STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 2070304 Pekerjaan : IRT

Nama : Ny. Siti Fatimah Agama : Islam

Umur : 51 tahun Suku Bangsa: Jawa

Berat Badan : 50 kg Pendidikan :-

Alamat :-

Tgl. Pemeriksaan : 3 Juli 2021

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

● Keluhan Utama
Bintil banyak bergerombol
● Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dikonsulkan ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan banyak
bintil menggerombol diatas kulit yang kemerahan di perut kanan dan
punggung kanan sejak 1minggu yang lalu SMRS. Disertai gatal dan terasa
panas. Bintil awalnya sedikit tapi lama lama tambah banyak dan berisi cairan
lalu meluas serta isi berubah menjadi kekuningan bintilnya.
● Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini.

DM Nindya Ayu Rahmadhian - 19710063

 ● Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang sakit seperti ini.
● Riwayat Alergi
Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat alergi kontak zat atau benda,
makanan, serta udara.
● Riwayat Pemakaian Obat
Acyclovir 5% tetapi tidak ada perbaikan
● Riwayat Kebiasaan
Mandi rutin 2x sehari

Pemeriksaan Fisik

● Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
✔ Tensi : 127/71 mmHg
✔ Nadi : 83 x/menit
✔ RR : 20 x/menit
✔ Suhu : 36,3 °C

Kepala dan Leher

¾ Rambut : Rambut rontok (-)

¾ Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
¾ Hidung : Dyspneu (-)
¾ Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
¾ Telinga : Tidak ada kelainan, lesi (-)
¾ Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB
(-)

Thorax

¾ Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

¾ Pulmo : Rh -/- , Wh -/-
 Abdomen

¾ Inspeksi : Flat
¾ Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
¾ Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
¾ Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremita Superior

¾ Edema (-)
¾ Akral Hangat Kering Merah (+)

Ekstremitas Inferior

¾ Edema (-)
¾ Akral Hangat Kering Merah (+)

● Status Dermatologi
Regio : Regio Abdomen Anterior Dextra dan Regio Thoracalis Posterior
Dextra
Effloresensi : Tampak vesikel yang bergerombol diatas makula eritema, unilateral
dan adanya krusta +, kulit disekitar lesi normal
● Pemeriksaan Fisik
 ● Pemeriksaan Penunjang

DL, Pewarnaan gram : untuk mengetahui infeksi sekunder.

Tzank Test : dilakukan pada fase erupsi vesikel menunjukkan gambaran

multinucleated giant cells

Kultur Virus/PCR

RINGKASAN

Pasien dikonsulkan ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan banyak bintil
menggerombol diatas kulit yang kemerahan di perut kanan dan punggung kanan sejak
1minggu yang lalu SMRS. Disertai gatal dan terasa panas. Bintil awalnya sedikit tapi
lama lama tambah banyak dan berisi cairan lalu meluas serta isi berubah menjadi
kekuningan bintilnya.
Pada pemriksanaan fisik ditemukan di Regio Abdomen Anterior Dextra dan
Regio Thoracalis Posterior Dextra tampak vesikel yang bergerombol diatas makula
eritema, unilateral dan adanya krusta +, kulit disekitar lesi normal.
DIAGNOSIS

Herpes Zooster + Infeksi Sekunder

DIAGNOSA BANDING

Herpes Simpleks

Dermatitis Kontak

Dermatitis Venenata

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- Cefixime 100mg Obat Antibiotik untuk mengobati infeksi

sekunder diminum 2 kali sehari
- Valasiklovir 1000mg Obat Antivirus diminum 3 kali sehari
selama 7 hari
 Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien bahwa Herpes Zooster merupakan penyakit yang
disebabkan oleh virus
- Menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi, istirahat yang cukup
- Mengedukasi pasien untuk tidak menggaruk lesi
- Mengedukasi pasien untuk tetap mandi
- Obat diminum secara teratur
- Kontrol saat obat habis

Sidoarjo, 6 Juli 2021

Mengetahui,

(dr.Meita Ardini Pratamasari, Sp.KK)