TUGAS INDIVIDU KDK II

DENGAN DIAGNOSA
“ POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF ”
BERDASARKAN PENDEKATAN 3S ( SDKI, SLKI dan SIKI )

Di Susun Oleh :

Ira Setyowati
( 2007039 )

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2021

i
 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI)

Diagnosa Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif ( D.0005 )

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab :
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulangdada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (misalnya elektroenselogram (EEG) positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif :
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (misalnya takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes)

1
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif :
1. ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

Kondisi klinis terkait :

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Gullian barre syndrome
4. Sklerosis multipel
5. Stroke
6. Kuadriplegia
7. Intoksikasi alkohol

2
 STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI)

Luaran Utama : Pola Napas

Luaran Tambahan :
1. Berat Badan
2. Keseimbangan Asam-Basa
3. Konservasi Energi
4. Status Neurologis
5. Tingkat Ansietas
6. Tingkat Keletihan
7. Tingkat Nyeri

Pola Nafas (L.01004)

Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Ekspektasi : Membaik
Kriteria hasil :
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun meningkat
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter thoraks 1 2 3 4 5
anterior-posterior
Tekanan ekspirasi 1 2 3 4 5
Tekanan inspirasi 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot 1 2 3 4 5
bantu napas
Pemanjangan fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan 1 2 3 4 5
pursed-tip
Pernapasan 1 2 3 4 5
cuping hidung
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
3
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Kedalaman napas 1 2 3 4 5
Ekskursi Dada 1 2 3 4 5

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI )

Intervensi Utama :
Manajemen jalan napas Pemantauan Respirasi
Intervensi Pendukung :
Dukungan Emosional

4
Dukungan Kepatuhan Program Pencegahan Aspirasi
Pengobatan Pengaturan Posisi
Dukungan Ventilasi Perawatan Selang Dada
Edukasi Pengukuran Respirasi
Konsultasi Via Telepon
Menejemen Energi
Menejemen Jalan Napas Buatan
Manajemen Medikasi
Pemberian Obat Inhalasi
Pemberian Obat Interpleura
Pemberian Obat Intradermal
Pemberian Obat Intravena
Pemberian Obat Oral

Manajemen Jalan Nafas (I.01011)

Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Tindakan :
Observasi :
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi nafas tambahan ( misalnya gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tlit dan chin-lift (jaw thrust jika
curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGlll
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :

5
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoral, mukolitik, jika perlu