FORMULIR PENILAIAN PESERTA PELATIHAN

PROSEDUR PENANGANAN TUMPAHAN OBAT KEMOTERAPI

Nama :
……………………………………………………………………………………..
RS/Institusi :
………………………………………………………………………………………
TanggalPenilaian :
………………………………………………………………………………………
NamaPembimbing :
………………………………………………………………………………………

KetentuanNilai :
Skala Poin 60 - 100.
NILAI
NO URAIAN 60 70 80 90 100
I. PERSIAPAN ALAT :
Boks Spill Kit
II. PENATALAKSANAAN TUMPAHAN KEMOTERAPI:
1. Siapkan Boks Spill Kit
2. Cuci tangan
3. Buka Boks Spill Kit
4. Pakai APD Lengkap
5. Pasang tanda “tumpahanobatkemoterapi”
6. Tutup tumpahan kemoterapi :
a. Bubuk dengan bahan penyerap basah
b. Cairan dengan bahan penyerap kering
7. Pecahan kaca ampul diambil dan dibersihkan
menggunakan pinset dan dustpan
8. Buka kantong sampah
9. Bersihkan tumpahan dengan deterjen
10. Bilas dengan air bersih
11. Masukkan sampah kedalam kantong plastik
12. Tutup sampah dan beri tanda
13. Buka kacamata dan bersihkan
III. 1. Rapikan alat-alat dan lingkungan pasien, Lepas APD dan
taruh dalam laundry bag, Buang sampah kemoterapi
2. Cuci tangan
IV. 1. Dokumentasikan tumpahan kemoterapi : nama obat, jumlah,
waktu dan tindakan yang dilakukan.
2. Buat laporan insiden

Kesimpulan dan hasil penilaian :

……………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
 PENILAI,

…………………………