PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jln. Kanigoro No. 13 Telp (0355) 531 129 Kode Pos. 66272
TULUNGAGUNG

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

1 Data Pegawai :
.
Nama / NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

II. Jenis Cuti yang Diambil * Alasan Cuti

1. Cuti Tahunan 4 Cuti Besar
2 Cuti Sakit 5 Cuti Alasan
Penting
3 Cuti Melahirkan 6 CLTN

III Lamanya Cuti

Selama …………..hari Mulai Tanggal tgl-bln-thn s/d tgl-bln-thn

IV Catatan Cuti **
1 Cuti Tahunan Keterangan (jika perlu)
Tahun Sisa 2 Cuti Sakit
N …………hari 3 Cuti Melahirkan
N-1 …………hari 4 Cuti Besar
N-2 …………hari 5 Cuti Alasan Penting
Jml Sisa Cuti …………hari 6 CLTN

V Alamat Selama Cuti

Hormat Saya

(ttd)
NIP

VI. Pertimbangan Atasan Langsung (pilih salah satu dengan paraf beserta alasannya jika cuti
ditangguhkan atau tidak disetujui)
Disetujui Ditangguhkan (karena alasan dinas) Tidak Disetujui (Alasan)

Atasan Langsung

(ttd)
NIP

VII. Keputusan Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti (paraf salah satu)
Disetujui Ditangguhkan Tidak Disetujui

Direktur RSUD Campurdarat

dr. RIO ARDONA, MMRS.

NIP.198506232014101001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jln. Kanigoro No. 13 Telp (0355) 531 129 Kode Pos. 66272
TULUNGAGUNG

Catatan :

N : Jumlah Cuti Tahunan PadaTahun Berjalan

N–1 : Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N–2 : Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya
* : Pilih Salah Satu Dengan Memberi Tanda V
** : Diisi Oleh Pejabat yang Menangani Kepegawaian