FORMULIR LAMARAN FL/AF-003

APPLICATION FORM
GROUP HUMAN RESOURCES

JABATAN YANG DILAMAR / POSITION APPLIED : …………………………………………….. SANGAT RAHASIA

STRICTLY CONFIDENTIAL

DATA PRIBADI / PERSONAL DETAILS

NAMA LENGKAP : SUKU : KEBANGSAAN :
FULL NAME : ETHNIC : NATIONALITY :
NAMA PANGGILAN : TINGGI : BERAT BADAN :
NICK NAME : HEIGHT : WEIGHT :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : NO. KTP / PASPOR :
PLACE & DATE OF BIRTH : ID / PASSPORT NUMB. :
JENIS KELAMIN : PRIA / MALE AGAMA : PHOTO
SEX : WANITA / FEMALE RELIGION :
ALAMAT SESUAI KTP/ID : HOBI / KEGEMARAN : 3X4
ADDRESS PER ID : HOBBY / LEISURE ACTIVITIES :
TELEPON RUMAH : HP/MOBILE :
RESIDENCE TELEPHONE :
ALAMAT TINGGAL : TELEPON KANTOR :
CURRENT ADDRESS : OFFICE TELEPHONE :
ALAMAT E-MAIL :
E-MAIL ADDRESS :

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

STATUS PERKAWINAN : LAJANG MENIKAH BERCERAI
MARITAL STATUS SINGLE MARRIED DIVORCED
NAMA ANGGOTA KELUARGA HUBUNGAN USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN SAAT INI
NAME OF FAMILY MEMBER RELATIONSHIP AGE EDUCATION OCCUPATION

PENDIDIKAN FORMAL ( MULAI DARI PENDIDIKAN TERAKHIR )

FORMAL EDUCATION ( STARTING FROM THE MOST RECENT )
LEMBAGA PENDIDIKAN FAKULTAS / JURUSAN TEMPAT TAHUN KETERANGAN
NAME OF INSTITUTION MAJOR LOCATION YEAR REMARKS

KURSUS & PELATIHAN / COURSES & TRAINING

NAMA PROGRAM PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN KETERANGAN
NAME OF PROGRAM INSTITUTION LOCATION YEAR REMARKS

Page 1 of 4
 BAHASA ASING & KETRAMPILAN KHUSUS /
LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIFIC SKILLS
PENGUASAAN BAHASA ASING/ LISAN TULISAN KETRAMPILAN KHUSUS
BAHASA DAERAH ORAL WRITTEN SPECIFIC SKILLS
FOREIGN LANGUAGE & DIALECT AKTIP PASIP AKTIP PASIP
PROFICIENCY ACTIVE PASSIVE ACTIVE PASSIVE
KOMPUTER :
COMPUTER :

SEKRETARIAL :
SECRETARIAL :

RIWAYAT KESEHATAN / MEDICAL HISTORY

1. PERNAHKAH ANDA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ?
HAVE YOU EVER BEEN HOSPITALIZED ?

a. BERAPA LAMA ANDA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ?

HOW LONG WERE YOU HOSPITALIZED ?

b. SEBUTKAN NAMA PENYAKIT / GANGGUAN KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT ITU ?

REASON FOR BEING HOSPITALIZED ?

2. JELASKAN JIKA ANDA PERNAH MENDERITA GANGGUAN KESEHATAN YANG SERIUS !

EXPLAIN IF YOU EVER HAD ANY SERIOUS ILLNES !

KEGIATAN ORGANISASI / ORGANIZATION ACTIVITIES

NAMA ORGANISASI JABATAN JENIS KEGIATAN TAHUN
NAME OF ORGANIZATION POSITION ACTIVITIES YEAR

PRESTASI & PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA /

AWARDS & CERTIFICATES RECEIVED
TAHUN
YEAR

KETERANGAN LAIN / OTHERS

1. APAKAH PEKERJAAN YANG ANDA LAMAR SESUAI DENGAN CITA-CITA ANDA ?
DESCRIBE WHETHER THE POSITION APPLIED IS ACCORDING TO YOUR CAREER PLAN
YA / YES TIDAK / NO
BERIKAN ALASAN / PLEASE EXPLAIN

2. PEKERJAAN SEPERTI APAKAH YANG TIDAK ANDA SUKAI ?

DESCRIBE DUTIES WHICH ARE NOT IN YOUR INTEREST

3. APAKAH ANDA MEMPUNYAI PEKERJAAN SAMPINGAN ?

DO YOU HAVE ANY SIDE JOBS ?
YA / YES TIDAK / NO
DIMANA DAN SEBAGAI APA ?
NAME OF COMPANY AND POSITION.

Page 2 of 4
 PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI JABATAN TERAKHIR)
WORKING EXPERIENCE (STARTING FROM THE LAST POSITION)
PERUSAHAAN : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA:
COMPANY : ORGANIZATION CHART & YOUR POSITION:
JENIS USAHA :
TYPE OF INDUSTRY :
MASA KERJA :
PERIOD :
JABATAN :
POSITION :
ATASAN (NAMA & JABATAN) :
NAME & POSITION OF SUPERIOR :
BAWAHAN (JUMLAH & JABATAN) :
NO. & POSITION OF SUBORDINATES :
GAJI :
SALARY :
ALASAN BERHENTI:
REASON FOR LEAVING :
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION :

PERUSAHAAN : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA:

COMPANY : ORGANIZATION CHART & YOUR POSITION:
JENIS USAHA :
TYPE OF INDUSTRY :
MASA KERJA :
PERIOD :
JABATAN :
POSITION :
ATASAN (NAMA & JABATAN) :
NAME & POSITION OF SUPERIOR :
BAWAHAN (JUMLAH & JABATAN) :
NO. & POSITION OF SUBORDINATES :
GAJI :
SALARY :
ALASAN BERHENTI:
REASON FOR LEAVING :
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION :

PERUSAHAAN : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA:

COMPANY : ORGANIZATION CHART & YOUR POSITION:
JENIS USAHA :
TYPE OF INDUSTRY :
MASA KERJA :
PERIOD :
JABATAN :
POSITION :
ATASAN (NAMA & JABATAN) :
NAME & POSITION OF SUPERIOR :
BAWAHAN (JUMLAH & JABATAN) :
NO. & POSITION OF SUBORDINATES :
GAJI :
SALARY :
ALASAN BERHENTI:
REASON FOR LEAVING :
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION :

PERUSAHAAN : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA:

COMPANY : ORGANIZATION CHART & YOUR POSITION:
JENIS USAHA :
TYPE OF INDUSTRY :
MASA KERJA :
PERIOD :
JABATAN :
POSITION :
ATASAN (NAMA & JABATAN) :
NAME & POSITION OF SUPERIOR :
BAWAHAN (JUMLAH & JABATAN) :
NO. & POSITION OF SUBORDINATES :
GAJI :
SALARY :
ALASAN BERHENTI:
REASON FOR LEAVING :
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION :
Page 3 of 4
 PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI JABATAN TERAKHIR) - 2
WORKING EXPERIENCE (STARTING FROM THE LAST POSITION) - 2
PERUSAHAAN : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA:
COMPANY : ORGANIZATION CHART & YOUR POSITION:
JENIS USAHA :
TYPE OF INDUSTRY :
MASA KERJA :
PERIOD :
JABATAN :
POSITION :
ATASAN (NAMA & JABATAN) :
NAME & POSITION OF SUPERIOR :
BAWAHAN (JUMLAH & JABATAN) :
NO. & POSITION OF SUBORDINATES :
GAJI :
SALARY :
ALASAN BERHENTI:
REASON FOR LEAVING :
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION :

PERUSAHAAN : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA:

COMPANY : ORGANIZATION CHART & YOUR POSITION:
JENIS USAHA :
TYPE OF INDUSTRY :
MASA KERJA :
PERIOD :
JABATAN :
POSITION :
ATASAN (NAMA & JABATAN) :
NAME & POSITION OF SUPERIOR :
BAWAHAN (JUMLAH & JABATAN) :
NO. & POSITION OF SUBORDINATES :
GAJI :
SALARY :
ALASAN BERHENTI:
REASON FOR LEAVING :
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION :

PERUSAHAAN : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA:

COMPANY : ORGANIZATION CHART & YOUR POSITION:
JENIS USAHA :
TYPE OF INDUSTRY :
MASA KERJA :
PERIOD :
JABATAN :
POSITION :
ATASAN (NAMA & JABATAN) :
NAME & POSITION OF SUPERIOR :
BAWAHAN (JUMLAH & JABATAN) :
NO. & POSITION OF SUBORDINATES :
GAJI :
SALARY :
ALASAN BERHENTI:
REASON FOR LEAVING :
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION :

PERUSAHAAN : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA:

COMPANY : ORGANIZATION CHART & YOUR POSITION:
JENIS USAHA :
TYPE OF INDUSTRY :
MASA KERJA :
PERIOD :
JABATAN :
POSITION :
ATASAN (NAMA & JABATAN) :
NAME & POSITION OF SUPERIOR :
BAWAHAN (JUMLAH & JABATAN) :
NO. & POSITION OF SUBORDINATES :
GAJI :
SALARY :
ALASAN BERHENTI:
REASON FOR LEAVING :
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION :
Page 3b of 4
 PAKET IMBALAN YANG DIHARAPKAN / EXPECTED REMUNERATION PACKAGE
GAJI / BULAN (KOTOR/BERSIH) : NAMA KELUARGA YANG BEKERJA DI CCM :
SALARY / MONTH (GROSS/NETT) : NAME OF RELATIVES WORKING FOR CCM :

TUNJANGAN :
ALLOWANCES :

LAIN-LAIN :
OTHERS :
APAKAH ANDA BERSEDIA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA ?
JANGKA WAKTU PENGUNDURAN DIRI : ARE YOU WILLING TO BE PLACED TO ANOTHER CITY ?
RESIGNATION NOTICE :
YA / YES TIDAK / NO

REFERENSI / REFERENCES
IDENTITAS PEMBERI REFERENSI Pemberi referensi di luar keluarga, misalnya (mantan) atasan/rekan kerja
IDENTITY OF REFERENCES Non-relative references, e.g. (former) superior/colleagues/co-workers
1 2 3 4
NAMA :
NAME :
JABATAN :
POSITION :
PERUSAHAAN :
COMPANY :
ALAMAT / TELEPON :
ADDRESS / TELEPHONE :
HUBUNGAN DENGAN ANDA :
RELATIONSHIP :
LAMANYA KENAL :
PERIOD OF ACQUAINTANCE :

Dengan ini saya nyatakan bahwa semua keterangan yang tertera dalam dokumen ini seluruhnya benar : dan saya bersedia mempertanggung
jawabkan kebenarannya sesuai dengan Peraturan / Perundang-undangan yang berlaku.

The undersigned hereby certifies that all information given in this document is true : and shall be responsible for the truth according to the
valid rules & regulations of Indonesia.

TANDA TANGAN
SIGNATURE

TANGGAL :
DATE :

NAMA JELAS
FULL NAME

KELENGKAPAN DOKUMEN/ DOCUMENT COMPLETENESS

* Fotokopi Ijasah pendidikan * Fotokopi kartu keluarga
Copy of education certificate Copy of familiy card

* Fotokopi transkrip nilai * Fotokpi surat keterangan kerja

Copy of transcripts Copy of reference letter

* Fotokopi KTP * Formulir lamaran asli

Copy of ID card Original application form

* Fotokopi NPWP * Slip Gaji

Copy of Tax card Salary Slip

NB :
* mohon dibawa pada saat interview/please provide on the interview session

Page 4 of 4