NO

4
3
2
1
Kecamatan

Nama Puskesmas
Kabupaten / Kota

NO KK

Nama Kader
Nama-nama Kader Moniver :
Tanggal Monitoring/Verifikas:
:
:
:
Dusun / Desa / Kelurahan (R :

TTD
NAMA KK
Jiwa
Jumlah
Buang airbesar di jamban
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi*Lima Pilar STBM

Jamban milik sendiri

Kloset Leher Angsa

Pilar 1

Tangki Septik pernah di sedot

Mengetahui RW
Tangki septik tapi tidak pernah
di sedot
Cubluk/Lubang tanah
Bangunan Bawah

Dibuang langsung ke drainase /

kolam/ sawah/ sungai dsb

Memiliki sarana CTPS dgn air

mengalir dan dilengkapi dengan
sabun

Mengetahui waktu waktu kritis

cucitangan paki sabun
Pilar 2

Mampu memperaktekan cara cuci

tangan pakai sabun

Melalui proses pengolahan

secara Biologi (dimasak)

Melalui proses pengolahan

secara Kimia (Filter jika air
keruh)
Mengkosumsi air minum

Menyimpan air minum dalam

wadah yang aman dan kuat
Pilar 3

peralatan makanan tidak kotor

dan disimpan di tempat yang
aman dari tikus dsb

peralatan masak tidak kotor

dan disimpan di tempat yang
Penyimpanan peralatan pangan

aman dari tikus dsb

Menutup makanan dan minuman

yang di sajikan

Tidak ada sampah berserakan di

sekitar rumah

ada tempat sampah yang tertutup,

kuat dan mudah dibersihkan
Pilar 4

ada perlakuan yang aman ( tidak di

bakar tidak di buang kesungai dll

telah melakukan pemilahan

sampah

Tidak terlihat genangan air di

sekitar rumah

ada saluran pembuangan limbah

cair rumah tangga yang tertutup
Pilar 5

terhubung dengan sumur resapan

dan atau saluran air limbah