KASUS 3

STEP 1

Seorang pasien laki-laki usia 45 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri perut
kanan atas dan BAB cair

(DIAGRAM VENN)

Nyeri Perut Kanan

Atas :
1. Kolesistitis BAB Cair:
2. Kolelitiasis 1. Hepatitis A 1. Disentri
3. Dispepsia Amoba
2. IBD
4. Abses Hepar 2. Kolera
5. Ulkus Peptikus 3. Disentri
Basiler

STEP 3

1. Anamnesis
2. Nama : Mr. X
3. Pekerjaan : Buruh Tani
4. Usia : 45 Th.
5. Alamat : Cirebon
6. Status Pernikahan : Sudah Menikah
7. No Hp. : 0821xxxxx

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu yg lalu / BAB Cair bersamaan dg nyeri perut / Nyeri perut
seperti di tusuk / Skala Nyeri 3-4/10 / Nyeri Perut terus menerus / Semakin memberat selama
satu minggu terakhir / Diare encer / feses tidak berdarah dan berlendir / diare berapa kali satu
hari tidak ada keterangan / Nyeri perut tidak menjalar / Mual (+) muntah (-) / demam (+) / belum
mengkonsumsi obat / nafsu makan turun (+) / makan & minum berkurang / batuk (-) / BAB air
cucian beras (tidak ada data) / BAK (tidak ada keluhan)

RPP
Pasien baru pertama kali memiliki keluhan serupa / riwayat operasi (-)/ alergi obat obatan (-) /
riwayat hipertensi (-) / riwayat diabetes militus (-)

RPK

Keluarga tidak memiliki keluhan serupa / Keluarga riwayat diabetes (-) /

RPS

Merokok (-)/ Alkohol (-) / Cuci tangan (seadanya/tanpa menggunakan sabun) / suka makan
dipinggiran sawah / sering mengonsumsi makanan berlemak (tidak ada data) /

TST

Kepala pusing (-) / Mata berair (tidak ada data )/ hidung berair & mimisan (-) / bibis kering (-)/
telinga penurunan pendengaran (-) / sulit menelan (-) / sesak napas (-) / nyeri pada dada (-) /
Nyeri lain di perut (-) / ekstremitas nyeri dan pembengkakan (-)

2. Pemeriksaan Fisik

Suhu 37.3
Keadaan umum Sakit sedang
Kesadaran Komposmentis
Nadi 90 x
RR 22x
BB Tidak ada data
Penyebaran rambut Merata
Kepala tanda2 inflamasi -
Sklera mata Ikterik
Konjungtiva Tidak anemis
Bagian hidung (cuping hidung) -
Bibir sianosis -
Thorax 1. Inspeksi : normal
2. Nyeri tekan : -
3. Fremitus taktil : simestris
4. Perkusi : normal (diseluruh lapang
paru)
5. Auskultasi : normal (diseluruh lapang
paru)
Abdomen 1. Pembesaran organ : -
 2. Tanda inflamasi : normal
3. Permukaan kulit : cembung
4. Massa : tidak terdapat masa
5. Nyeri tekan : + (Regio kanan)
6. Hepar teraba : teraba 3 jari dibawah
arcus costae & 3 jari dibawah prosesus
xipoideus, tepi tumpul .
7. Lien tidak teraba
8. Perkusi : timpani (normal) diseluruh
lapang abdomen
9. Auskultasi bising usus : 18x/menit
10. Pemeriksaan balotemen ginjal : tidak
ada data
11. Nyeri ketok ginjal : tidak ada data
Ekstremitas 1. Akral hangat
2. Crt : kurang dari 2 detik

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DARAH RUTIN)

HB 9.6
Hematrokit 30%
Leukosit 4200 ml/dl
Trombosit 225.000 ml/dl
Eritrosit Tidak ada data
Eosinofil Tidak ada data
Bilirubin Tidak ada data
SGOT Tidak ada data
SGPT Tidak ada data

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Foto Polos Abdomen)

Hypoecoid inhomogen bulat tunggal, ukuran :3x2x3 cm

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Pemeriksaan Feses)

Makroskopis : tidak ada data
Mikroskopis : tidak ada data
Benzidine test : +
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Serologi Marker Hepatitis)
igM : tidak ada data

7. DX
- Amebiasis Hepar

8. DD
- Kolesistitis
- Disentri Amoba

9. Tata Laksana

Farmakologi 1. Metronidazole 3 x 500mg PO

selama 7-10 hari
2. Terapi Simtomatis :
 Ibu profen 400 2 x 1 hari
 Metoklopramide 3 x 10 mg
 Kurkuma 2 x 1
Non-Farmakologi 1. Dibiasakan mencuci tangan dengan
air bersih sebelum dan sesudah
makan

10. Penegakan Diagnosis

11. Patomekanisme