Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Kritik / Saran : Kritik / Saran :
Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Puskesmas
Puskesmas Maga ? Maga ?
Berikan Tanda Centang ( √ ) pada lingkaran untuk Berikan Tanda Centang ( √ ) pada lingkaran untuk pilihan
pilihan anda anda
Dimohonkan untuk menuliskan secara lengkap, Kami Dimohonkan untuk menuliskan secara lengkap, Kami
menjamin kerahasian identitas anda menjamin kerahasian identitas anda
Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Puskesmas
Puskesmas Maga ? Maga ?
Puas Tidak Puas Puas Tidak Puas
Berikan Tanda Centang ( √ ) pada lingkaran untuk Berikan Tanda Centang ( √ ) pada lingkaran untuk pilihan
pilihan anda anda
Dimohonkan untuk menuliskan secara lengkap, Kami Dimohonkan untuk menuliskan secara lengkap, Kami
menjamin kerahasian identitas anda menjamin kerahasian identitas anda