PERSATUAN UMMAT ISLAM

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PERSATUAN UMMAT ISLAM

“Terakreditasi A”
Jalan Pangeran Diponegoro No.22 Kelurahan Kesenden Kota Cirebon
Telp : (0231) 234684 email : smkpuikesehatan@gmail.com

FORMAT PENILAIAN

MENGUKUR SUHU TUBUH (AKSILA)

Nama siswa :

Kelas :

1. Alat dan bahan yang digunakan

a. Thermometer
b. Tiga buah gelas
 Gelas pertama berisi larutan sabun
 Gelas kedua berisi larutan desinfektan
 Gelas ketiga berisi air bersih
c. Bengkok
d. Kassa/tissue
e. Vaseline
f. Buku catatan suhu
g. Handscoon
Beri tanda ceklist pada kolom penilaian

No Item penilaian Nilai

1 Memberitahu tindakan yang akan dilakukan pada pasien
2 Menyiapkan alat dan bahan sesuai prosedur tindakan
3 Mencuci tangan 7 langkah
4 Menggunakan handscoon
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Membuka lengan baju pasien
7 Membersihkan keringat pada ketiak pasien
8 Mengecek thermometer angaka dibawah 35
9 Meletakan ujung thermometer di tengah ketiak, dan pasien
menjepit thermometer, dengan posisi lengan pasien diatur posisi
fleksibel diatas dada pasien
10 Mengangkat thermometer kira-kira 3-10 menit
11 Membaca angka pada thermometer dan mencatatnya
12 Merapihkan pasien pada posisi senyaman mungkin
13 Mencuci thermometer dengan larutan chlorine 0,5%
14 Mencuci thermometer dengan larutan sabun
15 Membilas thermometer dengan air bersih
16 Mengeringkan thermometer dengan kassa
17 Menurunkan air raksa dan menempatkan thermometer pada
tempatnya
18 Memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien
19 Membereskan alat-alat
20 Mengevaluasi pasien
21 Melepaskan sarung tangan , mencuci tangan 7 langkah
22 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Cirebon, .....................

Penguji,

Sri Rahayu, S.Kep., Ners

PERSATUAN UMMAT ISLAM

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PERSATUAN UMMAT ISLAM
“Terakreditasi A”
Jalan Pangeran Diponegoro No.22 Kelurahan Kesenden Kota Cirebon
Telp : (0231) 234684 email : smkpuikesehatan@gmail.com

FORMAT PENILAIAN

MENGHITUNG NADI DAN PERNAFASAN

Nama siswa :

Kelas :

1. Alat dan bahan yang digunakan :

a. Jam tangan atau arloji

b. Buku catatan (dokumentasi)

c. Sarung tangan

Beri tanda ceklist pada kolom penilaian

No Item Penilaian Nilai

1 Memberitahu tindakan yang akan dilakukan pada

pasien, tindakan ini dilakukan bersamaan dengan
menghitung pernafasan

2 Menyiapkan alat dan bahan sesuai prosedur tindakan

3 Mencuci tangan 7 langkah

4 Menggunakan sarung tangan

5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

6 Meraba arteri dengan menggunakan jari telunjuk dan

jari tengah

7 Menghitung denyut nadi pasien selama 1 menit,

selama kita menghitung, perhatikan kembang kempis
dada pasien untuk menghitung pernafasan selama 1
menit

8 Melakukan dokumentasi hasil perhitungan yang telah

dilakukan

9 Menjelaskan kepada pasien tindakan dan hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan

10 Merapihkan pasien pada posisi senyaman mungkin

11 Merapikan alat

12 Mengevaluasi pasien

13 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 7

langkah lalu keringkan dengan handuk bersih
14 Dokumentasi tindakan hasil keperawatan

Cirebon, .....................

Penguji,

Sri Rahayu, S.Kep., Ners

PERSATUAN UMMAT ISLAM

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PERSATUAN UMMAT ISLAM
“Terakreditasi A”
Jalan Pangeran Diponegoro No.22 Kelurahan Kesenden Kota Cirebon
Telp : (0231) 234684 email : smkpuikesehatan@gmail.com

FORMAT PENILAIAN

MENGUKUR TEKANAN DARAH

Nama siswa :

Kelas :

1. Alat dan bahan yang digunakan :

a. Spygmomanometer (tensimeter)
 b. Stetoscope

c. Buku catatan tanda-tanda vital

d. Pulpen

Beri tanda ceklist pada kolom penilaian

No Item Penilaian Nilai

1 Memberitahu tindakan yang akan dilakukan

2 Memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya

3 Mentiapkan alat dan bahan sesuai prosedur tindakan

4 Mencuci tangan 7 langkah

5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

6 Membuka lengan baju atau menggulung ke atas

7 Meletakan lengan atas sejajar dengan jantung,

dengan cara diganjal bantal, pastikan telapak tangan
menghadap keatas.

Pastikan lengan bebas dari pakaian (untuk mencegah

kontriksi dan memudahkan memasang manset agar
akurat)

Melakukan palpasi arteri brachial menggunakan dua

ujung jari ( jari telunjuk dan jari tengah) untuk
merasakan denyut kuat di bagian siku

8 Memasang manset, meletakan manset ± 2,5 cm

diatas arteri tersebut dan tengah bladder dipasang
diatas arteri tersebut dan kaitkan ujungnya

9 Meletakan manometer sejajar dengan mata

pemeriksa, agar pemeriksaan lebih akurat

10 Menggunakan stetoskop agar suara jelas dan bersih

11 Memasang stetoskop dengan meletakan bel dari

stetoskop diatas arteri brachialis

12 Menutup katup dengan kunci sampai rapat lalu

pompa bola mnometer sampai 30 mmHg diatas
tekanan systolic (untuk keakuratan tekanan systolic)
13 Membuka katup untuk mengeluarkan udara, katup
dibuka secara perlahan ±2-3 mmHg per detik. Bila
penurunan air raksa terlalu cepat , udara akan banyak
keluar secara berangsur. Selalu perhatikan angka
pada manometer sampai terdengar bunyi (dup)
pertama yang disebut systolic , dan bunyi (dup)
terakhir sebagai diastolik

14 Membuka manset dari lengan pasien, beritahu pada

pasien hasil pemeriksaan

15 Merapihkan pasien hingga posisi nyaman

16 Membereskan alat yang telah digunakan

17 Mengevaluasi pasien

18 Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 7

langkah lalu keringkan dengan handuk bersih

19 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Cirebon, .....................

Penguji,

Sri Rahayu, S.Kep., Ners