Status Pasien SN Preskas
Status Pasien SN Preskas
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D
No RM : 1973xx
Usia : 36 tahun
Agama : Islam
III. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
dengan orangtua pasien pada tanggal 3 Mei 2021 di poli anak RSUD
Kab Bekasi pada pukul 10.00 WIB
A. Keluhan Utama
Kontrol sindrom nefrotik
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Anak RSUD Kab Bekasi diantar Ibu nya
pada 3 Februari 2021 dengan tujuan kontrol pengobatan sindrom
nefrotik. Pasien awalnya merupakan pasien rujukan dari salah satu
RS dan sudah menjalani pengobatan setahun lebih. Keluhan hilang
timbul dikarenakan pasien sempat putus obat.
Tujuh tahun SMRS pasien dirawat di salah satu rumah sakit
dengan diagnosa sindrom nefrotik. Gejala awal bengkak pada
kelopak mata yang muncul pada pagi hari dan bengkak pada perut.
Pada pemeriksaan lab ditemukan proteinuria dan albuminuria.
Pasien diberikan obat racikan selama 15 hari dan divonis sembuh
setelah hasil laboratorium urin menunjukkan negatif proteinuria dan
albuminuria pasien pun berhenti minum obat. Lalu 1 tahun SMRS
timbul keluhan yang sama disertai muntah yang berbau. Lalu
orangtua pasien membawa ke rumah sakit tersebut lagi dan dirawat
selama 10 hari dan dinyatakan sembuh kembali lalu diteruskan
dengan berobat jalan.
Namun setelah hasil laboratorium menyatakan negatif albumin
kembali, pasien mengehentikan minum obatnya. Pasien lanjut
pengobatan kembali karena pasien mengalami keluhan yang sama
lagi. Sampai awal tahun 2021 pasien dirujuk ke RSUD Kabupaten
Bekasi.
G. Riwayat Nutrisi
Pasien meminum ASI eksklusif sejak lahir hingga usia 2 tahun.
Pasien mulai mengkonsumsi MPASI sejak usia 6 bulan.
H. Riwayat Imunisasi
b. Perkembangan
Gerakan motorik kasar : Berjalan usia 18 bulan
Gerakan motorik halus : Dalam batas normal
Komunikasi/berbicara : Dalam batas normal
Sosial dan kemandirian : Dalam batas normal
A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 132/100 mmHg
b) Nadi : 97x/menit
c) Respirasi : 28x/menit
d) Suhu : 36,1oC
e) SpO2 : 98 %
f) Heart Rate : 97x/menit
B. Status Gizi (Antropometri)
k. Ekstremitas
Superior Inferior
(dextra/sinistra (dextra/sinistra)
)
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT <2”/<2” <2”/<2”
Tonus Normotonus Normotonus
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
A. Urinalisa (Urin Lengkap)
Tanggal 3 Mei 2021
VI. RESUME
IX. PENATALAKSANAAN
A. Non farmakologi
1. Diit protein 1,5 – 2 gr/KgBB/hari
2 gr x 40,5 kg/hari = 81 gr/hari
B. Farmakologi
1. Prednison tap off Alternating Dose 1.5 mg/KgBB/hari
3.1.3 (senin-rabu-jumat)
X. EDUKASI
XI. PROGNOSIS
Ad Fungsional : Ad bonam