PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PUCANGLABAN
Jl. Sarangangin No. 01 Pucanglaban (0355) 571095
Email : pkmpucanglaban@gmail.com
TULUNGAGUNG Kode Pos 66284

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

1 Data Pegawai :
.
Nama / NIP : Jukli anang Santoso / 198106282007011006
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pucanglaban,

II. Jenis Cuti yang Diambil * Alasan Cuti

1. Cuti Tahunan 4 Cuti Besar
2 Cuti Sakit 5 Cuti Alasan
Penting
3 Cuti Melahirkan 6 CLTN

II Lamanya Cuti
I
Selama 4 hari Mulai Tanggal tgl-bln-thn s/d tgl-bln-thn
18 nov 20 21 nov 20

I Catatan Cuti **
V
1 Cuti Tahunan Keterangan (jika perlu)
Tahun Sisa 2 Cuti Sakit
N …………hari 3 Cuti Melahirkan
N-1 …………hari 4 Cuti Besar
N-2 …………hari 5 Cuti Alasan Penting
Jml Sisa Cuti …………hari 6 CLTN

V Alamat Selama Cuti

Hormat Saya

Jukli anang Santoso

NIP. 198106282007011006

VI. Pertimbangan Atasan Langsung (pilih salah satu dengan paraf beserta alasannya jika cuti
ditangguhkan atau tidak disetujui)
Disetujui Ditangguhkan (karena alasan dinas) Tidak Disetujui (Alasan)

Atasan Langsung

MIG SLAMET PINARDI S.T

NIP. 196512171987031010

VII. Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti (paraf salah satu)
Disetujui Ditangguhkan Tidak Disetujui

ANNA SAPTI SARIPAH, SKM

NIP.19681109 199202 2 001
Catatan :

N : Jumlah Cuti Tahunan PadaTahun Berjalan

N–1 : Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N–2 : Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya
* : Pilih Salah Satu Dengan Memberi Tanda V
** : Diisi Oleh Pejabat yang Menangani Kepegawaian