
disebabkan oleh turunan kromosom, namun disebabkan oleh beberapa
masalah seperti:
 . Malaria kuartana atau parasit lainnya
 Penyakit Lupus Eritematosus Diseminata, purpura dan
anafilaktoid
 Glomerulonefritis akut atau kronis, trombosis vena renalis
 Penyakit sel sabit, dll

3. Sindrom Nefrotik Ideopatik Belum diketahui penyebab Sindrom Nefrotik

Ideopatik atau juga disebut Sindroma Nefrotik Primer. Berdasarkan
histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dengan pemeriksaan
mikroskop biasa dan mikroskop elektron, Churg, dkk membagi Sindrom
Nefrotik Ideopatik kedalam 4 golongan yaitu :

1. Kelainan minimal yaitu dengan mikroskop biasa glomerulus

terlihat normal, namun dengan mikroskop elektron terlihat foot
prosessus sel epitel berpadu.
 2. Nefropati Membranosa yaitu terjadi penebalan dinding kapiler
glomerulus

3. Glomerulonefritis Proliferatif

4. Glomerulonefritis fokal segmental Pada Glomerulonefritis fokal

segmental yang paling mencolok yaitu sklerosis glomerulus
yang disertai atrofi tubulus

3. Patofisologi
Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat
pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria.
Kelanjutan dari proteinuria akan dapat mengakibatkan hipoalbuminemia.
Dengan menurunnya jumlah albumin, terjadilah penurunan tekanan
osmotik plasma sehingga cairan intravaskuler akan berpindah ke
interstisial. Perpindahan cairan tersebut mengakibatkan volume cairan
intravaskuler berkurang dan terjadilah kondisi hipovolemik pada pasien,
kondisi hipovolemik ini jika tidak segera diatasi akan berdampak pada
hipotensi.
Rendahnya volume cairan pada intravaskuler ini akan mempengaruhi
aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan
merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan sekresi
antidiuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang mengakibatkan
retensi terhadap natrium dan air yang berdampak pada edema. Penurunan
daya tahan tubuh juga mungkin terjadi akibat hipoalbuminemia, jika tidak
segera diatasi pasien dengan Sindroma Nefrotik akan rentan terhadap
infeksi seperti peritonitis dan selulitis.
Anak dengan sindroma nefrotik dapat mengalami peningkatan kolesterol
dan trigliserida serum akibat peningkatan dari produksi lipoprotein karena
penurunan plasma albumin dan penurunan onkotik plasma. Selain itu,
peningkatan produksi lipoprotein didalam hepar akibat kompensasi
hilangnya protein dapat mengakibatkan terjadinya hiperlipidemia, dan
akan ditemukan lemak didalam urine atau lipiduria.
Menurunnya kadar natrium dalam darah anak dengan sindroma nefrotik
atau keadaan dehidrasi akibat retensi cairan akan merangsang sekresi
hormon renin yang berperan penting dalam mengatur tekanan darah.
Selanjutnya renin mengubah angiotensin yang disekresi hati menjadi
angiotensin I. Sel kapiler paru selanjutnya mengubah angiotensin I menjadi
angiotensin II yang mengonsentrasi otot polos sekeliling arteriola. Hal
inilah yang menyebabkan anak mengalami tekanan darah tinggi. Dalam
kondisi lain, ketidakseimbangan natrium akibat konsumsi natrium yang
terlalu sedikit akan mengakibatkan anak mengalami hipotensi (Suriadi &
Yuliani, 2010).
 4. Pathway

Penyakit Reaksi Penyakit

sekunder aotoimun
Idiopatik
Sistemik

Kerusakan Gromelurus

Proteinuria
a
Sintesispr
Hiperlipi
otein dan hipoalbuminemia
Hipertensi demia
lipit

Edema
MK: Nyeri Sakit Kolesterol
Akut Kepala
SINDROMA NEFROTIK

Blood
Breathing Brain
Bladder

Reabsorbsi
Asites Cardiac
Na & Air
Output
Distensi Menurun
Abdomen Volume Penurunan Volume Cairan Hipoalbumi
Intravaskuler Filtrasi Vaskuler Menurun nemia
Menekan Glomerulus
Perfusi Darah
Diafragma Ke Otak Simulasi
Beban Kerja Protein Tekanan Osmoik
Menurun ReninAngiotensis
Jantung Plasma Menurun
Meningkat terfiltrasi
Penurunan
Ekspansi Paru Sekresi ADH
MK: Risiko Kontraakivitas Penurunan Ig
Keidakefe G & Ig A Tekanan Hidrostaik
Ventrikel
kifan Meningkat
Dyspnea, Menurun Reabsorbsi Na &
Takipnea, Tarikan Perfusi Imunitas Air Meningkat
Dinding Dada Jaringan Menurun
Decompensasi
Otak
Cordis Volume Sekresi Perpindahan
MK : Risiko
Urine menurun Cairan dari
Infeksi
MK : Aritmia, Bradicardi, Intravaskuler
Keidakefekifan Perubahan EKG, Ke Intrasisial
MK: Penurunan MK : Gangguan
Pola Napas Edema,
Curah Jantung Eliminasi Urine
5. Manifestasi klinis

Walaupun gejala pada anak akan bervariasi seiring dengan perbedaan proses
penyakit, gejala yang paling sering berkaitan dengan sindroma nefrotik adalah:

1. Penurunan haluaran urine dengan warna gelap dan berbusa.

2. Retensi cairan dengan edema berat (edema fasial, abdomen, area
genitalia dan ekstremitas).
3. Distensi abdomen karena edema yang mengakibatkan sulit bernapas,
. nyeri abdomen, anoreksia dan diare.
4. Pucat
5. Keletihan dan intoleransi aktivitas.
6. Nilai uji laboratorium abnormal seperti proteinuria > 2gr/m2 /hari,
albumin serum < 2gr/dl, kolesterol serum mencapai 450-1000mg/dl.

6. Penatalaksanaan

Menurut Betz & Sowden, (2009) penatalaksanaan medis untuk sindrom nefrotik
meliputi :

1. Pemberian kortikosteroid seperti prednison atau prednisolon untuk

menginduksi remisi. Dosis akan diturunkan setelah 4 sampai 8 minggu
terapi. Jika pasien mengalami kekambuhan, maka perlu diberikan
kortikosteroid dengan dosis tinggi untuk beberapa hari.
2. Penggantian protein, hal ini dapat dilakukan dengan pemberian albumin
melalui makanan atau melalui intravena
3. Pengurangan edema.
a. Terapi diuretik, hendaknya terapi ini diberikan lebih cermat guna
mencegah terjadinya penurunan volume intravaskuler, pembentukan
trombus maupun ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
b. Membatasi pemberian natrium.
c. Mempertahankan keseimbangan elektrolit.
d. Pengobatan nyeri untuk mengatasi ketidaknyamanan yang
berhubungan
dengan edema maupun tindakan medis yang dilakukan kepada
pasien.
e. Pemberian antibiotik seperti penisilin oral atau jenis lain, mengingat
pasien dengan sindroma nefrotik rentan terkena infeksi akibat daya
tahan tubuhnya yang rendah.
f. Terapi Imunosupresif untuk anak yang gagal berespon dengan terapi
 KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian pada pasien dengan kasus Sindroma Nefrotik meliputi:

1. Identitas, seperti :nama, tempat tanggal lahir/umur, berat badan lahir,

panjang badan lahir, serta apakah bayi lahir cukup bulan atau tidak, jenis
kelamin, anak ke, jumlah saudara dan identitas orang tua.

2. Keluhan Utama

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya orang tua anak mengeluhkan sembab pada beberapa bagian
tubuh anak seperti pada wajah, mata, tungkai serta bagian genitalia.
Orang tua anak biasanya juga mengeluhkan anaknya mudah demam
dan daya tahan tubuh anaknya terbilang rendah.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Perlu ditanyakan pada orangtua berat badan anak dahulu untuk
menilai adanya peningkatan berat badan. Perlu dikaji riwayat
keluarga dengan sindroma nefrotik seperti adakah saudarasaudaranya
yang memiliki riwayat penyakit ginjal dan riwayat tumbuh kembang
anak yang terganggu, apakah anak pernah mengalami diare atau
sesak napas sebelumnya, serta adanya penurunan volume haluaran
urine.

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Perlu dikaji adanya penyakit pada ibu saat masa kehamilan adakah
menderita penyakit lupus eritematosus sistemik atau kencing manis,
konsumsi obat-obatan maupun jamu tradisional yang diminum serta
kebiasaan merokok dan minum alkohol selama hamil.

4. Riwayat Pertumbuhan
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan
karena keletihan akibat lambung yang mengalami tekanan oleh
cairan intrastisial dan memberikan persepsi kenyang pada anak.

5. Riwayat Psikososial dan Perkembangan

Penurunan nilai cardiac output dapat mengakibatkan penurunan
perfusi darah ke otak. Hal ini dapat berdampak pada
ketidakseimbangan perfusi jaringan cerebral pada anak. Sehingga
anak perlu mendapatkan stimulasi tumbuh kembang dengan baik.
3. Pemeriksaan Fisik

1. TTV
1. Tekanan Darah: Pada masa anak-anak tekanan darah sistole
normal 80 sampai 100 mmHg dan nilai diastole normal 60
mmHg. Anak dengan hipovolemik akan mengalami hipotensi,
maka akan ditemukan tekanan darah kurang dari nilai normal
atau dapat ditemukan anak dengan hipertensi apabila kolesterol
anak meningkat.
2. Nadi: berdasarkan usia, frekuensi nadi anak usia 2-6 tahun 105x/
menit, frekuensi nadi anak usia 6-10 tahun 95x/menit, frekuensi
nadi anak usia 10-14 tahun 85x/menit dan frekuensi nadi anak
usia 14-18 tahun 82x/menit.
3. Pernapasan: frekuensi napas anak usia 2-6 tahun 21- 30x/menit,
anak 6 sampai 10 tahun 20-26x/menit dan anak usia 10-14 tahun
18-22x/menit.

2. Postur
BB Ideal: bagi anak usia 2-12 tahun dengan cara 2n (umur dalam
tahun) + 8. Perlu ditanyakan kepada orangtua, BB anak sebelum
sakit untuk menentukan adanya peningkatan BB pada anak dengan
sindroma nefrotik. Edema pada anak juga dapat ditandai dengan
peningkatan Berat Badan >30%.

3. Kepala-leher
Pada umumnya tidak ada kelainan pada kepala, normalnya Jugularis
Vein Distention (JVD) terletak 2 cm diatas angulus sternalis pada
posisi 450 , pada anak dengan hipovolemik akan ditemukan JVD
datar pada posisi supinasi, namun pada anak dengan hipervolemik
akan ditemukan JVD melebar sampai ke angulus mandibularis pada
posisi anak 450 .

4. Mata
Biasanya pada pasien dengan Sindroma Nefrotik mengalami edema
pada periorbital yang akan muncul pada pagi hari setelah bangun
tidur atau konjunctiva terlihat kering pada anak dengan hipovolemik.

5. Hidung
Pada pemeriksaan hidung secara umum tidak tampak kelainan,
namun anak dengan Sindroma Nefrotik biasanya akan memiliki pola
napas yang tidak teratur sehingga akan ditemukan pernapasan cuping
hidung.
6. Mulut
Terkadang dapat ditemukan sianosis pada bibir anak akibat
penurunan saturasi oksigen. Selain itu dapat ditemukan pula bibir
kering serta pecah-pecah pada anak dengan hipovolemik .

7. Kardiovaskuler
1. Inspeksi, biasanya tampak retraksi dinding dada akibat pola
napas yang tidak teratur
2. Palpasi, biasanya terjadi peningkatan atau penurunan denyut
jantung
3. Perkusi, biasanya tidak ditemukan masalah
4. Auskultasi, biasanya auskultasi akan terdengar ronki serta
penurunan bunyi napas pada lobus bagian bawah Bila dilakukan
EKG, maka akan ditemukan aritmia, pendataran gelombang T,
penurunan segmen ST, pelebaran QRS, serta peningkatan
interval PR.

8. Paru-Paru
1. Inspeksi, biasanya tidak ditemukan kelainan
2. Palpasi, biasanya dapat ditemukan pergerakan fremitus tidak
simetris bila anak mengalami dispnea
3. Perkusi, biasanya ditemukan sonor
4. Auskultasi, biasanya tidak ditemukan bunyi napas tambahan.
Namun, frekuensi napas lebih dari normal akibat tekanan
abdomen kerongga dada.

9. Abdomen
1. Inspeksi, biasanya kulit abdomen terlihat tegang dan mengkilat
bila anak asites
2. alpasi, biasanya teraba adanya distensi abdomen dan bila diukur
lingkar perut anak akan terjadi abnormalitas ukuran
3. Perkusi, biasanya tidak ada kelainan
4. Auskultasi, pada anak dengan asites akan dijumpai shifting
dullness

10. Kulit
Biasanya, pada anak Sindroma Nefrotik yang mengalami diare akan
tampak pucat serta keringat berlebihan, ditemukan kulit anak tegang
akibat edema dan berdampak pada risiko kerusakan integritas kulit.

11. Ekstremitas
Biasanya anak akan mengalami edema sampai ketungkai bila edema
anasarka atau hanya edema lokal pada ektremitas saja. Selain itu
dapat ditemukan CRT > 2 detik akibat dehidrasi.
 12. Genitalia
Biasanya pada anak laki-laki akan mengalami edema pada skrotum
dan pada anak perempuan akan mengalami edema pada labia
mayora.

4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Urine
1. Urinalisis
1. Proteinuria, dapat ditemukan sejumlah protein dalam urine
lebih dari 2 gr/m2 /hari.
2. emukan bentuk hialin dan granular.
3. Terkadang pasien mengalami hematuri.
2. Uji Dipstick urine, hasil positif bila ditemukan protein dan darah.
3. Berat jenis urine akan meningkat palsu karena adanya proteinuria
( normalnya 50-1.400 mOsm)
4. Osmolaritas urine akan meningkat.

2. Uji Darah
1. Kadar albumin serum akan menurun, dengan hasil kurang dari 2
gr/dl (normalnya 3,5-5,5 gr/dl).
2. Kadar kolesterol serum akan meningkat, dapat mencapai 450-
1000 mg/dl (normalnya
3. Kadar hemoglobin dan hematokrit akan meningkat atau
mengalami hemokonsentrasi ( normalnya Ht pada laki-laki 44-
52% dan pada Perempuan 39-47% ).
4. Kadar trombosit akan meningkat, mencapai 500.000- 1.000.000/
µl (normalnya 150.000-400.000/µl).
5. Kadar elektrolit serum bervariasi sesuai dengan keadaan penyakit
perorangan (normalnya K+ 3,5-5,0 mEq/L, Na+ 135-145 mEq/L,
Kalsium 4-5,5 mEq/L, Klorida 98-106 mEq/L )

3. Uji Diagnostik
Biopsi ginjal dapat dilakukan hanya untuk mengindikasikan status
glomerular, jenis sindrom nefrotik, respon terhadap penatalaksanaan
medis dan melihat proses perjalanan penyakit. (Betz & Sowden,
2009)
2. Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan

osmotik koloid
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot
pernapasan.
3. Nyeri Kronis berhubungan dengan agen biologis.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
sekuder,imunosupresan.
5. Diare berhubungan dengan edema mukosa usus.
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis.
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologik.
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan NOC NIC

O
1 Kelebihan volume cairan 1. Keseimbangan caira 1. Manajemen cairan
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil: 1. Timbang berat
1. Gangguan elektrolit 1. Keseimbanga n badan setiap
2. Anasarka intake dan output hari dan monitor
3. Perubahan tekanan darah dalam 24 jam status pasien
4. Perubahan pola napas 2. Berat badan stabi 2. Jaga dan catat
5. Penuruna hematokrit 3. Turgor kulit intake/output
6. Penurunan hemoglobin 4. Asites 3. Monitor status
7. Edema 5. Edema perifer hidrasi
8. Asupan melebihi haluaran 4. Monitor
9. Oliguri 2. Eliminasi urine tandatanda vital
10. Distensi vena jugularis Kriteria hasil : pasien
11. Efusi pleura 1. Pola eliminasi 5. Monitor
12. enambahan berat badan dalam 2. Bau urine kelebihan cairan
waktu singkat 3. Jumlah urine atau retensi
4. Warna urine (misalnya
Faktor Berhubungan dengan : edema, distensi
1. Gangguan mekanisme vena jugularis
regulas dan edema)
2. Kelebihan asupan cairan 6. Kaji luas dan
3. Kelebihan asupan natrium lokasi edema
7. Monitor status
gizi
8. Berikan cairan
dengan tepat
9. Berikan diuretik
yang diresepkan
2. Monitor Cairan
1. Tentukan
riwayat, jumlah
dan tipe
intake/output
2. Monitor serum
dan elektrolit
urine
3. Monitor TD,
HR dan RR

4. Catat
intake/output
akurat

3. Monitor tanda-
 tanda vital
1. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu
dan status
pernapasan
dengan tepat
2. Monitor irama dan
laju pernapasan
3. Monitor warna
kulit, suhu dan
kelembaban
4. Monitor sianosis
sentral dan perife
2. Ketidakefektifan pola napas 1. Status pernapasan 1. Monitor
Batasan Karakteristik : Kriteria hasil : pernapasan
1. Bradipnea 1. Frekuensi 1. Monitor
2. Penurunan tekanan ekspirasi pernapasa kecepatan,
3. Pernapasan cuping hidung 2. Irama pernapasan irama,
4. Fase ekspirasi memanjang 3. Kedalaman kedalaman dan
5. Pernapasan bibir inspirasi kesulitan dalam
4. Suara auskultasi bernapas
Faktor Berhubungan dengan : pernapasan 2. Catat
1. Obesitas 5. Penggunaan otot pergerakan
2. Nyeri bantu napas dada, catat
3. Posisi tubuh 6. Retraksi dinding ketidaksimetrisa
dada n, penggunaan
7. Sianosis otototot bantu
8. Pernapasan pernapasan dan
cuping hidung retraksi dada
3. Monitor suara
napas tambahan
seperti ngorok
4. Monitor pola
napas
(misalnya:bradi
pnea ,takipnea,
hiperventilasi,
kusmaul)
5. Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
6. Monitor
peningkatan
kelelahan,
kecemasan dan
kekurangan
udara pada
pasien

Manajemen Jalan
 Napas
1. Atur posisi
pasien untuk
memaksimalka
n ventilas
2. Catat adanya
suara napas
tambahan

Monitor tanda-
tanda vital
1. Monitor
tekanan darah,
nadi, suhu dan
status
pernapasan
dengan tepat
2. Monitor irama
dan laju
pernapasan
3. Monitor warna
kulit, suhu dan
kelembaba
4. Monitor
sianosis sentral
dan perifer

3. Nyeri Akut 1. Kontrol nyeri Manajemen nyeri

Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
1. Perubahan tekanan darah 1. Mengenali kapan terjadi
2. Perubahan frekuensi pernapasan nyeri
3. Mengekspresikan dengan perilaku 2. Menggunaka n tindakan
4. Melaporkan nyeri secara verbal pengurangan nyeri non
analgetik
Faktor yang berhubungan : 3. Melaporkan nyeri yang
1. Agen cedera biologi terkontrol
2.Tingkat nyeri
Kriteria Hasil :
1. Nyeri yang
dilaporkan
2. Ekspresi nyeri
wajah
Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas,int
ensitas dan faktor
pencetus
Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi
terjadinya nyeri seperti
suhu
Ajarkan prinsip
managemen nyeri
(teknik relaksasi)
Dukung istirahat yang
adekuat untuk
mengurangi nyeri
Monitor kepuasan klien
terhadap managemen
nyeri yang diberikan
 kepada klien

Pemberian analgetik
1. Cek perintah
pengobatan
meliputi nama,
dosis dan frekuensi
2. Cek adanya riwayat
alergi obat
3. Monitor tanda vital
sebelum dan
sesudah pemberian
terapi
4. Berikan terapi
sesuai dengan
waktu paruhnya
terutama saat nyeri
hebat
5. Evaluasi
keefektifan terapi
analgetik

Aplikasi panas / dingin

4. Risiko infeksi
Batasan Karakteristik :
1. Kerusakan integritas kulit
2. Statis cairan tubuh
3. Penurunan hemoglobin
4. Vaksinasi tidak adekuat
1. Kontrol risiko: proses 1. Kontrol Infeksi
infeksi
Kriteria Hasil :
1. Mengidentifi kasi
faktor risiko infeksi
2. Mengidntifik asi tanda
dan gejala infeksi
3. Menggunaka n alat
1. Jelaskan
penggunaan
aplikasi panas atau
dingin, alasan dan
pengaruh terhadap
nyeri
2. Pertimbangkan
kondisi kulit dan
kontraindikasi
3. Bungkus perangkat
panas/dingin
dengan media
seperti kain
4. Tentukan durasi
pengaplikasian
berdasarkan respon
verbal, perilaku,
dan biologis
individu
1. Batasi jumlah
pengunjung
2. Anjurkan pasien
mengenai teknik cuci
tangan yang benar
3. Anjurkan pengunjung
untuk mencuci tangan
 pelindung diri saat memasuki dan
4. Mencuci tangan meninggalkan ruangan
pasien
2. Status nutrisi
Kriteria hasil : 2. Monitor nutrisi
1. Asupan gizi 1. Timbang berat badan
2. Asupan makanan pasien
3. Ratio berat 2. Lakukan pengukuran
badan/tinggi badan antropometri pada
4. hidrasi komposisi tubuh
3. Monitor
kecenderungan naik dan
turunnya berat badan
anak
4. Identifikasi
perubahan berat badan
terakhir

3. Pengecekan kulit
1. Amati warna,
kehangatan, bengkak,
pulsasi, tekstur, edema
dan ulserasi pada
ekstremitas
2. Monitor warna dan
suhu kulit
3. Monitor warna kulit
untuk memeriksa adanya
ruam atau lecet
4. Monitor kulit untuk
adanya kekeringan atau
kelembaban
5. Monitor infeksi,
terutama dari daerah
edema
5. Diare 1. Eliminasi Usus 1. Manajemen Diare
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil: 1. Tentukan riwayat
1.Bising usus hiperaktif 1. Pola eliminasi diare
2.Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali 2. Warna feses 2. Intruksikan pasien
defekasi perhari 3. Suara bising usus atau anggota keluarga
3.Kram untuk mencatat warna,
Faktor yang berhubungan : volume, frekuensi dan
1. Proses infeksi dan parasit konsistensi tinja
2. malabsorbsi 3. Anjurkan pasien
menghindari makanan
pedas dan yang
menimbulkan gas dalam
perut
4. Monitor tanda dan
gejala diare

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Batasan Karakteristik :
1. Nyeri abdomen
2. Diare
3. Bising usus hiperaktif
4. Membran mukosa pucat
5. Tonus otot menurun
Faktor yang Berhubungan :
1. Faktor psikologis
5. Monitor kulit
perinium terhadap adaya
iritasi dan ulserasi
6. Ukur diare atau
output pencernaan
7. Timbang pasien secara
berkala
8. Beritahu dokter jika
terjadi peningkatan
frekuensi atau suara
perut
2. Manajemen cairan
1. Timbang berat badan
setiap hari dan monitor
status pasien
2. Jaga intake dengan
akurat dan hitung output
pasien
3. Monitor status hidrasi
4. Monitor tandatanda
vital pasien
3. Pengecekan Kulit
1. Amati warna kulit
2. Monitor suhu kulit
3. Monitor kulit dan
selaput lendir
4. Monitor adanya
kelembaban atau
kekeringan yang
berlebihan
5. Dokumentasi
membran mukosa
1. Status nutrisi 1. Terapi nutrisi
Kriteia Hasil : 1. Lengkapi pengkajian
1. Asupan gizi nutrisi sesuai kebutuhan
2. Asupan makanan 2. Monitor intruksi diet
3. Asupan cairan yang sesuai untuk
4. Energi memenuhi kebutuhan
5. Rasio berat badan/ tinggi nutrisi pasien perhari
badan sesuai kebutuhan
6. Hidrasi 3. Berikan nutrisi yang
dibutuhkan sesuai
dengan batasan anjuran
diet
2. Monitor nutrisi
1. Timbang berat
badan pasien
 2. Lakukan
pengukuran
antropometrik pada
komposisi tubuh
3. Monitor
kecenderungan naik
dan turunnya berat
badan anak
4. Identifikasi
perubahan berat
badan terakhir
5. Monitor adanya
mual dan muntah
6. Identifikasi
abnormalitas
eliminasi bowel
7. Monitor diet dan
asupan kalori
8. Identifikasi
perubahan nafsu
makan dan aktivitas
akhirakhir ini
9. Tentukan pola
makan (misalnya
makanan yang disukai
dan tidak disukai,
konsumsi makanan
cepat saji, makan
tergesa-gesa)

3. Penahapan diet
1. Berikan nutrisi
peroral sesuai
kebutuhan
2. Monitor
toleransi
peningkatan diet
3. Tawarkan
kemungkinan
makan 6 kali
dalam porsi kecil
4. Ciptakan
lingkungan yang
memungkinkan
makanan disajikan
sebaik mungkin

7. Kerusakan integritas kulit 1. Integritas jaringan: Kulit 1. Manajemen tekanan

Batasan Karakteristik : & Membran mukosa 1. Berikan pakaian
 1. Kerusakan lapisan kulit
2. Gangguan permukaan kulit
Faktor yang Berhubungan :
1. Perubahan turgor
2. Kondisi gangguan metabolik
Kriteria Hasil : yang tidak ketat pada
1. Suhu kulit pasien
2. Sensasi 2. Monitor area kulit
3. Elastisitas yang mengalami
4. Keringat kemerahan dan pecah-
5. Tekstur pecah
6. Ketebalan 3. Monitor mobilitas
7. Perfusi jaringan dan aktivitas pasien
8. Lesi pada kulit 4. Monitor sumber
9. Pengelupasan kulit tekanan dan gesekan
2. Pengecekan Kulit
1. Amati warna,
kehangatan,
bengkak, pulsasi,
tekstur, edema dan
ulserasi pada
ekstremitas
2. Monitor warna
dan suhu kulit
3. Monitor warna
kulit untuk
memeriksa adanya
ruam atau lecet
4. Monitor kulit
untuk adanya
kekeringan atau
kelembaban
5. Monitor infeksi,
terutama dari
daerah edema
3. Manajemen cairan
1. Timbang berat
badan setiap hari
dan monitor status
pasien
2. Jaga intake
dengan akurat dan
hitung output pasien
3. Monitor status
hidrasi
4. Monitor kelebihan
cairan atau retensi
(misalnya edema,
distensi vena
jugularis dan edema)
5. Kaji luas dan
lokasi edema
6. Monitor status
gizi
7. Berikan cairan
dengan tepat
8. Berikan diuretik
yang diresepkan