NAMA : Fajar Adityawan

NIM : 1801011

TEMPAT PRAKTIK : Klinik Foid Banyumanik

Asuhan Keperawatan Pada Ny.s Dengan Diagnosa Diabetes Melitus

I. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 15-03-2021
Jam : 13:00
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan :-
Alamat : Gedawang Permai | B15 RT 02 RW 04 Banyumanik,
Semarang
Tanggal pengkajian : 15-03-2021/ jam 13:00
Dx. Medis : Diabetes Melitus (DM)
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Gedawang Permai | B15 RT 02 RW 04 Banyumanik,
Semarang
 Hub. Dengan Pasien : Anak Kandung
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasakan gatal-gatal dan timbul luka
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ny. S.L Mengatakan awal terjadi luka pada bulan
desember. Awalnya timbul tanda seperti melepuh, gatal dan mengeluarkan air namun
pasien masih bisa melakukan perawatan mandiri. Setelah beberapa hari luka muncul
hingga di atas mata kaki dan keluarga memutuskan untuk meminta perawatan oleh
perawat RS ungaran. Saat di lakukan pemeriksaan GDS, gula pasien tidak terdeteksi
setelah itu keluarga membawah pasien ke RS Elisabeth untuk di lakukan
pemeriksaan. Di Elisabeth pasien mendapatkan program untuk melakukan
debridement, GDS 500mg/dl. Sepulangnya dari rs Elisabeth keluarga menghubungi
foid untuk melakukan perawatan luka. Saat di kaji luka pasien terlihat kering dan
berwarna kuning, PxL=16<36cm, odem= non pitting edema kurang dari<4cm di
sekitar luka, grade= 3%
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Pasien mengatakan pada keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit seperti dirinya dan penyakit menular lainnya
5. Genogram

Bapak Ibu

x x

X
Tn L Ny S, 65 thn
DM, Asam Lambung

Ny M, 33 thn Tn P, 28 thn
 Ket

X = Laki-laki

= Perempuan

X = Sudah meninggal

= Berhubungan
= Pasien

III. Kebiasaan Sehari-hari (menurut Gordon)

1. Pola Persepsi Kesehatan : Pasien mengatakan jika sakit minum obat dan istirahat jika
belum sembuh di periksakan ke klinik atau dokter
2. Pola Nutrisi :
A (antropometri) : BB, TB, IMT
B (Biokimia) : GDS 160mg/dl
C (Clinic) : konjungtiva anemis, Turgor kulit baik, Tidak lemas
D (Diet) : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk dan sayur dan
minum air putih sehari 3-4 gelas
3. Pola Aktivitas : Pasien mengatakan sehari hari hanya di atas kasur dan jika
melakukan kegiatan di bantu dengan keluarga
4. Pola Eliminasi : Pasien BAB sehari 1x dan BAK kurang lebih 3x dan pasien terlihat
memakai pampers
5. Pola Istirahat : Pasien mengatakan tidur malam mulai pukul 9 dan bangun pagi pada
jam 5 pagi dan terkadang tidur siang
6. Pola Peran : Pasien mengatakan sebagai istri, ibu, dan nenek di rumah
7. Pola Kognitif : Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang utama dan berfikir jika
penyakitnya akan sembuh, jika ada masalah pasien mengatakan dengan keluarganya
8. Pola Kesehatan Diri : Pasien mengatakan jika mandi di bantu dengan keluarganya dan
sehari pasien mandi 2x sehari
9. Pola Koping Terhadap Stress : pasien mengatakan jika ada masalah pasien
menceritakan dengan keluarganya
10. Pola Seksual Dan Reproduksi :
 11. Kepercayaan Dan Keyakinan : pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdoa dan
melaksanakan sholat
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. TTV : TD: 120/90, S: 36c, N: 85x/menit, RR: 28x/menit
3. Kepala : Kepala tidak ada benjolan dan rambut berwarna hitam keputihan
4. Mata : Pupil normal, konjungtiva tidak anemis kedua klopak matak simetris dan mata
sayu
5. Hidung : Simetris
6. Telinga : tidak ada serumen, terlihat simetris, dan tidak ada gangguan dengan
pendengaran
7. Bibir dan mulut : Mukosa bibir tampak kering
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan warna kulit sawo matang
9. Payudara : tidak ada benjolan dan simetris
10. Dada :
1. Jantungd
I : Simetris, tidak ada luka
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar pekak
A : Bunyi jantung normal
2. Paru
I : Pengembangan dada kanan dan dada kiri simetris,
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar sonor
A : Terdengar suara vesikuler
11. Abdomen :
I : Tidak ada retaksi bentuk simetris, tidak ada luka
A : Bising usus 16x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar Suara tympani
12. Punggung : Bentuk simetris dan normal
 13. Genetalia Dan Anus : Tidak ada tanda tanda hemoroid
14. Extremitas Atas : Pasien masih bisa menggerakan tangan kanan dan kiri

Ekstremitas Atas Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat

CRT 2 detik 2 detik

Odem Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tidak ada Tidak ada

Kekuatan otot 5 5

15. Extremitas Bawah : terlihat kaki pasien bagian kanan terdapat luka DM

Ekstremitas Bawah Kanan Kiri

Akral Dingin Hangat

CRT Lebih 2 detik 2 detik

Odem Ada Tidak ada

Nyeri Tidak ada Tidak ada

Kekuatan otot 4 5

- Pengkajian luka :

JENIS PENGKAJIAN SENIN SELASA

Ukuran Luka 1. PxL<4 cm 3 3
2. PxL 4<16 cm
3. PxL 16<36 cm
4. PxL36<80 cm
5. PxL>80 cm
Kedalaman 1=stage 1 4 4
2=stage 2
3=stage 3
4=stage 4
 5=necrosis wound
Tepi Luka 1=samar, tidak jelas,terlihat 2 2
2=batas tepi terlihat, menyatu dengan
dasar luka
3=jelas,tidak menyatu dengan dasar luka
4=jelas, tidak menyatu dengan dasar luka,
tebal
5=jelas,fibrotic,parut tebal/hyperkeratonic
GOA 1=tidak ada 2 2
2=goa < 2 cm di area manapun
3=goa 2-4 cm< 50% pinggir luka
4=goa 2-4 cm> 50% pinggir luka
5=goa> 4 cm di area manapun
Tipe Eksudate 1= tidak ada 3 3
2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent
Jumlah Eksudate 1= kering 4 4
2= moist
3= sedikit
4= sedang
5= banyak
Warna Kulit Sekitar 1= pink/normal 3 3
Luka 2= merah terang jika di tekan
3=putih/pucat/hipopigmentasi
4= merah gelap
5= hitam/hyperpigmentasi
Jaringan Yang 1= no swelling atrau edema 2 2
Edema 2= non pitting edema kurang dari<4cm di
sekitar luka
3= non pitting edema lebih dari 4cm di
sekitar luka
 4= pitting edema kurang dari 4cm di
sekitar luka
5=krepitasi/pitting edema<4cm
Jaringan Granulasi 1= kulit utuh/stage 1 2 2
2= terang 100% jaringan granulasi
3= terang 50% jaringan granulasi
4= granulasi 25%
5= tidak ada jaringa granulasi
Epitelisasi 1= 100% epitelisasi 5 5
2= 75%-100% epitelisasi
3= 50%-75% epitelisasi
4=25%-50% epitelisasi
5= <25% epitelisasi
SKOR TOTAL 30 30
PARAF DAN NAMA PETUGAS 60 : 55 x 12
= 13 + 2
= 15 minggu

V. ANALISA DATA

NO Tanda dan gejala Etiologi Masalah

1. DS: Kerentanan terhadap Kerusakan integritas
- Klien mengatakan awalnya
infeks kulit jaringan kulit
timbul tanda seperti melepuh,
gatal dan mengeluarkan air

DO:
- Di sekitar luka masih ada pus
- Kulit sekitar luka tampak pink
kemerahan
- Luka sudah terlihat mulai
membaik

2. DS: Pola aktivitas sehari Hambatan mobilitas

- Pasien mengatakan aktivitas
hari fisik
sehari-hari dibantu keluarga
- Pasien mengatakan sulit
menggerakan ekstremitas bawah
 DO:
- Pasien terlihat terbaring di
tempat tidur
- Kekuatan otot : 4
gerakan/ aktiviitas pasien terbatas

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas jaringan kulit b.d kerentanan terhadap infeksi kulit
2. Hambatan mobilitas fisik b.d pola aktivitas sehari hari

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Kerusakan integritas Setelah dilakukan perawatan 2x24 1. Kaji luas dan
jam dengan kriteria hasil:
jaringan kulit b.d keadaan luka serta
- Pus dan jaringan nekrotik
kerentanan terhadap berkurang proses penyembuhan
infeksi kulit 2. Rawat luka dengan
- Bau luka berkurang benar
3. Cek gula darah
- Adanya jaringan granulasi
pasien
4. Motivasi psien untuk
konsumsi makanan yg
tinggi protein seperti
kacang tanah dan
kacang merah
2. hambatan mobilitas Setelah dilakukan perawatan 2x24 1. Kaji dan
jam dengan kriteria hasil: identifikasi
fisik b.d pola aktivitas
- Pergerakan pasien tingkat
sehari hari bertambah luas kekuatan otot
- Klien dapat melaksanakan pada kaki
aktivitas sesuai dengan pasien
kemampuan (duduk) 2. Beri penjelasan
tentang
pentingnya
melakukan
aktivitas untuk
 menjaga kadar
gula darah
dalam keadaan
normal
3. Anjurkan pasien
untuk
menggerakan/
mengangkat
ekstremitas
bawah sesuai
kemampuan

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari, No Tindakan Respon Pasien Ttd

Tgl/jam Dx
Senin , 15 1 Kaji luas dan keadaan luka Do: klien kooperatif
maret 2021 serta proses penyembuhan Ds: luka klien sudah
Jam 13.00 membaik dan di sekitar kulit
tampak pink kemerahan
13.30 1 Rawat luka dengan benar Do: klien kooperatif saat
perawat melakukan
perawatan luka.
Ds: kulit disekitar luka klien
tampak pink kemerahan
14.00 1 Cek gula darah pasien Do: klien kooperatif
Ds: gula darah klien sudah
mulai normal.
Rabu, 15 2 Kaji dan identifikasi Do: klien tampak kooperatif
maret 2021 tingkat kekuatan otot pada
Ds: klien sudah bisa
Jam 13. 00 kaki pasien
menggerakkan kaki dan
menekuk
13.30 2 Beri penjelasan tentang Do: klien kooperatif saat
pentingnya melakukan perawat menjelaskan tentang
aktivitas untuk menjaga pentingnya melakukan
 kadar gula darah dalam aktivitas untuk menjaga kadar
keadaan normal gula darah dalam keadaan
normal
Ds: klien sudah memahami
apa yang dijelaskan oleh
perawat
14.00 2 Anjurkan pasien untuk Do: klien kooperatif saat
menggerakan/ mengangkat
perawat menganjurkan
ekstremitas bawah sesuai
kemampuan menggerakkan ekstremitas
bawah
Ds: klien sudah bisa
menggerakkan dan
mengangkat kaki
14.30 2 Rawat luka dengan benar Do: klien kooperatif saat
perawat melakukan
perawatan luka.
Ds: kulit disekitar luka klien
tampak pink kemerahan

IX. EVALUASI

No Hari,tgl/jam Catatan Perkembangan Ttd

1 Senin , 15 maret S= klien mengatakan tidak keberataan saat perawat
2021 mengkaji luka
Jam 13.00 O= luka klien sudah membaik dan di sekitar kulit tampak
pink kemerahan
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
2 Jam 13.300 S= klien mengatakan bersedia perawat melakukan
perawatan luka klien
O= kulit disekitar luka klien tampak pink kemerahan
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
3 Jam 14.00 S= Klien mengatakan tidak merasakan lemas
O= Gds 160 mg/dl
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
1 Rabu,17 maret S = klien mengatakan sudah bisa menggerakkan kaki dan
2021 menekuk
Jam 13.00 O = klien tampak tidak kesulitan saat menggerakan kaki
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
2 Jam 13.30 S = klien mengatakan sudah memahami pentingnya
melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam
keadaan normal
O = klien sudah bisa mengontrol kadar gula
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
3 Jam 14.00 S= Klien mengatakan sudah mulai bisa menggerakan kaki
namun terkadang masih dibantu keluarga.
O= Klien nampak mulai bisa menggerakan kaki nya
sebagian
A= Masalah belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi