Kasus KASUS TUTORIAL MINGGU I

Keluar OUT 2020, Kasus Minggu Pertama Tutorial

SKENARIO KLINIK:
“Kok ga nambah tinggi ya dok?”

Bunga, 12 tahun, dibawa ibunya ke Dokter karena tidak kunjung tinggi dan badannya tetap kecil. Pasien
lahir normal, dengan BB 3kg dan PB 50cm. Tidak ada masalah makanan sampai pasien masuk SD.
Namun saat SD pasien sering kali nampak mengantuk dengan berat badan yang tidak bertambah. Ibu
Clinical Setting
pasien membawa ke dokter karena cemas mau ujian nasional tapi kok anaknya sakit-sakitan dan
sepertinya tidak tambah tinggi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TB 130cm, BB 30 kg, dengan tanda vital
dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rambut kasar dengan warna kemerahan, dengan
conjuctiva yang anemis, tanpa ditemukan clubbing fingers atau kelainan lainnya

Identitas Pasien Identitas Orang Tua

Nama : An. D
Usia : 12 Tahun
Alamat: Dampit Malang selatan
Jenis kelamin: perempuan
Agama: Islam
Status pernikahan: -
Pekerjaan = -
Pendidikan terakhir = -
Suku/Bangsa = Jawa / Indonesia
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ibu ke dokter karena tidak kunjung bertambah tinggi, tidak bersemangat, dan berat
badan tidak naik
Nama : NY. D Tn.D
Usia : ♀ 35 tahun / ♂ 40 tahun
Alamat : ♂ /♀ Dampit Malang Selatan
Jenis kelamin :ibu ; perempuan/ ayah; laki-laki
Agama : islam
Status pernikahan : menikah
Pekerjaan : ♀ IRT / ♂ Wiraswasta (Toko di pasar)
Pendidikan terakhir : ♀ SMP; ♂ SMA
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Sejak SD pasien makan menjadi sulit, pilih-pilih dan kadang buang air besar tidak teratur. Pasien juga
sering mudah mengantuk dan tidak bersemangat dan seperti tidak dapat berkonsentrasu

Ibu pasien merasa berat badan pasien tidak naik bahkan dirasakan menurun. Sejak SD kelas 3 atau 4
ibu pasien merasa kalau Tinggi badan dan berat badan pasien seperti ndak bertambah dan menjadi
sering lemah, letih lesu dan tidak bersemangat. Berat badan lahir 3.000g, Panjang badan 50cm,
dilahirkan dengan persalinan spontan dan ditolong oleh bidan, ibu mengaku pasien lahir langsung
menangis. ASI diberikan hanya sampai 6 bulan dan tidak ada masalah dalam proses pemberian
makanan baik susu formula, ASI makanan pendamping maupun yang lainnya. Sampai masuk SD ibu
pasien merasa tidak ada masalah yang berarti pada anaknya. Namun sejak sekitar kelas 3-4 pasien
seperti mengalami penurunan nafsu makan sering lemas, dan tidak bertenaga/mengantuk

Pemicu: tidak diketahui (diduga karena beban sekolah yang tinggi)

Pereda: tidak diketahui
Keluhan/Riwayat lainnya (Deskripsikan dalam Review of system dibawah ini)
Keluhan pada kulit & sistem intergumen
Tidak ada keluhan
keluhan pada Mata, Telinga, Hidung & Tenggorok
Tidak ada keluhan
Keluhan pada sistem cardio-respirasi
Tidak ada keluhan
Keluhan pada saluran Pencernaan
Kadang diare, kadang konstipasi, pernah keluar cacing dari dubur pas kelas 4
Kasus KASUS TUTORIAL MINGGU I
Keluar OUT 2020, Kasus Minggu Pertama Tutorial
Keluhan pada saluran kemih
tidak ada keluhan
Keluhan pada sistem muskuloskeletal
pasien tampak letih lemah, lesu dan tidak bertenaga, pucat (+)
Keluhan sistem Syaraf pusat & perifer
Tidak ada keluhan
Keluhan di Mammae & genital
Belum keluar budding payudara (tanner scale I)
Kasus KASUS TUTORIAL MINGGU I
Keluar OUT 2020, Kasus Minggu Pertama Tutorial
Keluhan lainnya
Tidak ada keluhan
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Asma (+), TB paru (-)
Asma tidak diobati, sering kambuh/tidak terkontrol.
Riwayat Pengobatan
Tidak ada. Saat kontrol ke bidan, hanya disuruh makan banyak dan minum vitamin hamil dengan
teratur

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada. Semua keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial & Pribadi yang relevan

Olahraga: pasien tidak pernah berolaraga
Istirahat: cukup
Kebiasaan hidup: bermain dengan anak sebaya dikampung, bermain HP dan game di HP
Hubungan Suami Istri: tidak ada (keluarga harmonis)
Seksual: belum pernah
Masalah pekerjaan/Rumah tangga: tidak ada
Sosial Ekonomi: menengah
Riwayat Alergi
Obat: tidak ada
Makanan: Seafood, telur, dan ayam horen

Riwayat Gizi
Nutrisi/makanan yang dikonsumsi: feeding difficulties, picky eater, alergi walaupun sudah disediakan
cukup, dengan variasi yang bermacam-macam dan sesuai standar gizi

Kualitas dan Kuantitas : kuantitas cukup, kualitas cukup (penyediaan namun konsumsinya kurang)

Riwayat Kebiasaan & substance abuse

Minum kopi : disangkal
Merokok : disangkal
Jamu: disangkal
Alkohol : disangkal
Narkoba : disangkal

Riwayat Tumbuh Kembang & pendidikan

Tidak ada masalah, pasien nampak cemas saat kelas 6 karena mau Ujian Nasional
Ayah TB 160cm, Ibu TB 155 cm
Ayah dulu sebelum baligh dikenal pendek, namun setelah baligh/pubertas, tinggi bertambah cepat
s.d. sekarang (160cm)
Riwayat Reproduksi
Menarche: belum
Menstruasi: belum
Menopause : belum
Hamil, Bersalin, Kontrasepsi: tidak ada
Kasus KASUS TUTORIAL MINGGU I
Keluar OUT 2020, Kasus Minggu Pertama Tutorial
Hasil Pemeriksaan Fisik
KU : baik, nampak kurus, rambut merah, kasar, kesadaran : komposmentis
Tanda Vital : HR = 90X/min; RR = 18/min; SUHU = 36,6 derajat C; SpO2 = 99 %; BB = 30 kg; TB =
130 cm, TB/usia = 151cm (pasien 130cm), BB/Usia = 42 kg (pasien = 30kg) , berat badan Ideal sesuai
tinggi badan adalah 27 kg. Jadi anak tidak nampak kurus, seperti gizi baik tapi tidak sesuai usianya
(gagal tumbuh), karena kurva BMInya normal.
LLA tidak perlu dievaluasi karena tidak ada organomegali, dan atau BB tidak dapat
dipercaya/dievaluasi krn edema, hidrocephalus atau kelainan lainnya
Kepala : Nampak normal namun tidak sesuai umur
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : bibir mukosa pink, tapi agak pucat tanpa ada kelainan lainnya
Leher : dalam batas normal
PEMERIKSAAN
Dinding Toraks : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), iga gambang (-)
FISIK
Paru : Takti fremitus D=S, Sonor D=S, suara napas vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : I: iktus kordis tampak; P: iktus kordis teraba; Kuat angkat, P: pekak; A: Bj I-II regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: flat supel; A: bising usus normal P: nyeri tekan (-), teraba, turgor kulit normal; P:
timpani
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Columna Vertebralis: dalam batas normal
Genitalia : Tannar Scale I (belum muncul tanda-tanda sex secunder -)
Ekstremitas Superior : akral teraba hangat, CRT >2, iga gambang (-)
Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan

1 Pemeriksaan Darah Lengkap

hb: 9,1 g/dL, eritrosit: 4,1 juta, Leukosit: 13.900/mm3, Trombosit 260.000, LED: 30mmhg, HCT/PCV:
31,4 %, MCV: 77,9, MCH: 26,4 pg, MCHC : 33,7 g/dL, GDS: 93, Kolesterol 110, HDL 45, LDL 80, TG
94
hb (turun), trombosit normal, MCV, MCH, MCHC (turun, indikasi adanya anemia defisiensi zat
HASIL besi), Lipid dan glukosa normal (saat ini tidak sedang KEP)
PEMERIKSAAN 2 Pemeriksaan Urine lengkap
LAB STANDAR Proteinuria (-), Leukosit (-), Eritrosit (-), Silinder (-). Bakteri (-), Keton (-)
3 SGOT/SGPT (tes fungsi liver)
SGOT = 43 IU SGPT= 25 IU
4 Ureum/Kreatinin (tes fungsi ginjal)
Ureum = 30, Kreatinin 0,9, Asam urat 3.8
Kasus KASUS TUTORIAL MINGGU I
Keluar OUT 2020, Kasus Minggu Pertama Tutorial
1 Nama pemeriksaan : Serum albumin
Hasil : 3,2 gr (N: 3.5 - 5.5) --> acceptable / belum dianggap defisiensi protein jika > 3gr/dL
Alasan: pemeriksaan yang digunakan untuk menilai status gizi seseorang. Kadar serum albumi
rendah (gizi buruk)/malnutrisi, pasien albumin menurun namun tidak rendah --> malnutrisi makro tidak
ada. Namun mungkin malnutrisi mikro
2 Nama pemeriksaan : Feses Lengkap

Hasil : tidak didapatkan telur cacing maupun cacing dewasa dan parasit lainnya, dengan leukosit
minimal, eritrosit minimal, Pemeriksaan Benzidine test (-), FOBT/iFOBT (-) (dalam batas normal)

HASIL Alasan: Untuk menilai adanya penyebab kelainan gangguan pertumbuhan terutama gangguan
PEMERIKSAAN defisiensi zat Besi
LAB KHUSUS 3 Nama pemeriksaan: Kadar hormon GH, FSH, LH, Esterogen progesteron, Tiroid
Hasil : dalam batas normal
Alasan: Mengetahui alasan tanner scale belum muncul dan mengapa tidak tambah tinggi
4 Nama pemeriksaan: Assesment psikologis
Hasil : Gangguan cemas, karena membandingkan diri dengan temannya dengan kecenderungan
depresif ringan, gangguan penyesuaian dan koping
Alasan: permasalahan psikologis yang menyebabkan anak tidak mau makan
5 Nama pemeriksaan: SI, TIBC, Serum ferritin dan Transferin
Hasil : Serum Iron menurun, TIBC meningkat, Ferritin dan transferin menurun
Alasan: pasien pucat dan nampak lemah, letih lesu, tidak bersemangat (anemia)
1 Apakah Diagnosa Banding untuk kasus diatas?
DX: Perawakan pendek (e.c. stunting) + anemia nutrisional dan (gangguan cemas / penyesuaian -->
tidak wajib keluar)
DDX : Defisiensi Growth Hormon, Constitutional delayed growth of puberty (CDGP), perawakan
pendek non stunting (UTAMA)
DDX JAUH: kretin/hipotiroid kongenital, kelainan skeletal, kelainan gentik, kelainan metabolik
bawaan, kelainan hormonal lain (selain GH)
Anemia nutrisional (defisiensi Fe) di DD dengan Thalasemia, infeksi kronis

2 Mengapa Diagnosa & Diagnosa bandingnya itu?

Didapatkan tidak bertambah tinggi, tapi masih dalam canalis genetik (tinggi potensi genetik setiap
orang berdasarkan tinggi badan dari ayah dan ibunya), tidak ada kelaian sebelum anak masuk SD,
tidak ada kesan malnutrisi makro nutrien saat ini. Namun ada riwayat gangguan nutrisi makro
sebelumnya dan saat ini gangguan mikronutrien yang mengganggu kecepatan dan percepatan
pertumbuhan anak.
Nampakcemas dan kecenderungan depresif dan menutup diri karena membandingkan diri dengan
temannya dan memiliki konsep diri yang tidak baik. Pasien cemas karena mau ujian dan merasa diri
tidak cantik
3 Buatlah PLANNING Terapi untuk Pasien Diatas
a) MRS atau KRS
KRS

b) Jika MRS apa Indikasinya dan mengapa perlu MRS?

Tidak ada indikasi MRS

c) Jika MRS perlu dipasang apa saja dan disiapkan apa saja untuk melengkapi item b?
Tidak perlu tindakan
Kasus KASUS TUTORIAL MINGGU I
Keluar OUT 2020, Kasus Minggu Pertama Tutorial
d) Jika MRS Apakah perlu dipasang oksigen? Jika Iya, berapa dan bagaimana cara pemberiannya?

Tidak ada

Jika MRS apakah perlu dipasang infus/IVFD? Jika Iya, apa jenis cairannya, berapa jumlahnya dan
e) bagaimana cara pemberian/penghitungan tetesannya?
Tidak perlu tindakan

f) Terapi Kausatif (sebutkan dan tuliskan lengkap dengan resepnya)

Sulfaserosus per oral plus vitamin B1, B6, B-12 dan asam folat (suplement)
g) Terapi Simtomatis (sebutkan dan tuliskan lengkap dengan resepnya)
Tidak ada
h) Terapi Promotif (sebutkan dan tuliskan lengkap dengan resepnya)
Sulfaserosus per oral plus vitamin B1, B6, B-12 dan asam folat (suplement)
Diet seimbang
jenis diet yang diberikan adalah diet TETP. Memberikan makanan sesuai kebutuhan

memberikan makanan porsi kecil tapi sering. Memberikan makanan cukup vitamin dan mineral.

Oral (enteral): sesuai kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai kondisi
PERTANYAAN Terapi Nutrisional --> jika tidak gizi buruk dan tidak ada kelainan KEP maka nutrisi diberikan:
YANG HARUS 10 kg x 100 kalori =1000 Kalori + 10 x 50kalori = 500 + 10 x 20 kalori = 200
DIJAWAB Total = 1700 KALORI per hari --> dibagi dalam 3x makan utama, Susu 2 x 200 mL (200 mL susu = 70
kalori. Jika susu pediasure/isokalorik = 100kalori)
Makan pagi-siang-malam. 350x3 kalori = 1050 kalori, snack 3x sehari @150 kalori ==> jika perlu 2
jam sekali sesuai kebutuhan dan penghitungan
jam 06.00 Sarapan, 09.00 Susu + Snack, 12.00 Makan siang + snack, 14.00 Snack saja, 16.00
(snack lagi), 18.00 makan malam, 20.00 susu

i) KIE Sehubungan dengan proses pengobatan/terapi farmakologis SAAT INI!

Vitamin diminum secara teratur. Pemberian asupan gizi yang baik dan benar
Konsul Psikolog untuk membantu self esteem anak

Terapi Diet (jenis, jumlah kalori, bagaimana bagaimana anda meng-KIE pasien tentang asupan
j) makannya SAAT INI!)
KIE tentang nutrisi dan pola makanan secara teratur
Memberikan makanan sumber Fe seperti telur, daging, sapi, ikan, bayam. Membuat menu dan cara
membuat makanan dengan kandungan energi dan zat giziyang padat, sesuai dengan umur, berat
badan anak.
Pengetahuan gizi
Melatih ketaatan dalam pemberian diet
Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

k) KIE tentang aktifitas fisik & kegiatan pasien (jelaskan mengapa demikian)
Tidak ada hal khusus

l) Apakah komplikasi yang yang mungkin terjadi pada pasien?

Hiperpigmentasi kulit.
Imunitas menurun sehingga mudah infeksi.
Gangguan kognitif, kesulitan belajar, gangguan konsentrasi
Kasus KASUS TUTORIAL MINGGU I
Keluar OUT 2020, Kasus Minggu Pertama Tutorial

Monitoring apa saja yang perlu dilakukan pada pasien untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin
m)
terjadi?
TTV tanda-tanda infeksi, pengukuran antropometri (BB,TB) dan yang dikeluhkan pasien
Kriteria perbaikan kondisi : jika parameter Hb/anemia membaik, SI/TIBC normal. Tinggi dan berat
badan akan meningkat BB/TB > -3 SD.
Tumbuh Kembang:
Memantau status gizi secara rutin dan berkala.
Memantau perkembangan psikomotor
Apa yang harus dilakukan oleh pasien, keluarga pasien, perawat dan atau dokter jaga apabila
n)
didapatkan tanda-tanda komplikasi?
segera laporkan kepada dokter dan kontrol gizi dan makanan pasien
o) Bagaimana prognosa pasien?
dubia ad bonam
tidak ada kelainan berat dan tidak perlu MRS

p) Hal apa sajakah yang perlu dijelaskan pada pasien & keluarganya sehubungan dengan kondisinya?

Pasien stunting, namun masih bisa catch up s.d. umur 15 tahun atau sampai menarche
proses terapi lama dan diperlukan pengawasan terkait kondisi pasien

PEMBUAT RHM
KASUS