KUESIONER SURVEY

Perilaku Terhadap Pencegahan Penyakit Hipertensi Pada Warga di

wilayah Pasir Mulya, Bogor

Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan singkat
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan : Pelajar
Tidak bekerja. Ibu Rumah Tangga
Bekerja, Penghasilan tetap
Bekerja, Penghasilan tidak tetap

Penghasilan ≤ Rp.4.639.429
:
(kurang dari atau sama dengan UMR
Kota Bogor)
≥ Rp. 4.639.429
(lebih dari UMR Kota Bogor)

Pendidikan Tidak sekolah

:
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)
Diploma atau Sarjana

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
PERILAKU
JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah.
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
3. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala.
4. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
pekerjaan yang berat.
 6. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan
darah tinggi.
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras seperti anggur
dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun
tidak mempunyai masalah.
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

INFORMASI
No. PERTANYAAN YA TIDAK
11. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?
12. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media cetak (Contohnya seperti koran, majalah)?

13. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca

informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media sosial (Contohnya seperti facebook, instagram,
whatsapp)?
14. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi
melalui penyuluhan?

DUKUNGAN DARI TENAGA KESEHATAN

No. PERTANYAAN YA TIDAK
15. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan akibat tidak
menerapkan perilaku pencegahan penyakit hipertensi? (Contoh;
sembelit, diare, kegemukan, terlalu kurus, dll)?
16. Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan tentang
perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
17. Jika iya, apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan
tentang perilaku pencegahan penyakit hipertensi tersebut?
LINGKUNGAN
No. PERTANYAAN YA TIDAK
18. Apakah di keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
19. Apakah di keluarga anda merokok/perokok?
20. Apakah anda dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik
secara teratur?
 KUESIONER SURVEY

Perilaku Terhadap Pencegahan Penyakit Hipertensi Pada Warga di

wilayah Pasir Mulya, Bogor

Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan singkat
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan : Pelajar
Tidak bekerja. Ibu Rumah Tangga
Bekerja, Penghasilan tetap
Bekerja, Penghasilan tidak tetap

Penghasilan ≤ Rp.4.639.429
:
(kurang dari atau sama dengan UMR
Kota Bogor)
≥ Rp. 4.639.429
(lebih dari UMR Kota Bogor)

Pendidikan Tidak sekolah

:
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)
Diploma atau Sarjana

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
PERILAKU
JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah.
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
3. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala.
4. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
 pekerjaan yang berat.
6. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan
darah tinggi.
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras seperti anggur
dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun
tidak mempunyai masalah.
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

INFORMASI
No. PERTANYAAN YA TIDAK
11. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?
12. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media cetak (Contohnya seperti koran, majalah)?

13. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca

informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media sosial (Contohnya seperti facebook, instagram,
whatsapp)?
14. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi
melalui penyuluhan?

DUKUNGAN DARI TENAGA KESEHATAN

No. PERTANYAAN YA TIDAK
15. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan akibat tidak
menerapkan perilaku pencegahan penyakit hipertensi? (Contoh;
sembelit, diare, kegemukan, terlalu kurus, dll)?
16. Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan tentang
perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
17. Jika iya, apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan
tentang perilaku pencegahan penyakit hipertensi tersebut?
LINGKUNGAN
No. PERTANYAAN YA TIDAK
18. Apakah di keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
19. Apakah di keluarga anda merokok/perokok?
20. Apakah anda dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik
secara teratur?
 KUESIONER SURVEY

Perilaku Terhadap Pencegahan Penyakit Hipertensi Pada Warga di

wilayah Pasir Mulya, Bogor

Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan singkat
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan : Pelajar
Tidak bekerja. Ibu Rumah Tangga
Bekerja, Penghasilan tetap
Bekerja, Penghasilan tidak tetap

Penghasilan ≤ Rp.4.639.429
:
(kurang dari atau sama dengan UMR
Kota Bogor)
≥ Rp. 4.639.429
(lebih dari UMR Kota Bogor)

Pendidikan Tidak sekolah

:
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)
Diploma atau Sarjana

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
PERILAKU
JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah.
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
3. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala.
4. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
 pekerjaan yang berat.
6. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan
darah tinggi.
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras seperti anggur
dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun
tidak mempunyai masalah.
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

INFORMASI
No. PERTANYAAN YA TIDAK
11. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?
12. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media cetak (Contohnya seperti koran, majalah)?

13. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca

informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media sosial (Contohnya seperti facebook, instagram,
whatsapp)?
14. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi
melalui penyuluhan?

DUKUNGAN DARI TENAGA KESEHATAN

No. PERTANYAAN YA TIDAK
15. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan akibat tidak
menerapkan perilaku pencegahan penyakit hipertensi? (Contoh;
sembelit, diare, kegemukan, terlalu kurus, dll)?
16. Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan tentang
perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
17. Jika iya, apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan
tentang perilaku pencegahan penyakit hipertensi tersebut?
LINGKUNGAN
No. PERTANYAAN YA TIDAK
18. Apakah di keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
19. Apakah di keluarga anda merokok/perokok?
20. Apakah anda dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik
secara teratur?
 KUESIONER SURVEY

Perilaku Terhadap Pencegahan Penyakit Hipertensi Pada Warga di

wilayah Pasir Mulya, Bogor

Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan singkat
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan : Pelajar
Tidak bekerja. Ibu Rumah Tangga
Bekerja, Penghasilan tetap
Bekerja, Penghasilan tidak tetap

Penghasilan ≤ Rp.4.639.429
:
(kurang dari atau sama dengan UMR
Kota Bogor)
≥ Rp. 4.639.429
(lebih dari UMR Kota Bogor)

Pendidikan Tidak sekolah

:
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)
Diploma atau Sarjana

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
PERILAKU
JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah.
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
3. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala.
4. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
 pekerjaan yang berat.
6. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan
darah tinggi.
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras seperti anggur
dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun
tidak mempunyai masalah.
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

INFORMASI
No. PERTANYAAN YA TIDAK
11. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?
12. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media cetak (Contohnya seperti koran, majalah)?

13. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca

informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media sosial (Contohnya seperti facebook, instagram,
whatsapp)?
14. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi
melalui penyuluhan?

DUKUNGAN DARI TENAGA KESEHATAN

No. PERTANYAAN YA TIDAK
15. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan akibat tidak
menerapkan perilaku pencegahan penyakit hipertensi? (Contoh;
sembelit, diare, kegemukan, terlalu kurus, dll)?
16. Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan tentang
perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
17. Jika iya, apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan
tentang perilaku pencegahan penyakit hipertensi tersebut?
LINGKUNGAN
No. PERTANYAAN YA TIDAK
18. Apakah di keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
19. Apakah di keluarga anda merokok/perokok?
20. Apakah anda dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik
secara teratur?
 KUESIONER SURVEY

Perilaku Terhadap Pencegahan Penyakit Hipertensi Pada Warga di

wilayah Pasir Mulya, Bogor

Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan singkat
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan : Pelajar
Tidak bekerja. Ibu Rumah Tangga
Bekerja, Penghasilan tetap
Bekerja, Penghasilan tidak tetap

Penghasilan ≤ Rp.4.639.429
:
(kurang dari atau sama dengan UMR
Kota Bogor)
≥ Rp. 4.639.429
(lebih dari UMR Kota Bogor)

Pendidikan Tidak sekolah

:
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)
Diploma atau Sarjana

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
PERILAKU
JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah.
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
3. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala.
4. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
 pekerjaan yang berat.
6. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan
darah tinggi.
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras seperti anggur
dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun
tidak mempunyai masalah.
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

INFORMASI
No. PERTANYAAN YA TIDAK
11. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?
12. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media cetak (Contohnya seperti koran, majalah)?

13. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca

informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media sosial (Contohnya seperti facebook, instagram,
whatsapp)?
14. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi
melalui penyuluhan?

DUKUNGAN DARI TENAGA KESEHATAN

No. PERTANYAAN YA TIDAK
15. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan akibat tidak
menerapkan perilaku pencegahan penyakit hipertensi? (Contoh;
sembelit, diare, kegemukan, terlalu kurus, dll)?
16. Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan tentang
perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
17. Jika iya, apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan
tentang perilaku pencegahan penyakit hipertensi tersebut?
LINGKUNGAN
No. PERTANYAAN YA TIDAK
18. Apakah di keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
19. Apakah di keluarga anda merokok/perokok?
20. Apakah anda dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik
secara teratur?
 KUESIONER SURVEY

Perilaku Terhadap Pencegahan Penyakit Hipertensi Pada Warga di

wilayah Pasir Mulya, Bogor

Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan singkat
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan : Pelajar
Tidak bekerja. Ibu Rumah Tangga
Bekerja, Penghasilan tetap
Bekerja, Penghasilan tidak tetap

Penghasilan ≤ Rp.4.639.429
:
(kurang dari atau sama dengan UMR
Kota Bogor)
≥ Rp. 4.639.429
(lebih dari UMR Kota Bogor)

Pendidikan Tidak sekolah

:
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)
Diploma atau Sarjana

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
PERILAKU
JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah.
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
3. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala.
4. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
 pekerjaan yang berat.
6. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan
darah tinggi.
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras seperti anggur
dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun
tidak mempunyai masalah.
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

INFORMASI
No. PERTANYAAN YA TIDAK
11. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?
12. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media cetak (Contohnya seperti koran, majalah)?

13. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca

informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media sosial (Contohnya seperti facebook, instagram,
whatsapp)?
14. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi
melalui penyuluhan?

DUKUNGAN DARI TENAGA KESEHATAN

No. PERTANYAAN YA TIDAK
15. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan akibat tidak
menerapkan perilaku pencegahan penyakit hipertensi? (Contoh;
sembelit, diare, kegemukan, terlalu kurus, dll)?
16. Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan tentang
perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
17. Jika iya, apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan
tentang perilaku pencegahan penyakit hipertensi tersebut?
LINGKUNGAN
No. PERTANYAAN YA TIDAK
18. Apakah di keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
19. Apakah di keluarga anda merokok/perokok?
20. Apakah anda dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik
secara teratur?
 KUESIONER SURVEY

Perilaku Terhadap Pencegahan Penyakit Hipertensi Pada Warga di

wilayah Pasir Mulya, Bogor

Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan singkat
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan : Pelajar
Tidak bekerja. Ibu Rumah Tangga
Bekerja, Penghasilan tetap
Bekerja, Penghasilan tidak tetap

Penghasilan ≤ Rp.4.639.429
:
(kurang dari atau sama dengan UMR
Kota Bogor)
≥ Rp. 4.639.429
(lebih dari UMR Kota Bogor)

Pendidikan Tidak sekolah

:
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)
Diploma atau Sarjana

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
PERILAKU
JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah.
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
3. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala.
4. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
 pekerjaan yang berat.
6. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan
darah tinggi.
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras seperti anggur
dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun
tidak mempunyai masalah.
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

INFORMASI
No. PERTANYAAN YA TIDAK
11. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?
12. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media cetak (Contohnya seperti koran, majalah)?

13. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca

informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media sosial (Contohnya seperti facebook, instagram,
whatsapp)?
14. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi
melalui penyuluhan?

DUKUNGAN DARI TENAGA KESEHATAN

No. PERTANYAAN YA TIDAK
15. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan akibat tidak
menerapkan perilaku pencegahan penyakit hipertensi? (Contoh;
sembelit, diare, kegemukan, terlalu kurus, dll)?
16. Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan tentang
perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
17. Jika iya, apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan
tentang perilaku pencegahan penyakit hipertensi tersebut?
LINGKUNGAN
No. PERTANYAAN YA TIDAK
18. Apakah di keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
19. Apakah di keluarga anda merokok/perokok?
20. Apakah anda dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik
secara teratur?
 KUESIONER SURVEY

Perilaku Terhadap Pencegahan Penyakit Hipertensi Pada Warga di

wilayah Pasir Mulya, Bogor

Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Isilah titik-titik dibawah ini dengan singkat
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan : Pelajar
Tidak bekerja. Ibu Rumah Tangga
Bekerja, Penghasilan tetap
Bekerja, Penghasilan tidak tetap

Penghasilan ≤ Rp.4.639.429
:
(kurang dari atau sama dengan UMR
Kota Bogor)
≥ Rp. 4.639.429
(lebih dari UMR Kota Bogor)

Pendidikan Tidak sekolah

:
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Sekolah Menengah Atas (SMA/SMK)
Diploma atau Sarjana

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
PERILAKU
JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah.
2. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
3. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala.
4. Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah mengerjakan
 pekerjaan yang berat.
6. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan
darah tinggi.
7. Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras seperti anggur
dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat ataupun
tidak mempunyai masalah.
8. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9. Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
10. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

INFORMASI
No. PERTANYAAN YA TIDAK
11. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?
12. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media cetak (Contohnya seperti koran, majalah)?

13. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca

informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi di
media sosial (Contohnya seperti facebook, instagram,
whatsapp)?
14. Apakah anda pernah melihat, menerima, ataupun membaca
informasi mengenai perilaku pencegahan penyakit hipertensi
melalui penyuluhan?

DUKUNGAN DARI TENAGA KESEHATAN

No. PERTANYAAN YA TIDAK
15. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan akibat tidak
menerapkan perilaku pencegahan penyakit hipertensi? (Contoh;
sembelit, diare, kegemukan, terlalu kurus, dll)?
16. Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan tentang
perilaku pencegahan penyakit hipertensi?
17. Jika iya, apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan
tentang perilaku pencegahan penyakit hipertensi tersebut?
LINGKUNGAN
No. PERTANYAAN YA TIDAK
18. Apakah di keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
19. Apakah di keluarga anda merokok/perokok?
20. Apakah anda dan keluarga melakukan olahraga atau aktivitas fisik
secara teratur?