SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan sebagai syarat menjadi rekanan
adalah benar dan bersedia untuk mengikuti kegiatan Pengadaan Barang/Jasa di PT Petrokimia
Gresik serta tunduk pada persyaratan-persyaratan yang berlaku sebagai berikut :
1. Setuju untuk menegakkan Pakta Integritas Penyedia Barang/Jasa di PT Petrokimia
Gresik :
A. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan seluruh
insan PT Petrokimia Gresik atau sesama Penyedia Barang/Jasa dalam proses
Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT Petrokimia Gresik.
B. Sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaan
dan tunduk pada peraturan-peraturan di Lingkungan PT Petrokimia Gresik serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
C. Dalam proses Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT Petrokimia Gresik, berjanji
akan menyampaikan informasi yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta
melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional.
D. Dalam penerapan prinsip-prinsip Good Corporate Governance (GCG) PT Petrokimia
Gresik, kami bersedia untuk tidak memberikan gratifikasi kepada insan PT
Petrokimia Gresik.
2. Bahwa Perusahaan kami telah menerapkan Sistem Manajemen K3 (SMK3), Sistem
Manajemen Lingkungan (SML) dan Sistem Manajemen Pengamanan (SMP).
3. Kami membebaskan PT Petrokimia Gresik dari tuntutan hukum seluruh pihak sebagai
akibat adanya ketidaksesuaian informasi data maupun penyalahgunaan data di luar
kepentingan PT Petrokimia Gresik.
4. Apabila dikemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemui bahwa
keterangan/data yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka
pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang/Jasa serta
dimasukkan dalam Daftar Hitam (Black List) di PT Petrokimia Gresik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

[Tempat], [hari-bulan-tahun]

- TTD diatas Materai Rp. 10.000,-

- Cap perusahaan

[ Nama ]

PT Petrokimia Gresik
Jl. Jend A. Yani Gresik 61119, Indonesia Lamp.4/PG-IK-35-0006/Rev.1(2018)
Phone : 031 3982100, 3982200 ext 2699
Fax : 031 3981722, 3982272
Email : epro@petrokimia-gresik.com
www.petrokimia-gresik.com