Eki, Ida, Natasya, Mayya, TIttania, Axel, Dani, Theo, Eko, Chintya, Jihan, Sakinah, Cika, Hani, Angel,

Remaldi, Exaudi, Zafitri, Eva, Putri

FK UKI, FK UPN, FK YARSI, FK ABDURRAB, FK UMJ, FK UAJ

Halaman 1 dari 4

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO INSTALASI

KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 235/X/2021/ML
Lampiran :-
Perihal : Visum Et Repertum Jenazah
J

PRO JUSTITIA
Jakarta, 25 Oktober 2021

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Arif Wahyono, Sp.F, Eki, Ida,
Natasya, Mayya, Tittania, Axel, Dani, Theo, Eko, Chintya, Jihan, Sakinah, Cika,
Hani, Angel, Remal, Exaudi, Zafitri, Eva, Putri sebagai dokter umum di Rumah
Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari
Direktorat Lalu Lintas Polda Metrojaya dengan nomor surat B/560/33K/X/2021/Dit
Lantas tertanggal dua puluh lima Oktober tahun dua ribu dua puluh satu, perihal
permintaan Surat Keterangan Ahli Kedokteran Kehakiman Untuk Permintaan
Pemeriksaan Luar Mayat, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
dua puluh lima bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu mulai pukul tiga
belas titik tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang Autopsi
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan
luar terhadap jenazah yang menurut surat permintaan visum di atas memiliki
identitas sebagai berikut:

Nama :J-----------------------------------------------------------------------
-
Tempat/tgl lahir :Tulung Agung, 22-02-1976-------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Swasta --------------------------------------------------------------
Alamat :Ciwalen Rt 2/6 Ciwalen WR Kondang-----------------------
 Halaman 2 dari 4

-----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN: ----------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR:
-------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: Tidak terdapat label pada mayat ------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat: --------------------------------------------------------------------
a) Kepala jenazah ditutupi satu helai jaket berwarna dasar putih dengan
corak biru berbahan jersey pada bagian depan dada kanan terdapat
tulisan “ALHILAL S.FC 1957 (Gambar bola ditengah tulisan)”. Pada
bagian punggung belakang terdapat tulisan “ALHILAL S.FC”
------------
3. Perhiasan mayat:
--------------------------------------------------------------------------
a) Terdapat satu buah jam tangan berwarna silver berbahan stainless
bermerek
“SAICO”---------------------------------------------------------------------
b) Dua buah gelang bertali dengan manik-manik berwarna cokelat
berbahan kayu pada pergelangan tangan
kanan------------------------------
c) Satu buah gantungan kartu identitas bewarna biru dongker,
bertuliskan “TRANSJAKARTA”-
4. Pakaian mayat: -----------------------------------------------------------------------------
a) Satu helai kemeja lengan panjang berwarna biru berbahan katun
berukuran L bermerek “Post Mode”. Pada bagian depan terdapat satu
buah kantong disebelah kiri dan di atas kantong terdapat tulisan "PT
BIANGLALA METROPOLITAN". pada lengan kiri atas terdapat logo
bewarna bitu tua dengan dasar bewarna biru
muda.----------------------------------------------------------------------
b) Satu helai celana panjang, bewarna hitam, berbahan katun, tanpa
merek, tanpa ukuran. Terdapat dua buah kantong pada sisi depan dan
belakang kanan kiri. Pada kantong kanan depan terdapat uang
sejumlah seratus empat ribu rupiah, dengan pecahan tiga lembar
uang sepuluh ribu rupiah, satu lembar uang lima puluh ribu rupiah dan
dua lembar dua ribu rupiah. Terpasang satu buah ikat pinggang,
berbahan kulit, bewarna cokelat, pada kepala ikat pinggang berbahan
logam, tanpa
merek.----------------------------------------------------------------------------
c) Terdapat satu buah sarung tangan kanan, bewarna hitam, berbahan
kaos, tanpa merek, tanpa ukuran--------------------------------------------------
d) Satu pasang kaos kaki, berbahan kaos, bewarna hitam abu-abu
bertuliskan “SPORT” masing-masing pada samping luar kanan dan
kiri-
e) Satu helai kaos tanpa lengan bewarna putih, tanpa merek, berukuran
L, terdapat bercak darah pada bagian depan bawah kiri--------------------
f) Satu helai celana dalam bermotif abstrak, berbahan kaos, bewarna
merah putih, bemerek “GOLDEN VALEY”, berukuran L, terdapat
bercak darah pada bagian depan bawah
kiri---------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: Tidak ada benda di samping mayat
----------------
6. Kaku mayat terdapat di seluruh persendian anggota gerak, mudah
dilawan. Lebam mayat terdapat pada punggung dan pinggang bewarna
 Halaman 3 dari 4

merah keunguan, hilang dengan

penekanan.------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, ras Mongoloid, perkiraan usia empat
puluh sampai lima puluh tahun. Warna kulit sawo matang. Kondisi gizi
baik. Panjang tubuh seratus enam puluh tiga sentimeter. Alat kelamin
disunat -
8. Identitas khusus: Tidak terdapat identitas khusus --------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam sebagian beruban, tumbuhnya lurus,
sepanjang sembilan sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya ?,
sepanjang tiga sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, panjang nol
koma lima sentimeter. Kumis berwarna hitam, tumbuhnya?, sepanjang
nol koma satu sentimeter. Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya?,
sepanjang dua koma lima
sentimeter.---------------------------------------------------------------
10. Kelopak mata kanan terbuka nol koma enam sentimeter dan kiri terbuka
nol koma lima sentimeter, selaput bening kedua mata sedikit keruh,
teleng kedua mata bulat diameter nol koma lima sentimeter, warna tirai
kedua mata cokelat, selaput kedua bola mata berwarna putih, dan
selaput kelopak kedua mata
pucat.--------------------------------------------------------------
11. Hidung simetris, kesan mancung. Kedua telinga simetris, cuping
menempel pada kedua sisi. Mulut tertutup, lidah tidak terjulur atau
tergigit.-
12. Gigi geligi berjumlah dua puluh enam buah, dengan
deskripsi:----------------
a) Rahang kanan atas: Berjumlah tujuh buah. Gigi geraham ketiga tidak
ada.---------------------------------------------------------------------------------------
b) Rahang kiri atas: Berjumlah enam buah. Gigi premolar pertama dan
gigi geraham ketiga tidak
ada------------------------------------------------------
c) Rahang kanan bawah: Berjumlah delapan buah. Gigi geraham kedua
dan geraham ketiga sisa
akar------------------------------------------------------
d) Rahang kiri bawah: Berjumlah lima buah. Gigi geraham satu, gigi
geraham dua, dan gigi geraham ketiga tidak
ada-----------------------------
13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, dan
lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. Pada lubang kemaluan keluar
cairan berwarna putih kental.-----------------------------------------------------------
14. Luka-luka: -----------------------------------------------------------------------------------
1. Pada dahi sisi kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan,
empat sentimeter di atas alis terdapat luka terbuka, tepi tidak rata,
terdapat jembatan jaringan, dasar jaringan bawah otot, bila
dirapatkan membentuk garis serong sepanjang tiga sentimeter,
dikelilingi beberapa luka lecet, dengan ukuran terpanjang sembilan
kali tujuh
sentimeter------------------------------------------------------------------------------
2. Pada alis kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tepat
pada alis terdapat luka terbuka, tepi rata, kedua sudut tajam, tidak
ada jembatan jaringan, dasar jaringan bawah kulit, bila dirapatkan
membentuk garis serong sepanjang nol koma lima
sentimeter-----------
 Halaman 4 dari 4

3. gTepat pada alis kiri, terdapat luka terbuka, tepi rata, kedua sudut
tajam, tidak ada jembatan jaringan, dasar jaringan bawah kulit, bila
dirapatkan membentuk garis serong, sepanjang nol koma enam
sentimeter------------------------------------------------------------------------------
4. Pada selaput bola mata kanan sudut luar terdapat luka terbuka, tepi
dangkal, selaput lendir dasarnya, bila dirapatkan seperti garis
sepanjang satu
sentimeter.---------------------------------------------------------
5. Pada pipi sisi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengan depan,
dua koma lima sentimeter diatas sudut bibir kiri, terdapat beberapa
luka lecet, ukuran terpanjang tiga sentimeter, ukuran terpendek nol
koma lima sentimeter
-----------------------------------------------------------------------
6. Pada dada kiri enam belas sentimeter dari garis pertengan depan,
empat sentimeter dibawah puting susu kiri terdapat memar, bewarna
merah keunguan, tidak bengkak, berukuran dua koma lima kali satu
sentimeter------------------------------------------------------------------------------
7. Pada lengan bawah tangan kanan sisi belakang satu koma dua
sentimeter diatas pergelangan tangan terdapat beberapa luka lecet,
ukuran terpanjang delapan sentimeter, ukuran terpendek satu
sentimeter------------------------------------------------------------------------------
8. Pada punggung jari kelingking tangan kanan ruas tengah terdapat
luka lecet, berjumlah dua buah, berukuran nol koma lima sentimeter
dan satu sentimeter
kali-------------------------------------------------------------------
9. Pada punggung tangan kiri, lima sentimeter dibawah pergelangan
tangan terdapat beberapa luka lecet, ukuran terpanjang tiga
sentimeter, ukuran terkecil nol koma lima sentimeter-----------------------
10. Pada punggung jari telunjuk tangan kiri ruas bawah terdapat luka
terbuka, tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar
jaringan bawah tulang, jika dirapatkan membentuk garis serong
sepanjang tiga sentimeter--------------------
11. Pada tungkai bawah kanan sisi depan tujuh sentimeter dari bawah
lutut, terdapat beberapa luka lecet, ukuran terbesar dua sentimeter,
ukuran terkecil satu
sentimeter----------------------------------------------------
12. Pada tungkai bawah kiri sisi depan, tiga belas sentimeter dari bawah
lutut, terdapat beberapa luka lecet, ukuran terbesar enam sentimeter,
ukuran terkecil dua sentimeter----------------------------------------------------

15. Patah tulang:

------------------------------------------------------------------------------------
a) Teraba patah tulang iga depan kanan kelima dan
keenam-----------------
14. Lain-lain:
1) Dilakukan pengambilan sampel swab dari dari kedua lubang hidung
untuk pemeriksaan antigen SARS-CoV-2 dengan hasil negatif.
2) Darah diambil sebanyak satu mililiter. Dilakukan pemeriksaan
golongan darah, didapatkan hasil golongan darah A -----------------------
 3) Urin diambil sebanyak lima belas mililiter. Dilakukan pemeriksaan
NAPZA strip test dan Alkohol strip test didapatkan hasil
negatif----------

------------------------------------------- KESIMPULAN: ---------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang jenazah laki-laki dengan
usia empat puluh lima tahun, bergolongan darah A. Pada pemeriksaan
teraba patah tulang iga depan kelima dan keenam, Ditemukan luka
terbuka pada wajah, luka lecet pada wajah dan kempat anggota gerak
serta luka memar pada dada akibat kekerasan tumpul. Ditemukan luka
terbuka pada wajah, dan punggung tangan akibat kekerasan tajam. Sebab
kematian jenazah ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan bedah mayat. Perkiraan waktu kematian antara dua jam
sampai dua belas jam sebelum jenazah tiba di rumah
sakit----------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana----------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Arif Wahyono,
Sp. F

Eki, Ida, Natasya,

Mayya, TIttania,
Axel, Dani, Theo,
Eko, Chintya, Jihan,
Sakinah, Cika, Hani,
Angel, Remaldi,
Exaudi, Zafitri, Eva,
Putri