LAPORAN PENDAHULUAN SIKLUS KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN DENGAN WAHAM

OLEH:
ALMUZAKIR, S.Kep
2008149010119

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes YARSI SUMBAR
BUKITTINGGI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

A. Pengertian
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara
kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan (Keliat, Akemat,
Helena dan Nurhaeni, 2012).
Jenis-jenis waham dapat dibagi sebagai berikut ini :
1. Waham Kebesaran
Yaitu menyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus,
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contohnya “Saya
ini adalah salah satu keturunan dari ratu Elizabeth di Inggris lho. “
atau.”saya pernah menjabat sebagai presiden Amerika Serikat sebelum
Barak Obama”
2. Waham curiga
Yaitu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai kenyataan. Contohnya “Saya tau anda ingin membunuh saya
karena iri dengan keberhasilan saya.”
3. Waham agama
Yaitu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contohnya “ Kalau
saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian serba putih
setiap hari.”
4. Waham somatik
Yaitu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang
penyakit, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contohnya “ Saya terkena penyakit Kanker.” Setelah dilakukan
pemeriksaan ternyata tidak ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien
tetap mengatakan ia terserang kanker.
 5. Waham nihilistik
Yaitu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh “ Ini kan
alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh.”
B. Penyebab
1. Faktor herediter
2. Riwayat penyakit / trauma kepala
3. Ancaman lingkungan
4. Kecemasan
5. Kebutuhan yang tidak terpenuhi
6. Keinginan negatif yang tidak terjadi
C. Proses Terjadinya
Faktor penyebab  perasaan diancam oleh lingkungan  cemas  individu
mencoba mengingkari ancaman  memproyeksikan pikiran internal dalam
lingkungan  perasaan, pikiran dan keinginan negatif tidak dapat diterima
sebagai bagian eksternal  waham.
D. Tanda dan Gejala
1. Subjektif
a. Mudah lupa atau sulit konsentrasi
b. Tidak mampu mengambil keputusan
c. Berpikir tidak realistis
d. Pembicaraan sirkumtansial
2. Objektif
a. Bingung
b. Inkoheren
c. Flight of idea
d. Sangat waspada
e. Khawatir
f. Sedih berlebihan atau gembira berlebihan
g. Perubahan pola tidur
 h. Kehilangan selera makan
i. Wajah tegang
j. Perilaku sesuai isi waham
k. Banyak bicara
l. Menentang atau permusuhan
m. Hiperaktif
n. Menarik diri
o. Tidak bisa merawat diri
E. Pohon Masalah
Resiko tinggi menciderai diri (efek)
sendiri, orang lain dan lingkungan /
Kerusakan komunikasi verbal

Gangguan proses pikir : Waham (care problem)

Gangguan konsep diri : (etiologi)

Harga Diri Rendah
F. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan : Waham
G. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
 SP 1 : Pengkajian, orientasi realita dan memenuhi kebutuhan yang tidak
terpenuhi
 SP 2 : Patuh minum obat
 SP 3 : Melatih kemampuan yang dimiliki
 SP 4 : Melatih kemampuan yang dipilih
H. Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan : Klien mampu:
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat waham
3. Latihan orientasi realita: panggil nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan.
4. Minum obat dengan prinsip 6 benar minum obat, manfaat/keuntungan
minum obat, dan kerugian tidak minum obat.
5. Mengidentifikasi kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi akibat wahamnya,
memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi.
6. Melakukan kegiatan/aspek positif yang dipilih.
Tindakan Keperawatan
1. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat waham serta melatih
latihan orientasi realita
a. Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat waham
b. Menjelaskan cara mengendalikan waham dengan orientasi realita:
panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan.
c. Melatih klien orientasi realita: panggil nama, orientasi waktu, orang
dan tempat/lingkungan.
d. Melatih klien memasukan kegiatan orientasi realita dalam jadwal
kegiatan harian.
2.Menjelaskan dan melatih klien minum obat dengan prinsip 6 benar minum
obat, manfaat/keuntungan minum obat dan kerugian tidak minum obat.
a. Menjelaskan tentang obat yang diminum (6 benar: jenis/nama obat,
dosis, frekwensi, cara, orang dan kontinuitas minum obat)
b. Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat
dengan klien
c. Melatih klien cara minum obat secara teratur
d. Melatih klien memasukan kegiatan minum obat secara teratur
kedalam jadwal kegiatan harian.
3.Melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar
a. Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
akibat wahamnya dan kemampuan memenuhi kebutuhannya.
b. Melatih cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan memenuhi kebutuhannya.
c. Melatih klien memasukan kegiatan memenuhi kebutuhan kedalam
jadwal kegiatan harian.
4.Melatih kemampuan positif yang dimiliki
a. Menjelaskan kemampuan positif yang dimiliki klien
b. Mendiskusikan kemampuan positif yang dimiliki klien
c. Melatih kemampuan positif yang dipilih
d. Melatih klien memasukan kemampuan positif yang dimiliki dalam
jadwal kegiatan harian.
 ASUHANKEPERAWATANTEORITIS
A. Pengkajian
1) IdentitasKlien
Meliputi : nama, jenis kelamin, umur, jenis kelamin, staus perkawinan,
agama, tanggal masuk rumah sakit, alamat lengkap, No MR, penaggung
jawab
2) AlasanMasuk
Keluhan biasanya sering berbicara diluar kenyataan, komunikasi kurang
atau tidak ada, menolak interaksi dengan orang lain, tidak melakukan
kegiatan sehari-hari,dependen.
3) FaktorPredisposisi
Kehilangan, perpisahan, penolakan orang tua,harapan orang tua yang tidak
realistis, kegagalan/frustasi berulang,tekanan dari kelompok sebaya:
perubahan stuktur sosial. Terjadi trauma yang tiba-tiba misalnya harus
dioperasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah,PHK,perasaan malu
karena sesuatu yang terjadi (korban perkosaan,dituduh KKN, dipenjara
tiba-tiba) perlakuan orang lain yang tidak menghargai klien/perasaan
negatif terhadap diri sendiri yang berlangsung lama.
4) Fisik
 Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi,suhu,pernapasan,TB,BB)
dan keluhan fisik yang dialami klien
 Kepala :Adanyabotakataualopesia, ketombe, berkutu, kebersihan.
 Mata : Periksakebersihanmata, matagatalataumatamerah
 Hidung : Lihatkebersihanhidung, membranemukosa
 Mulut : Lihatkeadaanmukosamulut, kelembabannya, kebersihan
 Gigi : Lihatadakahkaranggigi, adakahkaries, kelengkapangigi
 Telinga : Lihatadakahkotoran, adakahlesi, adakahinfeksi
 Kulit :Lihatkebersihan, adakahlesi, warnakulit, teksturnya,
pertumbuhan bulu.
5) Psikososial
 Citra Tubuh
Menolak dilihat dan disentuh bagian tubuh yang berubah atau tidak
menerima perubahan tubuh yang telah terjadi atau yang akan terjadi.
Menolak penjelasan perubahan tubuh,persepsi negatif tentang tubuh.
Mendekati orang lain dengan ancaman.Menyentuh orang lain dengan
menakutkan,mempunyai rencana untuk melukai.
 Identitas diri
Ketidakpastian memandang diri,sukar menetapkan keinginan dan tidak
mampu mengambil keputusan.
 Peran
Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan penyakit,proses
menia,putus sekolah,PHK
 Ideal Diri
Mengungkapkan keputusasaan karena penyakitnya:mengungkapkan
keinginan yang terlalu tinggi.
 Harga Diri
Perasaan marah terhadap diri sendiri,rasa bersalah terhadap diri
sendiri,gangguan hubungan sosial,mencederai diri.
6) HubunganSosial
Prilaku yang terkait denga hubungan sosial sebagai akibat dari respon
neurobiologis yang maladaptive adalah sebagai berikut :
 Kesepian
Perasaan terisolasi dan terasing, perasaan kosong dan merasa putus asa
sehingga klien terpisah dengan orang lain.
 Isolasi Sosial
Terjadi ketika klien menarik diri secara fisik dan emosional dari
lingkungan. Isolasi diri klien tergantung pada tingkat kesedihan dan
kecemasan yang berkaitan dalam berhubungan dengan orang lain. Rasa
tidak percaya pada orang lain merupakan inti masalah pada klien.
Pengalaman hubungan yang tidak menyenangkan menyebabkan klien
 menganggap hubungan saat ini membahayakan. Klien merasa terancam
setiap ditemani orang lain karena ia menganggap orang tersebut akan
mengontrolnya, mengancam,menuntutnya,oleh karena itu klien memilih
tetap mengisolasi diri dari pada pengalaman yang menyedihkan
terulang kembali
7) Spritual
Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi hubungan individu dengan
lingkungan. Hal yang bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat
menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa
berdosa.
8) Status Mental
Kontak mata klien seperti mencurigai, kurang dapat memulai pembicaraan,
klien kurang mampu berhubungan dengan orang lain
9) Kebutuhan persiapan pulang
Perawatan di rumah sakit akan lebih bermakna jika dilanjutkan dirumah.
Perencanaan pulang dilakukan sesegera mungkin setelah klien dirawat dan
diintegrasikan di dalam proses keperawatan.
Jadi bukan persiapan yang dilaakukan pada hari atau sehari sebelum klien
pulang
Tujuan perencanaan pulang :
a) Menyiapkan klien da nkeluarga secara fisik,
b) Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan pasien melakukan
perawatan diri.
c) Membantu pasien dengan keterbatasan dan melakukan perawatan
yang tidak dapat dilakukan pasien.
10) Mekanisme koping
Mekanisme koping yang sering digunakan klien adalah :
a) Regresi,merupakan usaha klien untuk menaggulangi ansietas
b) Proyeksi, sebagai untuk menjelaskan kerancuan persepsi
11) MasalahPsikososial
Klien mempunyai masalah dengan lingkungannya,karena jarang
berinteraksi dengan orang lain.Klien lebih suka menyendiri daripada
berkumpul dengan orang lain
12) Pengetahuan
Klien tidak mengetahui dan bingung tentang obat yang diberikan
kepadanya
13) Aspek Medik
Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi ECT,
Psikomotor, therapy okopasional,TAK, dan rehabilitas.

B. Daftar Masalah
Data yang Perlu Dikaji
1) Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
a) Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-
barang dan tidak mampu mengendalikan diri.
b) Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.
2) Kerusakankomunikasi : verbal
a) Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
b) Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang
3) Perubahan isi pikir : waham
a) Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaandirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan.
Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengkaji waham :
 Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang
diungkapkan dan menetap?
 Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah
pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh
dan tidak nyata?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya?
 Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain?
 Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh
orang lain atau kekuatan dari luar?
 Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau
kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca
pikirannya?
b) Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadangpanik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung
4) Gangguan harga diri rendah
a) Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap
diri sendiri
 b) Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
C. PohonMasalah

Kerusakan Resiko tinggi mencederai

Komunikasi Verabal diri,orang lain dan lingkungan

Faktor pencetus
Perubahan isi pikir :
1. Proses pengolahan
waham informasi yang
berlebihan
2. Mekanisme
penghantaran listrik
yang abnormal
Harga diri rendah 3. Adanya gejala pemicu

Faktor Penyebab

1. Genetis
2. Neurobiologis
3. Neurotransmiter
4.Virus
5. Psikologis
D. KemungkinanDiagnosaKeperawatan
1) Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2) Kerusakankomunikasi : verbal
3) Perubahanisipikir : waham
E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
 - Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
- Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda”
disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung
disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham
klien.
- Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat
yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan
klien sendirian.
- Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.
b) SP I : Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
-Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
-Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
-Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
c) SP II : Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
-Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat
- Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
-Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan
-Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
d) SP III : Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
Tindakan :
-Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
-Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah)
- Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
-Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
-Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
e) SP IV : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
- Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
-Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis.
-Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
-Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
f) Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
-Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
-Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
STRATEGI PELAKSANAAN (SP) WAHAM

No Pasien Keluarga

. SPIP SPIk

1. Membantuorientasirealita Mendiskusikanmasalah yang

dirasakankeluargadalammerawatpasien
2. Mendiskusikankebutuhan yang Menjelaskanpengertian,
tidakterpenuhi tandadangejalawaham, danjeniswaham yang
dialamipasienbeserta proses terjadinya.
3. Membantupasienmemenuhikebutuhannya Menjelaskancara-caramerawatpasienwaham
4. Menganjurkanpasienmemasukkandalamja
dwalkegiatanharian

SPIIP SPIIk
1. Mengevaluasijadwalkegiatanharianpasien Melatihkeluargamempraktekkancaramerawat
pasiendenganwaham
2. Memberikanpendidikankesehatantentangp Melatihkeluargamempraktekkancaramerawat
enggunaanobatsecarateratur langsungkepadapasienwaham
3. Menganjurkanpasienmemasukkandalamja
dwalkegiatanharian
SPIIIP SPIIIk
1. Mengevaluasjadwalkegiatanharianpasien Membantukeluargamembuatjadwalaktivitas
di rumahtermasukminumobat(discharge
planning)
2. Berdiskusitentangkemampuandasar yang Menjelaskan follow up pasiensetelahpulang
belumbisaterpenuhidimiliki
3. Melatihkemampuan yang dimliki

4 Menganjurkanpasienmemasukkandalamja
dwalkegiatanharian
SPIVP

1. Mengevaluasijadwakegiatanharianpasien
2. Berdiskusitentangkemampuanpositif yang
masihbisadigunakan
3. Melatihkemampuan yang dimliki
Menganjurkanpasienmemasukkandalamja
dwalkegiatanharian
 DAFTAR PUSTAKA
Aziz R, dkk. 2013. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr.
Amino Gondoutomo.
Keliat, Budi Anna. 2016. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa. Jakarta :
FIK, Universitas Indonesia
Kusumawati dan Hartono . 2014 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta :
Salemba Medika
Stuart dan Sundeen . 2013 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC
Tim Direktorat Keswa,2015. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1,
Bandung, RSJP Bandung.