PUSAT PENDIDIKAN KESEHATAN

SEKOLAH KESEHATAN ANGKATAN LAUT SURABAYA

LEMBAR JURNAL PEMBUATAN RESEP NON RACIKAN

Nama : ……………………...
Kelas : ……………………...

Resep : I. Kelengkapan Resep

…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….

II. Informasi Obat

Spesialite/
Kandungan zat Kekuatan zat
No. Nama Obat Nama dagang Khasiat
aktif aktif
lain (minimal 3)

III. Keterangan
……………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………….………………………

IV. Pengambilan Bahan

Pengambilan Golongan Tanggal
Nama bahan Jumlah
Bahan Obat kadaluarsa

V. Penyelesaian
No. resep : …………………………………
Tgl resep : …………………………………
Nama pasien : …………………………………
Paraf : …………………………………
No. Nama Obat Aturan pakai Wadah Label Keterangan