Eki, Ida, Natasya, Mayya, TIttania, Axel, Dani, Theo, Eko, Chintya, Jihan, Sakinah, Cika, Hani, Angel,

Remaldi, Exaudi, Zafitri, Eva, Putri

FK UKI, FK UPN, FK YARSI, FK ABDURRAB, FK UMJ, FK UAJ

Halaman 1 dari 4

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : B/560/33K/X/2021/Dit Lantas

Lampiran :-
Perihal : Visum Et Repertum Pemeriksaan Luar Jenazah
J

PRO JUSTITIA
Jakarta, 25 Oktober 2021

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Arif Wahyono, Sp.F, Eki, Ida, Natasya,
Mayya, Tittania, Axel, Dani, Theo, Eko, Chintya, Jihan, Sakinah, Cika, Hani, Angel, Remal,
Exaudi, Zafitri, Eva, Putri sebagai dokter umum di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said
Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Satuan Lalu Lintas Satuan Lalu Lintas Polres
Metro Jakarta Timur dengan nomor surat B/560/33K/X/2021/Dit Lantas tertanggal dua
puluh lima Oktober tahun dua ribu dua puluh satu, perihal permintaan Surat Keterangan
Ahli Kedokteran Kehakiman Untuk Permintaan Pemeriksaan Luar Mayat, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh lima bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh
satu mulai pukul tiga belas titik tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang
Autopsi Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.Said Sukanto telah melakukan pemeriksaan luar
terhadap jenazah yang menurut surat permintaan visum di atas memiliki identitas sebagai
berikut:

Nama :J--------------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir :Tulung Agung, 22 Febuari 1976---------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Swasta -----------------------------------------------------------------------
Alamat :Ciwalen Rt/Rw 2/6 Ciwalen WR Kondang---------------------------
 Halaman 2 dari 4

-----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN: -----------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR: -------------------------------------------------------------------------------

1. Label mayat: Tidak terdapat label pada mayat ------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat: --------------------------------------------------------------------------------
a) Kepala jenazah ditutupi satu helai jaket berwarna dasar putih dengan corak
biru berbahan jersey pada bagian depan dada kanan terdapat tulisan
“ALHILAL S.FC 1957 (Gambar bola ditengah tulisan)”. Pada bagian
punggung belakang terdapat tulisan “ALHILAL S.FC”
------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: -------------------------------------------------------------------------------------
a) Terdapat satu buah jam tangan berwarna silver berbahan stainless bermerek
“saico”-----------------------------------------------------------------------------------------------
b) Dua buah gelang bertali dengan manik-manik berwarna cokelat berbahan
kayu pada pergelangan tangan
kanan-------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat: -----------------------------------------------------------------------------------------
a) Satu helai kemeja lengan panjang berwarna biru berbahan katun berukuran L
bermerek “Post Mode”. Pada bagian depan terdapat satu buah kantong
disebelah kiri dan di atas kantong terdapat tulisan "PT BIANGLALA
METROPOLITAN". pada lengan kiri atas terdapat logo bewarna bitu tua
dengan dasar bewarna biru
muda.----------------------------------------------------------------------
b) Satu helai celana panjang, bewarna hitam, berbahan katun, tanpa merek,
tanpa ukuran. Terdapat dua buah kantong pada sisi depan dan belakang
kanan kiri. Pada kantong kanan depan terdapat uang sejumlah seratus empat
ribu rupiah, dengan pecahan tiga lembar uang sepuluh ribu rupiah, satu
lembar uang lima puluh ribu rupiah dan dua lembar dua ribu
rupiah.---------------------------------------
c) Terdapat satu buah sarung tangan, bewarna hitam, berbahan rajut, tanpa
merek
d) Satu pasang kaos kaki, berbahan kaos, bewarna hitam abu-abu bertuliskan
“SPORT” masing-masing pada samping luar kanan dan kiri--------------------------
e) Satu helai kaos tanpa lengan bewarna putih, tanpa merek, berukuran L,
terdapat bercak darah pada bagian depan bawah
kiri-----------------------------------------------
f) Satu helai celana dalam bermotif abstrak, berbahan kaos, bewarna merah
putih, bemerek “GOLDEN VALEY”, berukuran L, terdapat bercak darah pada
bagian depan bawah
kiri----------------------------------------------------------------------------------
g) Terpasang pada celana satu buah ikat pinggang, berbahan kulit, bewarna
cokelat, pada kepala ikat pinggang berbahan logam, tanpa
merek------------------
h) Satu buah gantungan kartu identitas bewarna biru dongker, bertuliskan
“TransJakarta”-------------------------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: Tidak ada benda di samping mayat ---------------------------
6. Kaku mayat terdapat di seluruh persendian anggota gerak, mudah dilawan.
Lebam mayat terdapat pada punggung dan pinggang bewarna merah keunguan,
hilang dengan
penekanan.-----------------------------------------------------------------------------------
 Halaman 3 dari 4

7. Mayat adalah seorang laki-laki, ras Mongoloid, berusia empat puluh lima tahun.
Warna kulit sawo matang. Kondisi gizi baik. Panjang tubuh seratus enam puluh
tiga sentimeter. Alat kelamin disunat
-----------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus: Tidak terdapat identitas khusus
--------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam sebagian beruban, lurus, lebat, panjang sembilan
sentimeter. Alis mata berwarna hitam, lurus, lebat, panjang tiga sentimeter. Bulu
mata berwarna hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter. Kumis berwarna
hitam, lurus, jarang, panjang nol koma satu sentimeter. Jenggot berwarna hitam,
lurus, lebat dengan panjang dua koma lima sentimeter ------------------------------------
10. Kelopak mata kanan terbuka nol koma enam pada bagian kanan dan kiri nol koma
lima sentimeter. Selaput bening mata kanan dan kiri sedikit keruh. Teleng mata
kanan dan kiri bulat, diameter nol koma lima sentimeter dan warna tirai mata
cokelat. Selaput bola mata berwarna putih, selaput kelopak mata pucat -------------
11. Hidung simetris, kesan mancung. Kedua telinga simetris, cuping menempel pada
kedua sisi. Mulut tertutup, lidah tidak terjulur atau tergigit.---------------------------------
12. Gigi geligi berjumlah dua puluh lima buah, dengan deskripsi:-----------------------------
a) Rahang kanan atas: Berjumlah tujuh buah. Gigi geraham ketiga tidak ada------
b) Rahang kiri atas: Berjumlah enam buah. Gigi premolar pertama dan gigi
geraham ketiga tidak ada----------------------------------------------------------------------
c) Rahang kanan bawah: Berjumlah delapan buah. Gigi geraham kedua dan
geraham ketiga sisa
akar-----------------------------------------------------------------------
d) Rahang kiri bawah: Berjumlah lima buah. Gigi geraham satu, gigi geraham
dua, dan gigi geraham ketiga tidak
ada-----------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, dan lubang
pelepasan tidak keluar apa-apa. Pada lubang kemaluan keluar cairan berwarna
putih kental.---------------------------------------------------------------------------------------------
14. Luka-luka: -----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada dahi sisi kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
sentimeter di atas alis terdapat luka terbuka , kedua sudut tumpul , tepi tidak
rata, terdapat jembatan jaringan, dasar jaringan bawah otot, berukuran tiga
sentimeter, dikelilingi luka lecet berukuran sembilan sentimeter kali tujuh
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada alis terdapat luka terbuka tiga sentimeter dari garis pertengan depan,
tepat pada alis, kedua sudut tajam, tepi rata, tidak ada jembatan jaringan,
dasar jaringan bawah kulit, berukuran nol koma lima
sentimeter----------------------------
3. Pada alis terdapat luka terbuka tiga koma lima sentimeter dari garis
pertengan depan, tepat pada alis, kedua sudut tajam, tepi rata, tidak ada
jembatan jaringan, dasar jaringan bawah kulit, berukuran nol koma enam
sentimeter-----
4. Pada pipi sisi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengan depan, dua koma
lima sentimeter diatas sudut luar bibir kiri, terdapat beberapa luka lecet,
berbentuk garis, arah serong, berwarna merah kehitaman, ukuran terpanjang
tiga
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------
5. Pada dada kiri enam belas sentimeter dari garis pertengan depan, empat
 Halaman 4 dari 4

sentimeter dibawah puting susu kiri terdapat memar, bentuk tidak beraturan,
batas tegas, bewarna merah keunguan, tidak bengkak, berukuran dua koma
lima kali satu sentimeter-----------------------------------------------------------------------
6. Pada lengan bawah tangan kanan sisi belakang satu koma dua sentimeter
diatas pergelangan tangan terdapat beberapa luka lecet, berbentuk garis,
arah serong, berwarna merah kehitaman, ukuran terpanjang delapan
sentimeter----
7. Pada punggung tangan kanan ruas tengah jari kelingking terdapat luka lecet,
berjumlah dua buah, masing-masing berbentuk garis, arah serong, berwarna
merah kehitaman, berukuran nol koma lima sentimeter dan satu
sentimeter----
8. Pada punggung tangan kiri, lima sentimeter dibawah pergelangan tangan
terdapat beberapa luka lecet, berbentuk garis, arah tidak beraturan, berwarna
merah kehitaman, ukuran terpanjang lima sentimeter---------------------------------
9. Pada punggung tangan kiri ruas bawah jari telunjuk, dua sentimeter
sentimeter dibawah pergelangan tangan terdapat luka terbuka, dasar jaringan
bawah tulang, kedua sudut tumpul, tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan
jaringan, berukuran tiga
sentimeter---------------------------------------------------------------------
10. Pada tungkai bawah kanan sisi depan tujuh sentimeter dari bawah lutut,
terdapat beberapa luka lecet, berbentuk garis, arah serong, berwarna merah
kehitaman, ukuran terpanjang dua sentimeter-------------------------------------------
11. Pada tungkai bawah kiri sisi depan, tiga belas sentimeter dari bawah lutut,
terdapat beberapa luka lecet, berbentuk garis, arah serong, berwarna merah
kehitaman, ukuran terpanjang enam
sentimeter-----------------------------------------

15. Patah tulang: ------------------------------------------------------------------------------------------------

a) Teraba patah tulang iga kanan kelima dan keenam------------------------------------

14. Lain-lain:
1) Dilakukan pengambilan sampel swab dari dari kedua lubang hidung untuk
pemeriksaan antigen SARS-CoV-2 dengan hasil negatif.
2) Darah diambil sebanyak satu mililiter. Dilakukan pemeriksaan golongan
darah, didapatkan hasil golongan darah A
---------------------------------------------------------
3) Urin diambil sebanyak lima belas mililiter. Dilakukan pemeriksaan NAPZA
strip test dan Alkohol strip test didapatkan hasil
negatif--------------------------------------
4) Pada selaput bola mata kanan sudut luar terdapat luka berukuran nol koma
lima sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------- KESIMPULAN: ---------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang jenazah laki-laki dengan usia
empat puluh lima tahun, ras mongoloid, dengan perkiraan tinggi badan seratus
enam puluh tiga sentimeter, bergolongan darah A. Pada pemeriksaan ditemukan
luka-luka terbuka pada dahi, alis mata kiri dan jari telunjuk kiri, luka lecet pada pipi
kiri, lengan bawah kanan sisi belakang, punggung tangan kiri dan tungkai bawah
kanan dan kiri sisi depan, serta teraba patah tulang pada tulang iga kanan kelima
dan keenam, yang tidak dapat ditentukan jenis kekerasannya. Sebab kematian
jenazah ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah
mayat. Perkiraan waktu kematian antara dua jam sampai dua belas jam sebelum
jenazah tiba di rumah sakit-

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana----------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Arif Wahyono, Sp. F

Eki, Ida, Natasya,

Mayya, TIttania, Axel,
Dani, Theo, Eko,
Chintya, Jihan,
Sakinah, Cika, Hani,
Angel, Remaldi,
Exaudi, Zafitri, Eva,
Putri