ANAMNESA TAMBAHAN: (menurut saya ini wajib ditanyakan)

• Apakah pernah melakukan operasi pada bagian perut sebelumnya? Operasi apa?
• Apakah pasien rutin mengonsumsi obat-obatan NSAID? Seperti aspirin atau asam mefenamat?
• Jika pernah, bagaimana efek dari penggunaan anestesi pada saat itu?
Ini bertujuan untuk:
Kalau ada riwayat operasi berarti bisa memperkuat dd peritonitis (salah satu faktor
risiko peritonitis adalah riwayat operasi)
Rutin mengonsumsi obat-obatan ini untuk cari tau et causa dari peritonitis.
Efek anestesi, supaya bisa antisipasi efek yang sama yang mungkin bisa timbul lagi
pada operasi yang akan segera dilakukan.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum?
• TTV
o Tekanan darah?
o Suhu tubuh?
o Frekuensi nadi? Isi cukup atau tidak? Regular atau tidak?
o Frekuensi nafas?
• Antropometri?
• Saturasi oksigen?

Keadaan umum lainnya dari pasien:

Kepala: Normochepal, benjolan (-), memar (-), tidak ada perubahan warna rambut
Mata : Konjungtiva tidak anemis (tergantung keadaan umum pasien tersebut, tidak selalu
konjungtivanya tidak anemis), edema palpebra (-/-), sclera ikterik (-/-), refelks cahaya (+/+), pupil
isokor
Hidung: bentuk normal, deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-/-), sekret hidung (-/-),
bekuan darah (-/-) --> dari data sementara, belum dilakukan pemeriksaan pada hidung,
tapi kemungkinan seperti ini.
Telinga: Liang telinga lapang, membran timpani intak, serumen (-/-), sekret (-/-)
Mulut:gigi ompong pada gigi taring kiri atas, malampati score 2, Perioral sianosis (-), karies (-
), pendarahan gusi (-), atrofi papil lidah(-),eksudat (-), detritus (-), kripta tidak melebar,
faring hiperemis (-) à Dimerahin karna tergantung keadaan diri pasien, ini biasanya
dipakai untuk melihat apakah ada faktor kesulitan dalam melakukan intubasi atau
tidak.

Leher: Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar, tidak teraba benjolan
pembesaran KGB.
Paru
• Inspeksi: bentuk dada normal, simetris statis-dinamik, retraksi tidak ada
• Palpasi: tidak terba benjolan dan nyeri, stem fremitus normal
• Perkusi:sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi:ronkhi di basal
Jantung
● Inspeksi: tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada peningkatan JVP
● Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL kiri
● Perkusi: batas jantung normal
• Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur -, gallop -
Ektremitas : Superior Et Inferior, Dextra Et Sinistra Tidak Ada Deformitas, Tidak Ada
Edema, Akral hangat, CRT <2 detik
Tulang belakang: Superior Et Inferior, Dextra Et Sinistra Tidak Ada Deformitas, Tidak Ada
Edema
Kulit: Petechiae (-), Sianosis (-), Ikterik (-), turgor kulit normal
Anus dan genetalia:tidak dilakukan pemeriksaan RT
Neurologi:
● Rangsang meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinski I,II,III,IV (-)
● Refleks fisiologis : biceps ++/++ normal, Triceps : ++/++ normal, Patella : ++/++
normal, Achilles ++/++ normal
● Refleks patologis : Babinski : -/-, Chaddock : -/-

- KEADAAN UMUMNYA DISESUAIKAN DENGAN DATA PASIENNYA

(BEBERAPA SUDAH DISESUAIKAN), TIDAK SELALU HARUS BEGINI, TAPI
RATA-RATA KALAU PERITONITIS KEMUNGKINAN TIDAK ADA MASALAH
PADA ORGAN LAINNYA –
Untuk abdomennya:

• Inspeksi?
o Perut tampak cembung
• Auskultasi?
o Bising usus menurun atau negatif
• Palpasi?
o Nyeri tekan positif di seluruh lapang perut
o Defans muscular positif
o Perut teraba keras seperti papan
• Perkusi?
o Hipersonor
o Pekak hepar negatif
o Tidak ada nyeri ketok CVA.
• Rectal toucher?
o Didapatkan nyeri pada seluruh arah perabaan.
*hasil pemeriksaan tersebut ditemukan apabila pasien mengalami peritonitis et causa perforasi
karena ada perforasi organ berongga maka udara akan keluar ke cavum peritoneum à hipersonor,
pekak hepar hilang, dan perut tampak cembung.
karena terdapat ekstravasasi darah dan gastric juice menyebabkan à infalamasi pada
peritoneum(pertonitis) sehingga à nyeri tekan seluruh abdomen, defans muscular+ , teraba perut
papan, bising usus menurun atau negatif dan nyeri pada saat rectal toucher.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Lab darah: HB? HT? eritrosit? Leukosit? Trombosit? LED? PT dan APTT? Golongan darah?
cek kolesterol? HDL? LDL?
• Pemeriksaan fungsi ginjal: urinalisis? ureum? Kreatinin? Urine ouput?
• Pemeriksaa fungsi hati: SGOT? SGPT?
• Gula darah sewaktu? Atau cek HBA1C?
• Pemeriksaan elektrolit: Na? Cl? K?
• Pemeriksaan analisa gas darah: pH? PCO2? HCO3? BE? PO2?
pemeriksaan yang wajib dilakukan untuk persiapan operasi besar (sumber: Indra I, Kulsum.
Pre-anesthesia assessment and preparation.Bir-Ex Journal. 2020)
• Analisa cairan peritoneal? à salah satu pemeriksaan yang dilakukan untuk memastikan
diagnosa dari peritonitis, tapi jarang.
• Swab test antigen? Atau PCR? à karena ada kontak denga pasien covid dan untuk memenuhi
protokol.
• Rontgen paru? à karena pada pasien terdengar adanya ronkhi, ada riwayat kontak dengan
pasien covid, jadi kaya mau lihat bagaimaa untuk keadaan paru-paru pasien.
• Foto polos abdomen? à memastikan diagnosa
• USG abdomen? à memastikan diagnosa
• EKG? à dilakukan karena pasien telah berusia diatas 35 tahun

Intinya sama, ini merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan untuk persiapan operasi
besar (sumber: Indra I, Kulsum. Pre-anesthesia assessment and preparation.Bir-Ex Journal.
2020)

• EVALUASI PREOPERATIF
• Apakah terdapat gigi ompong? Jika ada, di bagian mana?
• Apakah ada penggunaan behel atau gigi palsu?
• Mallampati score?
• Apakah pernah dioperasi?
• Jika pernah operasi, bagaimana efek anestesi pada saat itu?

Semua jawaban dari pertanyaan ini dimasukan ke dalam evaluasi preoperative.

o Hal-hal ini penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi
intubasi (Longnecker DE, Mackey SC, Newman MF, Sandberg WS, Zapol WM.
Anesthesiology.3rd ed. New York: McGraw-Hill Education;2018)

o Riwayat operasi dan efek anestesi untuk mengantisipasi kemungkinan efek sama yang
akan muncul pada saat persiapan operasi

DIAGNOSIS

• Diagnosa kerja: peritonitis et causa ………..

Berdasarkan gejala klinis dan hasil anamnesa (adanya nyeri di seluruh lapang perut, nyeri
diperberat dengan aktivitas dll) maka suspect sementara adalah peritonitis. Untuk diagnosa
pastinya nanti tergantung hasil foto polos dan USG abdomen.
Et causa nya apa tergantung dari hasil pemeriksaan USG, misalnya di USG ditemukan
perfroasi gaster maka DKnya menjadi peritonitis et causa perforasi gaster

• Diagnosa sekuder/penyerta: hipertensi grade 1

Diagnosa sekunder/penyerta lainnya nanti disesuaikan dengan hasil pemeriksaan
penunjang.
 • Diagnosa anestesi: ASA 3E
ASA 3: pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yag disebabkan
karena berbagai peyakit tetapi tidak mengancam kehidupannya.
Ditambahan E karena peritonitis (kalau benar) merupakan pembedahan yang harus
dilakukan secara darurat.

Sebelum dilakukan tindakan operasi selanjutnya, pasien diharuskan untuk menandatangi informed
consent. Pada anestesi informed consentnya akan menjelaskan mengenai rencana tindakan
anestesi, komplikasi serta risiko anestesi dan untuk memperoleh izi tertulis dari pasien atau
keluarga pasien.
Sumber: http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/KMK_No._HK_.02_.02-MENKES-
251-2015_ttg_PNPK_Anestesiologi_dan_Terapi_Intensif_.pdf

TATALAKSANA
ISOLASI/IGD:

• Stabilisasi keadaan pasien.

o Rencana turunkan tekanan darah, bisa pakai amlodipine 10 mg
o Rencana turunkan suhu tubuh, bisa pakai paracetamol 500 mg
o Dan lainnya yang belum stabil (dilihat dari pemeriksaan penunjang dan
pemeriksaan fisik lainnya)
• Pemasangan nasal kanul 4L/menit
• Pemasangan IV akses
o Alat-alat yang dibutuhkan : infuse set, micropore, abbocath, venous catheter,
tourniquet, alcohol swab, cairan yang dibutuhkan, plester perekat, kidney basin,
stopwatch, kasa, cairan desinfektan.
Sumber: Indra I, Kulsum. Pre-anesthesia assessment and preparation. Budapest International
Research in Exact Sciences (BirEx)Journal Volume 2, No 2, April 2020.

PERSIAPAN OPERASI

• Serah terima pasien

• Dilakukan pengecekan tanda-tanda vital ulang setelah distabilkan
• Pemberian premedikasi:
o Opioid fentanil 1-2 μg/KgBB (diberikan opioid fentanyl karena obat ini kerjanya
singkat dan sebagai anti nyeri pada pasien ini)
 o Cimetidine 300 mg IV (sebagai profilaksis terjadinya aspirasi)
o Disini diberikan juga premedikasi sesuai dengan keadaan pasien saat itu dan
disesuaikan dengan efek samping anestesi yang telah didapat oleh pasien pada saat
operasi sebelumnya, misalnya kalau ada mual muntah maka dapat diberikan
ondansentron 2-4 mg IV sebagai antiemetic dll. Dibawah ini ada contoh obat untuk
masing-masing keadaan pasien saat itu, nanti tinggal disesuaikan saja.

o Kompresi GI dengan menggunakan NGT.

Sumber:
Soenarjo, Jatmiko HD. Anestesiologi. Fakultas Kedokeran UNDIP.
Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi ke-2. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
RUANG OPERASI

• Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan:

o Meja operasi
o Alat resusitasi
o Alat bantu nafas
o STATICS (Laringoskopi, ETT kinking à 7 s/d 7,5 cm, suction, adhesive tape)
o Defibrillator
o Alat monitor TTV (TD, suhu tubuh, EKG, kapnografi dan pulse oximeter)
o Kartu catatan medic anesthesia
o Selimut (digunakan selimut kepada pasien untuk mencegah terjadinya hipotermi)

• Mempersiapkan obat-obatan untuk induksi

o Induksi: propofol (IV 2-2,5 mg/kgBB) disertai dengan lidokain.
Lidokain digunakan karena propfol ini memiliki efek yang sangat nyeri sehingga
dibutuhkan lidokain.
• Muscle relaxans : suksinilkolin (IV 1-1,5 mg/kgBB) – tapi suksinilkolin ini sudah tidak
dipakai - , pancuronium (0,8-1,2 mh/KgBB), Rocuronium (IV 0.6 mg/kgBB) à ini
dipilih aja mau pake yang mana.
• Maintenance: (dapat dipilih salah satu dibawah ini)
o Rumatan inravena à menggunakan opioid dosis tinggi (fentanyl 10-50
μg/kgBB). Penggunaan dosis tinggi menyebabkan pasien tidur dengan
analgesia yang cukup sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot.
Dapat juga menggunkan opioid biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infus
propofol 4-12 mg/kgBB/jam
o Rumatan inhalasi à Biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1
ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol%
atau sevofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu
(assisted) atau dikendalikan (controlled).
• Persiapan resusitasi pasien à vasopressor, dobutamine atau ringer laktat.

Sumber: Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi ke-2. Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
• Tindakan intubasi (sumber: modul KGD)
o Mulai memasukan obat-obatan induksi yang diperlukan
• Cara memastikan keberhasilan induksi à pemeriksaan reflex bulu mata. Kalau
masih ada reflex berarti belum berhasil jadi ditunggu sebentar lagi dan dicek
kembali. Kalau sudah tidak ada reflex bulu mata maka induksi telah berhasil.
o Preoksigenasi
o Memasukan muscle relaxant
o Memasukan laringoskopi menggunakan tangan kiri sampai teridentifikasi vocal cord
pasien
o Memasukan ETT hingga masuk à cuff melewati vocal cord, lihat pergerakan dinding
dada ketika terjadi ventilasi dan auskultasi antara paru kanan dan kiri dan lambung.
o Memasukan gaugel
o Fiksasi
o Ventilasi (sambungkan ke mesin)
o Cek pakai kapnografi
o Melakukan monitoring seperti pemeriksaan TTV dan hemodinamik pasien setiap 5 menit.

POST OPERATIF
• Apabila ditemukan banyak komorbid pada pasien maka pasien harus dimasukan ke ICU untuk
diperbaiki terlebih dahulu.
• Pasien-pasien perforasi gaster biasanya akan dibedah di daerah perut atas dekat diafragma
maka akan berpotensi kena ke otot pernafasan sehingga akan timbul nyeri saat bernafas dan
pasien akan cenderung menahan nafas
Untuk meredakan nyeri maka dapat diberikan opioid yang menimbulkan potensi terjadinya
depresi pernafasan sehingga harus dimasuka ke ICU terlebih dahulu. (apabila benar pasien ini
merupakan pasien perforasi) à jadi khusus untuk pasien ini harus dimasukan ke dalam ICU
terlebih dahulu baru ke PACU.
Apabila pasien ke PACU, maka:
• Saat kedatangan à informasikan kepada petugas PACU detail mengenai pasien (riwayat
kondisi medis, anestesi, operasi)
• Perhatikan oksigenasi, ventilasi (respiratory rate, kapnografi, kepatenan jalur nafas) dan
sirkulasi (tekanan darah, heart rate, dan EKG)
• Pemantauan tanda-tanda vital setiap 15 menit.
• Pemantauan tambahan à menilai nyeri pasien (skala numeric atau deskriptif), menilai ada atau
tidaknya mual muntah, dan masukan keluarnya cairan (aliran urin, drainase, dan perdarahan).
Perbaikan disesuaikan dengan keadaan pasien pada saat itu. Misalnya pasien mengalami
PONV maka dapat diberikan satu dari beberapa pilihan obat dibawah ini
• Alderete scoring system

Jika nilai > 9 pasien boleh dipindahkan dari area PACU ke area bangsal.

Sumber: Gropper et al. Miller's anesthesia, 2-volume set. 9th ed. Philadelphia: Elsevier,
2019.