Anda di halaman 1dari 1

MEMO VAKSINASI COVID-19

Nama : IDA NURUL FADILAH__________________________________________________

NIM : 132013143110_______________________________________________________

NIK (KK/KTP) : 3520054909980002___________________________________________________

Hasil Skrining : Lanjut / Tidak (ditentukan oleh petugas meja-2)

Tanggal Vaksinasi : 25 JULI 2021_________________________________________________________

No. Batch Vaksin (diisi oleh vaksinator): _______________________________________________________

Jam Penyuntikan Vaksinasi (diisi oleh vaksinator): Pukul_____________WIB

SETELAH DIVAKSIN, Paraf Vaksinator : ________________


DIMOHON MEMO INI
DIKUMPULKAN KE MEJA-4

Nama : IDA NURUL FADILAH__________________________________________________

NIM : 132013143110_______________________________________________________

NIK (KK/KTP) : 3520054909980002___________________________________________________

Hasil Skrining : Lanjut / Tidak (ditentukan oleh petugas meja-2)

Tanggal Vaksinasi : 25 JULI 2021_________________________________________________________

No. Batch Vaksin (diisi oleh vaksinator): _______________________________________________________

Jam Penyuntikan Vaksinasi (diisi oleh vaksinator): Pukul_____________WIB

SETELAH DIVAKSIN, Paraf Vaksinator : ________________


DIMOHON MEMO INI
DIKUMPULKAN KE MEJA-4

Nama : IDA NURUL FADILAH__________________________________________________

NIM : 132013143110_______________________________________________________

NIK (KK/KTP) : 3520054909980002___________________________________________________

Hasil Skrining : Lanjut / Tidak (ditentukan oleh petugas meja-2)

Tanggal Vaksinasi : 25 JULI 2021_________________________________________________________

No. Batch Vaksin (diisi oleh vaksinator): _______________________________________________________

Jam Penyuntikan Vaksinasi (diisi oleh vaksinator): Pukul_____________WIB

SETELAH DIVAKSIN, Paraf Vaksinator : ________________


DIMOHON MEMO INI
DIKUMPULKAN KE MEJA-4

Anda mungkin juga menyukai