PANDUAN TRIAGE

DI RUMAH SAKIT HERMINA LAMPUNG

RUMAH SAKIT HERMINA LAMPUNG

TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya Panduan
Triage di Rumah Sakit Hermina Lampung dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan.

Panduan Triage disusun sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di rumah sakit serta sebagai acuan bagi petugas triage di Rumah Sakit Hermina Lampung.

Panduan Triage di Rumah Sakit Hermina Lampung adalah dalam rangka pemberian pelayanan
yang cepat dan tepat di Instalasi Gawat Darurat, dengan melakukan identifikasi kondisi pasien
dan menetapkan tingkat derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan.

Panduan ini akan dievaluasi kembali untuk dilakukan perbaikan / penyempurnaan bila
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi dan ketentuan triage di rumah sakit.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak
yang dengan segala upaya telah berhasil menyusun Panduan Triage untuk dijadikan acuan dalam
pelayanan kegawatdaruratan di RS Hermina Lampung.

Bandar Lampung, Mei 2020

Direktur RS Hermina Lampung

i
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR …………………………………………………........................ i
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………........... ii
KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA LAMPUNG TENTANG PANDUAN
TRIAGE DI RS HERMINA LAMPUNG ................................................................. iii-iv
BAB I DEFINISI .........................…………………………………….................. 1–2
BAB II RUANG LINGKUP .....………………………………………………… 3
BAB III TATA LAKSANA ......……………………………………….................... 4
A. Tujuan Triage ....................................................................................... 4
B. Prinsip Triage ....................................................................................... 4
C. Kategori Prioritas ............................................................................... 4–6
D. Klasifikasi Berdasarkan Tingkat Prioritas ........................................... 6–7
E. Proses Triage ........................................................................................ 7–8
F. Alur Dalam Proses Triage .................................................................... 8–9
G. Skema Triage di Instalasi Gawat Darurat ............................................. 9
BAB IV DOKUMENTASI ……………………………………………………… 10

ii
 PT MEDIKA LOKA LAMPUNG
RUMAH SAKIT HERMINA LAMPUNG
Jl. Tulang Bawang No. 21 – 23, Kel. Enggal, Kec. Enggal, Kota Bandar Lampung
Telp. (0721) 240488 (Hunting), Fax. (0721) 268561
Website : www.herminahospitals.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR 427/KEP-DIR/RSHLMP/V/2020

TENTANG

PANDUAN TRIAGE DI RUMAH SAKIT HERMINA LAMPUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA LAMPUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin mutu pelayanan dengan prinsip

keselamatan pasien rumah sakit serta pemberian pelayanan yang cepat
dan tepat, harus dilakukan triage terhadap pasien di Instalasi Gawat
Darurat ;
b. bahwa untuk pelaksanaan triage pasien di Instalasi Gawat Darurat, perlu
dilakukan identifikasi kondisi pasien dan menetapkan tingkat derajat
kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, dipandang perlu mengeluarkan Keputusan Direktur RS
Hermina Lampung tentang Panduan Triage di RS Hermina Lampung ;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-Undang RI No. 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/II/2008 tentang
Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
10.Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS), Edisi 1.1, KARS,
tahun 2019
 PT MEDIKA LOKA LAMPUNG
RUMAH SAKIT HERMINA LAMPUNG
Jl. Tulang Bawang No. 21 – 23, Kel. Enggal, Kec. Enggal, Kota Bandar Lampung
Telp. (0721) 240488 (Hunting), Fax. (0721) 268561
Website : www.herminahospitals.com

11. Keputusan Direktur Utama PT Medikaloka Hermina Tbk No. 244/KEP-

DIR/MH/V/2018 tentang Panduan Triage di Rumah Sakit Hermina

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA LAMPUNG
TENTANG PANDUAN TRIAGE DI RUMAH SAKIT HERMINA
LAMPUNG
KESATU : Penetapan Panduan Triage sebagaimana dimaksud pada menetapkan sebagai
acuan bagi RS Hermina Lampung melaksanakan triage dalam menentukan
tingkat / derajat kegawatdaruratan pasien, sebagaimana tercantum pada
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Panduan Triage di RS Hermina Lampung disamping sebagai acuan untuk
menentukan tingkat kegawatdaruratan, juga berguna dalam pemberian
pelayanan yang cepat dan tepat di Instalasi Gawat Darurat, dengan
melakukan identifikasi kondisi pasien dan menetapkan tingkat / derajat
kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 09 Mei 2020

DIREKTUR,

dr. IRNOVIA
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA
LAMPUNG NO. 427/KEP-DIR/RSHLMP/V
/2020
TENTANG
PANDUAN TRIAGE DI RS HERMINA
LAMPUNG

PANDUAN TRIAGE DI RUMAH SAKIT HERMINA LAMPUNG

BAB I
DEFINISI

1. Triage adalah suatu sistem pembagian/ klasifikasi prioritas pasien berdasarkan berat
ringannya kondisi pasien/ kegawatan nya yang memerlukan tindakan segera.
2. Triage Level I (kritis/ resusitasi) adalah pasien berada dalam keadaan kritis dan
mengancam nyawa atau anggota badannya menjadi cacat bila tidak segera mendapat
pertolongan atau tindakan darurat segera.
3. Triage level II (emergensi/ gawat darurat) adalah pasien berada dalam keadaan gawat,
akan kritis, dan mengancam nyawa bila tidak segera mendapatkan prtolongan atau
tindakan darurat dalam waktu < 15 menit.
4. Triage level III (urgensi) adalah pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat
berpotensi menimbulkan masalah serius, tetapi belum memerlukan tindakan darurat dan
tidak mengancam nyawa. Pasien harus diperiksa/ ditangani oleh dokter dalam waktu <
30 menit.
5. Triage level IV (less urgent) adalah pasien datang dengan keadaan stabil, tidak
mengancam nyawa, dan tidak memerlukan tindakan segera tetapi masih berpotensi
menyebabkan perburukan atau komplikasi apabila tidak ditangani dalam waktu 1-2 jam.
Pasien harus diperiksa/ ditangani oleh dokter dalam waktu < 60 menit.
6. Triage level V (non-urgent) adalah pasien datang dengan keadaan stabil, tidak
mengancam nyawa, tidak memerlukan tindakan segera, dan tidak berpotensi menyebabkan
perburukan atau komplikasi. Pasien harus diperiksa/ ditangani oleh dokter dalam waktu <
120 menit.
7. Bencana atau disaster menurut WHO merupakan segala kejadian yang menyebabkan
kerugian, gangguan ekonomi, kerugian jiwa manusia, dan kemerosotan kesehatan dan
pelayanan kesehatan dengan skala yang cukup besar sehingga memerlukan penanganan
lebih besar dari biasanya dari masyarakat atau daerah luar yang tidak terkena dampak.

1
8. Pelabelan Triage adalah merupakan rangkaian kegiatan untuk mengidentifikasi dan
memprioritaskan kondisi pasien agar segera dilakukan tindakan pertolongan oleh petugas
kesehatan.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

Tingkat kegawatan pasien dibagi dalam 5 level sesuai Canadian Triage and Acuity Scale
(CTAS) national guidelines yaitu :
1. Level I (resusitasi)  response time segera
2. Level II (emergensi)  response time < 15 menit
3. Level III (urgensi)  response time < 30 menit
4. Level IV (less urgent)  response time < 60 menit
5. Level V (non-urgent)  response time < 120 menit

Kriteria pasien yang dilayani di IGD berdasarkan sistem triage, meliputi :

1. Pasien level I, II, III (true emergency) dan
2. Pasien level IV dan V (false emergency)

Penilaian dalam triage meliputi :

1. Primary survey (Airway, Breathing, Circulation/ A-B-C) untuk menghasilkan prioritas I dan
seterusnya
2. Secondary survey (Head to Toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, III, dan selanjutnya
3. Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada A,B,C derajat
kesadaran dan tanda vital lainnya
4. Perubahan prioritas karena perubahan kondisi korban

Dalam triage dikenal sistem prioritas untuk menentukan pasien yang harus didahulukan
penanganan atau pemindahannya, terutama pada keadaan bencana/ disaster dengan
menggunakan pelabelan yaitu:
1. Label merah (segera/ immediate)prioritas pertama (untuk triage level I dan II)
2. Label kuning (tunda/ delayed) prioritas kedua (untuk triage level III)
3. Label hijau prioritas ketiga (untuk triage level IV)
4. Label hitam prioritas terakhir (pada pasien yang sudah meninggal)

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tujuan Triage
Tujuan utama triage adalah untuk mengidentifikasi kondisi pasien yang mengancam nyawa.
Tujuan triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang
memerlukan pertolongan kedaruratan. Dengan triage, tenaga kesehatan harus mampu :
1. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
2. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan
3. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses penanggulangan /
pengobatan gawat darurat

Sistem Triage dipengaruhi oleh :

1. Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan
2. Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
3. Denah bangunan fisik unit gawat darurat
4. Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis

B. Prinsip Triage
Triage mempunyai 2 komponen :
1. Menyeleksi pasien dan menyusun prioritas berdasarkan beratnya penyakit
2. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya yang ada

Prinsip dasar triage adalah “melakukan yang terbaik untuk sebanyak-banyaknya korban”.
Perhatian dititikberatkan pada pasien atau korban dengan kondisi medis yang paling gawat -
darurat dan paling besar kemungkinannya untuk diselamatkan.

C. Kategori Triage

Tingkat kegawatan pasien dibagi dalam 5 level sesuai Canadian Triage and Acuity Scale
(CTAS) national guidelines :
1. Level I (resusitasi)
Pasien berada dalam keadaan kritis dan mengancam nyawa atau anggota badannya
menjadi cacat bila tidak segera mendapat pertolongan atau tindakan darurat  pasien
harus diperiksa/ ditangani oleh dokter segera.
Contoh :
- Henti napas / jantung (cardiac / respiratory arrest)
- Trauma mayor

4
 - Keadaan syok
- Pasien tidak sadar (dengan GCS 3-9)
- Distress pernapasan berat (severe respiratory distress)

2. Level II (emergensi)
Pasien berada dalam keadaan gawat, akan menjadi kritis, dan mengancam nyawa/
fungsi anggota badan bila tidak segera mendapat pertolongan atau tindakan darurat 
pasien harus diperiksa/ ditangani oleh dokter dalam waktu < 15 menit.
Contoh :
- Perubahan status mental (altered mental state)
- Cedera kepala dengan GCS 10-13
- Trauma berat
- Pasien neonatus (Down Score > 7, kelainan jantung kongenital yang tak
terdiagnosis, sepsis dan biasanya gejala klinis tidak jelas)
- Trauma kimia pada mata
- Nyeri dada akut
- Overdosis
- Nyeri abdomen akut yang hebat
- Perdarahan saluran cerna masif
- Stroke
- Gangguan pernafasan berat dengan PO2 < 85 % (sesak atau serangan asma berat)
- Dehidrasi berat
- Demam > 40 oC (pada pasien immunocompromised, sepsis, anak usia kurang dari 3
bulan)
- Nyeri hebat
- Psikosis akut / gangguan psikiatri berat

3. Level III (urgensi)

Pasien berada dalam keadaan tidak stabil, dapat berpotensi menimbulkan masalah
serius, tetapi belum memerlukan tindakan darurat dan tidak mengancam nyawa 
pasien harus diperiksa/ ditangani oleh dokter dalam waktu < 30 menit.
Contoh :

- Cedera kepala (GCS 14-15, dapat disertai mual, muntah, nyeri ringan)
- Trauma sedang (moderate trauma)
- Serangan asma ringan-sedang

5
 - Sesak derajat ringan-sedang
- Perdarahan non masif
- Psikosis akut atau usaha bunuh diri
- Nyeri akut

4. Level IV (less urgent)

Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, dan tidak memerlukan
tindakan segera tetapi masih berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi
apabila tidak ditangani dalam waktu 1-2 jam  pasien harus diperiksa/ ditangani oleh
dokter dalam waktu < 60 menit.
Contoh :
- Cedera kepala ringan (tanpa muntah dan tanda-tanda vital normal)
- Trauma minor/ ringan
- Nyeri abdomen ringan
- Nyeri kepala ringan
- Nyeri telinga (otitis media dan eksterna)
- Benda asing di kornea (tanpa perubahan ketajaman visual)
- Chronic back pain, sakit ringan.

5. Level V (non-urgent)
Pasien datang dengan keadaan stabil, tidak mengancam nyawa, tidak memerlukan
tindakan segera, dan tidak berpotensi menyebabkan perburukan atau komplikasi 
pasien harus diperiksa / ditangani oleh dokter dalam waktu < 120 menit.
Contoh :
- Nyeri tenggorok
- Infeksi saluran napas atas
- Nyeri abdomen ringan yang kronik dan berulang
- Ganti verban
- Permintaan rujukan
- Kontrol ulang
- Medical check up

D. Klasifikasi Berdasarkan Tingkat Prioritas

Menurut Brooker (2008), dalam prinsip triage diberlakukan sistem prioritas. Prioritas adalah
penentuan mana yang harus didahulukan penanganan dan pemindahan pasien yang mengacu
pada tingkat ancaman jiwa yang timbul, yaitu :

6
 1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit

2. Dapat meninggal dalam hitungan jam

3. Trauma ringan

4. Sudah meninggal

Pasien dikelompokkan sesuai dengan tingkat kegawatannya, terutama pada keadaan

bencana/ disaster dan diberikan label yaitu :
1. Label Merah (segera/ immediate)
Diberikan pada pasien level I dan II yang merupakan prioritas pertama pada
penanganan. Pertolongan diberikan segera pada saat ditemukan atau saat pertama pasien
diterima.
2. Label Kuning (tunda/ delayed)
Diberikan pada pasien level III yang merupakan prioritas kedua pada penanganan.
Pasien kemungkinan memerlukan tindakan definitif dalam 4-6 jam tetapi tidak ada
ancaman jiwa segera.
3. Label Hijau
Diberikan pada pasien level IV yang merupakan prioritas ketiga pada penanganan.
Pasien hanya mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau
mencari pertolongan.
4. Label Hitam
Diberikan pada pasien yang sudah meninggal, merupakan prioritas terakhir yang
dilakukan pada penanggulangan pasien gawat darurat.

E. Proses Triage
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD. Dokter jaga IGD dan
perawat triage harus mulai memperkenalkan diri kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan asesmen singkat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan
dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena asesmen ini tidak termasuk asesmen oleh
perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan
yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan
monitor jantung dan tekanan darah, dll. Semua pasien tersebut harus dilakukan asesmen
ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit tanpa memikirkan dimana pasien
pertama kali ditempatkan setelah triage.

7
 Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakukan setiap 5 - 15 menit/ lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi
keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan, misalnya kebutuhan untuk memindahkan
pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika
pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkope atau diaforesis. (Iyer, 2004)
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia
mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani
terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif
sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian
dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer).

F. Alur dalam Proses Triage :

1. Pasien datang dan dilakukan skrining non medis oleh petugas RS (satpam/ security,
bagian admission / informasi, dll)
2. Pasien diterima petugas/ paramedis IGD
3. Di ruang triage dilakukan anamnesis dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh dokter jaga atau perawat IGD.
4. Bila jumlah penderita/ korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triage dapat dilakukan
di luar ruang triage (di depan gedung IGD).
5. Pasien ditentukan tingkat kegawatannya yaitu level I, II, III, IV, V
6. Pasien dilakukan penanganan sesuai dengan tingkat kegawatannya yaitu dengan urutan
level I, II, III, IV, dan V
7. Dalam keadaan bencana, pasien diseleksi dengan memberikan label berwarna merah/
kuning/ hijau/ hitam
8. Penderita/ korban kategori triage merah dapat langsung diberikan pengobatan di ruang
resusitasi IGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/ korban
dapat dipindahkan ke ruang operasi maupun ruang perawatan intensif. Jika ruangan atau
tempat tidur tidak tersedia di RS, maka RS mencarikan alternatif tempat rujukan sesuai
dengan kebutuhan pasien. Dan apabila RS rujukan tidak ada tempat, maka pasien
dilakukan observasi di IGD serta informed consent kepada pasien/ keluarga.
9. Penderita dengan kategori triage kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut
dapat dipindahkan ke ruang tindakan IGD, setelah selesai dilakukan tindakan di IGD
pasien diantarkan ke ruang perawatan yang sesuai.
10. Berikan pelayanan pendukung untuk pasien seperti pelayanan kerohanian apabila
dibutuhkan.
11. Kecepatan transfer pasien IGD ke ruangan < 30 menit setelah pasien selesai registrasi
rawat inap untuk menghindari terjadinya penumpukan pasien di IGD.
8
 12. Penderita dengan kategori triage hijau dapat dipindahkan ke ruang observasi di IGD atau
ke rawat jalan, atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/
korban dapat diperbolehkan untuk pulang.
13. Penderita kategori triage hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah. (Rowles,
2007).

G. Skema Triage di Instalasi Gawat Darurat

Skema triage disesuaikan dengan layout IGD di RS Hermina. Penggunaan label sesuai
dengan ruang/ area IGD yaitu :
1. Label merah menuju area resusitasi
2. Label kuning menuju area tindakan
3. Label hijau menuju area observasi atau poliklinik umum
4. Label hitam menuju kamar jenazah

9
 BAB IV

DOKUMENTASI

Pada tahap pengkajian proses triage, mencakup dokumentasi :

1. Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera, pertolongan pertama
yang telah diberikan
2. Tanda-tanda vital : tensi, nadi, respirasi, kesadaran
3. Diagnosis singkat tapi lengkap
4. Kategori triage
5. Urutan tindakan preoperatif secara lengkap

Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian
dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal (dalam bentuk
tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis
dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau
informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan membentuk
“landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.

Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan mendokumentasikan
tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar yang disetujui. Perawat
harus mengevaluasi secara kontinyu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi
untuk menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan serta harus
mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya.
Untuk pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus mencantumkan
kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat
pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Pendokumentasian untuk pasien observasi dan rawat inap dilakukan di asesmen gawat darurat dan untuk
pasien rawat jalan dilakukan asesmen di rawat jalan.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 09 Mei 2020

DIREKTUR,

dr. IRNOVIA

10