FORMAT EVALUASI PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN

MAHASISWA AKADEMI KEBIDANAN DARUSSALAM LHOKSEUMAWE

Nama : Tanggal Praktek :

Tk/Smt : Lokasi Praktek :
T.A : Lahan Praktek :
Ruang :

No KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI KET

1. SIKAP (25%)
 Kehadiran (Nilai kehadiran perhari) 30
 Aktifitas /kreatifitas 10
 Kejujuran 10
 Perhatian dan sikap terhadap pasien 10
 Kerjasama dengan teman pegawai 20
10
 Penampilan, kerapian, kelengkapan
uniform dinas
10
 Disiplin menyelesaikan tugas
Jumlah Nilai x 25 % 100
2. KETERAMPILAN (50%)
 Kemampuan menyiapkan alat 30
 Kemampuan menyiapkan pasien 20
 Kemampuan melaksanakan tindakan 50
secara sistematis
Jumlah Nilai x 50 % 100
3. PENGETAHUAN (25%)
 Teori keterampilan 40
 Kemampuan memberi penyuluhan / 20
pendidikan kesehatan
 Responsi tindakan 40
Jumlah Nilai x 25 % 100

Nilai Akhir = Nilai Sikap + Nilai Keterampilan + Nilai Pengetahuan

Nilai Akhir = + + =

Lhokseumawe,
Keterangan : Pembimbing/CI
1. A = 79-100
2. B = 69-78
3. C = 56-68
4. D = 41-55 ( )
5. E = < 40