Perihal : PERMOHONAN PENYESUAIAN UKT

Kepada Yth. Dekan Fakultas

Universitas Jambi

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................
NIM : ...............................
Jalur Masuk : ...............................
Prog.Studi : ...............................
Alamat : ...............................
No.Telp/HP : ...............................
Golongan UKT sekarang : ...............................

dengan ini mengajukan permohonan penyesuaian UKT berupa penurunan dengan alasan
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Berikut ini kami lampirkan data pendukung:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
3. Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak/Ibu)/Wali;
4. Riwayat Registrasi (data dapat diambil dari SIAKAD);
5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (sebelum dan sesudah pandemi Covid-19);
6. Rekening Listrik;
7. Surat Keterangan PHK (Pemutusan Hubungan Kerja)/Surat Keterangan Pensiun/Akta
Meninggal
8. .....................................(silahkan diperbanyak bukti pendukung)

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui : .........................., ...........................

Orang Tua Mahasiswa Pemohon

Materai
Rp 6000

Nama Lengkap NIM.............................

 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama(orang tua/wali) : ..............................................................................................................

NIK : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Sebagai orang tua/wali dan penanggung jawab pembiayaan uang kuliah, dari:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Demi Allah/atas nama Tuhan Yang Maha Esa (pilih salah satu) kami menyatakan dengan
sesungguhnya:
1. Mengalami (pilih salah satu dengan melingkari huruf didepan)
a. Kehilangan
b. Penurunan
2. Sebagaimana pernyataan butir 1 (satu) bahwa penghasilan saya sebelum pandemi covid-19
dapat dikuantifikasikan dari Rp ................. (....................................................) dan setelah
adanya pandemi Covid-19 menjadi Rp ......................... (...............................................).
3. Pernyataan butir 1 (satu) berlangsung sejak bulan ..................... dan telah berlangsung selama
......................... bulan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran dan rasa tanggung
jawab. Jika diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk membayar UKT
pada tingkat yang paling tinggi.

Mengetahui: ............................,.........................., 2020

Orang tua/ Wali
Lurah/Kepala Desa

Materai Rp 6000,00

........................................................... .................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA .......................................................................
KECAMATAN.................................................
KELURAHAN/DESA.............................................
RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW): .....

SURAT KETERANGAN
Nomor: ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................
No. Telp/HP : ................................................................................................
Jabatan : Ketua RT ...../ RW ....... Kelurahan/Desa ..............................
Kecamatan..............................................................................
Kabupaten/Kota .....................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Orang Tua/ Wali :
Ayah : ...................................................................................................
Ibu : ...................................................................................................
Pekerjaan Orang tua :
Ayah : ...................................................................................................
Ibu : ...................................................................................................
Penghasilan per bulan
Ayah : ...................................................................................................
Ibu : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................................................

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari:

Nama Mahasiswa : ...................................................................................................
NIM : ...................................................................................................
Program Studi : ...................................................................................................
Fakultas : ...................................................................................................

Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut diatas adalah benar warga kami,
dan saat ini sedang mengalami kesulitan ekonomi dikarenakan ..........................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, saya bersedia bertanggung
jawab atas sanksi hukum sesuai dengan hukum atau perundang-undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
.................,.......................................
Kepala Desa/ Lurah, Ketua Rukun Tetangga,

Materai Rp 6000,00

.......................................... ........................................................
Orang Tua/ Wali Mahasiswa,

.......................................................