BORANG UKP PUSKESMAS (Periode 17 Agustus-16 Februari)

No Tgl Nama JK Kategori Kategori Kode Data Data ringkasan Data Detail
pelayanan Pasien kasus kegiatan penatalaksanaan penyakit diagnosis diagnosis

1. 7 Sept An. Rival L Bayi- Non-Covid Medik Paracetamol 3x Keluhan utama = Varicella Varicella
2023 (11 tahun) Anak 250 mg Plenting-plenting di zooster
Asiklovir 4x125 seluruh tubuh
mg (5 hari) RPS = Plenting-
Asam Ascorbat plenting di seluruh
(Vit C) 1x1 tubuh sejak 3 hari
yang lalu. Plenting
berisi air, sekitar
berwarna merah,
sebelumnya
plenting-plenting
saja namun saat ini
sudah ada yang
pecah, tidak ada
faktor yang
memperberat atau
memperingan
keluhan. Keluhan
tambahan plenting
terasa gatal
RPD = keluhan
serupa (-)
RPK = keluhan
serupa (-)
RP sos = -

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran = CM, GCS
= E4M6V5 = 15
KU = tampak sakit
ringan
BB = 25 kg
TB = 133 cm
TTV = TD = 100/70;
Nadi = 80x/menit;
RR = 20x/menit; T =
36,5 C
Kepala = mesocephal
Mata = konjungtiva
anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga = bentuk dan
ukuran normal,
sekret (-/-)
Hidung = bentuk dan
ukuran normal,
sekret (-/-)
Thorax = SDV (+/+),
Rh (-/-), wh (-/-) ; BJ
I-II reg bising (-) ;
gallop (-)
Abdomen = supel,
BU (+), NT (-), hepar
lien dalam batas
normal, massa (-)
Ekstremitas = edema
(-), akral dingin (-),
CRT < 2 detik
Stastus lokalis =
Vesikel multiple
dengan dasar eritem
 pada seluruh tubuh,
krusta (+) di
punggung

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =
Tzank Test

Diagnosa = Varicella
zooster
2. 6 Sept Tn. L Dewasa Non-Covid Medik Omeprazol 1x20 Keluhan utama = Gastritis Gastritis
2023 Alkhilal mg Nyeri ulu hati
(20th) Vitamin B RPS = Nyeri ulu hati
complex 1x1 sejak 1 hari yang
lalu. Nyeri juga
dirasakan di perut
bagian kiri, nyeri
dirasakan setelah
pasien
mengkonsumsi kopi.
Keluhan tambahan
mual, begah, muntah
(-)
RPD = Gastritis (-)
RPK = Gastritis (+)
Ibu kandung pasien
RP sos = Pasien suka
mengkonsumsi kopi
2-3x/hari, dan suka
makan makanan
pedas

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran = CM, GCS
= E4M6V5 = 15
KU = tampak sakit
ringan
BB = 88 kg
TB = 178 cm
TTV = TD = 110/70;
Nadi = 80x/menit;
RR = 20x/menit; T =
36,5 C
Kepala = mesocephal
Mata = konjungtiva
anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga = bentuk dan
ukuran normal,
sekret (-/-)
Hidung = bentuk dan
ukuran normal,
sekret (-/-)
Thorax = SDV (+/+),
Rh (-/-), wh (-/-) ; BJ
I-II reg bising (-) ;
gallop (-)
Abdomen = supel,
BU (+), NT (+) diulu
hati dan perut
sebelah kiri,, hepar
lien dalam batas
normal, massa (-)
Ekstremitas = edema
(-), akral dingin (-),
CRT < 2 detik
 Usulan Pemeriksaan
Penunjang = -

Diagnosa = Gastritis
3. 8 Sept An. Sindy P Bayi- Non covid Medik Chlorampenicol Keluhan utama = Konjungtivitis Konjungtivitis
2023 (16 tahun) Anak eye drop 3x 1-2 Mata kanan gatal bakteri
tetes/hari RPS = Mata kanan
gatal sejak 3 hari
yang lalu,
sebelumnya mata
kanan merah dan
timbul sedikit
kotoran (sekret) dari
mata kanan. Keluhan
lain tidak ada.
RPD = Keluhan
serupa (-)
RPK = Keluhan
serupa (-)
RP sos = -

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran = CM, GCS
= E4M6V5 = 15
KU = tampak sakit
ringan
BB = 52 kg
TB = 160 cm
TTV = TD = 110/70;
Nadi = 80x/menit;
RR = 20x/menit; T =
36,2 C
Kepala = mesocephal
Mata = injeksi
konjungtiva
(-/+),sekret (-/+),
injeksi silier (-/-),
konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik
(-/-), refleks cahaya
(+/+), edema
palpebra (-/-),
cobblestone (-/-),
folikel (-/-)
Telinga = bentuk dan
ukuran normal,
sekret (-/-)
Hidung = bentuk dan
ukuran normal,
sekret (-/-)
Thorax = SDV (+/+),
Rh (-/-), wh (-/-) ; BJ
I-II reg bising (-) ;
gallop (-)
Abdomen = supel,
BU (+), NT (-), hepar
lien dalam batas
normal, massa (-)
Ekstremitas = edema
(-), akral dingin (-),
CRT < 2 detik

Usulan Pemeriksaan
Penunjang = -
 Diagnosa =
konjungtivitis OD
4. 5 Sept Ny. Ujuy P Dewasa Non covid Medik Amlodipine 1x Keluhan utama = Hipertensi Hipertensi
2023 (58 tahun) 5mg Sakit kepala primer
Vitamin B RPS = Pasien datang
complex 1x1 dengan keluhan sakit
kepala,pusing yang
dirasakan hilang
timbul. Jantung
berdebar disangkal.
BAK dan BAB dalam
batas normal. Alergi
obat (-). Keluhan
nyeri dada, nyeri
perut, mual, muntah
disangkal.
RPD = HT (+) dan
minum obat, DM (-)
RPK = HT (+), DM (-)
RP sos = -

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran = CM, GCS
= E4M6V5 = 15
KU = tampak sakit
ringan
BB = 63 kg
TB = 156 cm
TTV = TD = 150/90;
Nadi = 80x/menit;
RR = 20x/menit; T =
36,5 C
Kepala = mesocephal
 Mata = konjungtiva
anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga = bentuk dan
ukuran normal,
sekret (-/-)
Hidung = bentuk dan
ukuran normal,
sekret (-/-)
Thorax = SDV (+/+),
Rh (-/-), wh (-/-) ; BJ
I-II reg bising (-) ;
gallop (-)
Abdomen = supel,
BU (+), NT (-), hepar
lien dalam batas
normal, massa (-)
Ekstremitas = edema
(-), akral dingin (-),
CRT < 2 detik

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
5. Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
6. Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
 Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
7. Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =
 Diagnosa =
8. Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
9. Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
10. Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
 Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
11. Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =
 Diagnosa =
12. Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
13. Keluhan utama =
6 RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =
Keluhan utama =
RPS =
RPD =
RPK =
RP sos =

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran =
KU =
TTV = TD = Nadi = RR
=T=
Kepala =
Mata =
Telinga =
Hidung
Thorax =
Abdomen =
Ekstremitas =
Stastus lokalis =

Usulan Pemeriksaan
Penunjang =

Diagnosa =