Archie, Harvey, Matthew, Jaene, 178/IX/2021/ML

Wynne, Fitri, Ratna, Hudan, Habib, Kinan,

Siska, Desi, Syifa, Yuni, Mia, Indra,
Halaman 1 dari 3 halaman
ATMA, UKI, UMJ,
UPN, ABDURAB

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510
Nomor : 178/IX/2021/ML
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum Mayat,
BAS

PRO JUSTITIA Jakarta, 19 September 2021

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah Archie, Harvey, Matthew, Jaene, Wynne, Fitri, Ratna, Hudan,
Habib, Kinan, Yunita, Syifa, Indra, Mia, Mudia, Desi, Harvey sebagai dokter muda di Rumah Sakit
Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Polsek Gunung
Putri dengan surat nomor A.901/27/9/2021/Reskrim tertanggal sembilan belas bulan September tahun
dua ribu dua puluh satu perihal permohonan pemeriksaan luar mayat, dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal sembilan belas September tahun dua ribu dua puluh satu mulai pukul empat belas titik
lima belas Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Ruang Otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I
R.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah dengan identitas sebagai berikut:
-----------------

Nama : BAS------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tgl lahir : Medan, 07 Juli 1972---------------------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Alternatif Blok Ruko 15/8 RT 02 RW 016 kel. Jatisampurna, kec.
Jatisampura, Kota Bekasi dan atau Kp. Kabuaran Wetan RT.01 RW.05
Ds. Ciangsana kec. Gunung Putri Kab. Bogor
-------------------------------------------

-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR:
1. Label mayat : Tidak terdapat label pada mayat.--------------------------------------------------------------------
2. Tutup / bungkus mayat: --------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Satu buah tikar dengan kombinasi warna merah, hijau, dan kuning
b) Satu buah terpal berwarna hitam dan merah, bertuliskan “Dirgahayu Republik Indonesia”
3. Perhiasan mayat : Tidak terdapat perhiasan pada mayat.-------------------------------------------------------
Archie, Harvey, Matthew, Jaene, 178/IX/2021/ML
Wynne, Fitri, Ratna, Hudan, Habib, Kinan,
Siska, Desi, Syifa, Yuni, Mia, Indra,
Halaman 2 dari 3 halaman
ATMA, UKI, UMJ,
UPN, ABDURAB

4. Pakaian mayat :------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a) Satu helai kain berwarna dasar hijau dan bergaris oranye, putih, hitam berbahan katun
dengan merk “Gajah duduk”
--------------------------------------------------------------------------------------------------
b) Satu helai celana dalam berbahan katun, berwarna abu kehitaman dengan merek “GT man”---
c) Satu buah celana panjang berbahan katun, berwarna hitam, dengan merk “Westpak”
berukuran M. Terpasang satu buah ikat pinggang berwarna hitam dengan label warna merah
yang bertuliskan “ST
Doupang”-------------------------------------------------------------------------------------------
d) Satu helai kemeja berbahan katun berwarna abu-abu, berukuran M dan tidak ada merek,
dengan motif garis-garis putih------------------------------------------------------------------------------------
e) Satu helai kaos lengan pendek berwarna krem, tanpa ukuran, tanpa merek, Pada bagian
dada kiri atas terdapat gambar mobil, di bawah gambar terdapat tulisan “mudik bareng
kumham”, pada sisi belakang kaos terdapat gambar
mobil--------------------------------------------------------------
f) Satu helai jaket lengan panjang berbahan katun, berwarna biru keabu-abuan bermerk “Hurley”
dengan ukuran XL. Pada bagian depan terdapat tulisan “Hurley” berwarna hitam dan terdapat
dua buah kantong pada bagian perut tanpa isi ---------------------------------------------------------------
g) Satu helai jaket lengan panjang berbahan katun, berwarna hijau dan hitam. Pada dada sisi
kanan terdapat gambar bendera merah putih, pada dada kiri terdapat tulisan “Gojek”, pada
sisi belakang terdapat tulisan “Gojek” berwarna putih. Terdapat dua buah kantong, dengan
kantong kanan berisi satu buah korek berwarna kuning dengan merek “Tokai” dan dua buah
uang logam senilai lima ratus rupiah, tiga buah uang logam senilai seribu rupiah, dan satu
bungkus rokok berisi lima batang rokok dengan merek Gudang
Garam.---------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat : Satu buah handphone bermerek “Xiaomi” berwarna pink keemasan,
satu botol balsem merek “Geliga”, satu buah kacamata dengan kerangka hitam strip oranye tanpa
merek, satu buah puntung rokok, satu buah korek merek “Tokai” berwarna merah, satu buah
bantal warna hijau dengan motif bunga kombinasi warna putih, oranye, dan hijau -----------------------
6. Kaku mayat tidak ditemukan di seluruh persendian, dan lebam mayat terdapat pada bagian
punggung dan bokong berwarna hitam keunguan tidak hilang dengan penekanan-----------------------
7. Jenis kelamin laki-laki, bangsa Indonesia, ras Mongoloid, dengan perkiraan usia empat puluh lima
sampai lima puluh lima tahun, warna kulit hijau kehitaman. Perawakan gizi baik. Panjang tubuh
seratus enam puluh tiga sentimeter. Alat kelamin disunat.------------------------------------------------------
8. Identitas khusus :Tidak ditemukan identitas khusus---------------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat dengan panjang tujuh sentimeter. Alis, bulu mata,
kumis dan jenggot tidak ditemukan------------------------------------------------------------------------------------
10. Mata kanan terbuka satu koma lima sentimeter, mata kiri tertutup, kedua selaput bening mata
tampak keruh, teleng mata kanan bulat berukuran empat millimeter dan teleng mata kiri sulit dinilai .
Warna tirai kedua mata hitam. Selaput bola mata, selaput kelopak mata kanan dan kiri tidak dapat
dinilai.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Hidung lebar kesan pesek. Telinga simetris dan daun telinga menempel, mulut terbuka tiga
sentimeter, lidah membengkak.----------------------------------------------------------------------------------------
12. Gigi geligi: berjumlah tiga puluh buah, dengan deskripsi sebagai berikut:-----------------------------------
a) Pada rahang kanan atas berjumlah delapan buah gigi. ---------------------------------------------------
b) Pada rahang kiri atas berjumlah enam buah gigi, gigi ke enam dan ke tujuh tidak ada.-----------
Archie, Harvey, Matthew, Jaene, 178/IX/2021/ML
Wynne, Fitri, Ratna, Hudan, Habib, Kinan,
Siska, Desi, Syifa, Yuni, Mia, Indra,

ATMA, UKI, UMJ,

UPN, ABDURAB

c) Pada rahang kanan bawah berjumlah delapan buah gigi -------------------------------------------------

Halaman 3 dari 3 halaman
d) Pada rahang kiri bawah berjumlah delapan buah gigi------------------------------------------------------
13. Dari lubang hidung, mulut, telinga kanan dan kiri, dan lubang kemaluan tidak keluar apa-apa. Dari
lubang pelepasan keluar feses berwarna cokelat.-----------------------------------------------------------------
14. Luka-luka: tidak ditemukan luka-luka----------------------------------------------------------------------------------
15. Patah tulang : Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang.----------------------------------------------------
16. Lain-lain :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a)Sampel darah dan urin tidak berhasil
diambil-------------------------------------------------------------------
b)Swab Antigen SARS-CoV-2 dari rongga hidung didapatkan hasil
negatif------------------------------
c)Jenazah dalam kondisi pembusukan, dengan deskripsi sebagai berikut : -----------------------------
1. Kulit ari-ari terlepas pada seluruh tubuh------------------------------------------------------------------
2. Kulit berwarna hijau kehitaman pada seluruh tubuh.--------------------------------------------------
3. Marbling pada seluruh tubuh.--------------------------------------------------------------------------------
4. Tubuh bagian perut tampak membengkak---------------------------------------------------------------
5. Terdapat belatung dengan ukuran terpanjang satu koma tiga sentimeter-----------------------
6. Kuku ibu jari tangan kiri terlepas, kuku telunjuk tangan kanan terlepas -------------------------
7. Rambut mudah dilepas.---------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------KESIMPULAN:--------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang jenazah laki-laki, dengan perkiraan usia empat puluh
lima sampai lima puluh lima tahun. Pada pemeriksaan luar tidak ditemukan luka-luka pada permukaan
tubuh, ditemukan tanda-tanda pembusukan dengan perkiraan waktu kematian tiga puluh enam sampai
empat puluh delapan jam. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
-------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Asri M, Sp. F

Archie, Harvey, Matthew, Jaene, Wynne,
Fitri, Ratna, Hudan, Habib, Kinan, Siska,
Desi, Sifa, Yuni, Mia, Indra.