Nomor : Kepada Yth.

:
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Perpanjangan Kabupaten Tulungagung
Izin Puskesmas.......................... di-
TULUNGAGUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………........................
Alamat Rumah : ………………………………………....................
Nama Puskesmas : ................................................................................
Kategori Puskesmas : ................................................................................
Jabatan : ………………………………................................
Nomor HP : ................................................................................
Email Puskesmas : ................................................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyelenggaraan Puskesmas, untuk bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Rekomendasi Izin Operasional dari Kepala Puskesmas kepada
Kepala Dinas Kesehatan (Kop Puskesmas) (Bermaterai Rp.6000,-)
2. Copy Bukti kepemilikan tanah / bangunan yang sah (Sertifikat Tanah, surat kontrak,
surat keterangan pinjam pakai)
3. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai dengan peruntukannya
4. Data Pemohon/ pemilik :
a. Fotocopy KTP pemohon
b. Fotocopy NPWP
5. Copy Nomor Registrasi Puskesmas
6. Copy SK Pengangkatan sebagai Kepala Puskesmas
7. Copy Surat terkait kategori Puskesmas
8. Dokumen SPPL (untuk Puskesmas rawat jalan), atau dokumen UKL-UPL (untuk
puskesmas rawat inap) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
9. Hasil pemeriksaan kualitas air bersih
10. Surat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Sampah Medis dengan Pihak ke-3 (bila tidak
mempunyai sarana pengelolaan sendiri)
11. Izin penyelenggaraan TPS B3 (sebagai tempat menampung limbah padat sementara)
12. Profil Puskesmas meliputi:
a. Aspek lokasi dan bangunan, gambaran wilayah
b. Daftar struktur organisasi yang disahkan pimpinan
c. Daftar ketenagaan
d. Daftar peralatan medis, penunjang medis dan Non medis
e. Daftar obat
f. Daftar saran dan prasarana
g. Derajat kesehtan, upaya kesehatan

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tulungagung, ...................................
 Pemohon
Materai 6000

(........................................)