Anda di halaman 1dari 1

Nama Kegiatan : Nama Kegiatan :

Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Kritik / Saran : Kritik / Saran :

Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Puskesmas
Puskesmas Maga ? Maga ?

Puas Tidak Puas Puas Tidak Puas

Berikan Tanda Centang ( √ ) pada lingkaran untuk Berikan Tanda Centang ( √ ) pada lingkaran untuk pilihan
pilihan anda anda

Dimohonkan untuk menuliskan secara lengkap, Kami Dimohonkan untuk menuliskan secara lengkap, Kami
menjamin kerahasian identitas anda menjamin kerahasian identitas anda

Nama Kegiatan : Nama Kegiatan :


Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Kritik / Saran : Kritik / Saran :

Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Puskesmas
Puskesmas Maga ? Maga ?
Puas Tidak Puas Puas Tidak Puas

Berikan Tanda Centang ( √ ) pada lingkaran untuk Berikan Tanda Centang ( √ ) pada lingkaran untuk pilihan
pilihan anda anda
Dimohonkan untuk menuliskan secara lengkap, Kami Dimohonkan untuk menuliskan secara lengkap, Kami
menjamin kerahasian identitas anda menjamin kerahasian identitas anda

Anda mungkin juga menyukai