- -

LAMPIRAN – III : PENGUMUMAN BUPATI SUKAMARA

NOMOR : 810/353/BKPSDM/2021
TAN GGAL : 30 JUNI 2021
TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA T.A 2021

CONTOH SURAT LAMARAN :

.................., ........ Juni 2021

Ke p a da

Pe ri hal : Mohon di te rima menjadi Yth. Bapak Bupati Sukamara

Aparatur Si pi l Ne gara
Ka bu pate n Sukamara di -
Tahun 2021 Sukamara

Saya yang be rtanda tangan di ba wah i ni :

a. Nama : IRVAN
b. Te mpat / Tanggal Lahi r : Jakarta, 7 November 1995
c. Je ni s Ke lami n : Pri a
d. N I K : 000000001234
e. Agama : Islam
f. Pe ndi di kan : S-1 Ilmu Politik
g. Je ni s Formasi : Umum
h. Formasi Jabatan Yang di lamar : Ahli Pe rtama-Kepegawaian
i. Uni t Ke rja Pe nempatan : Badan Kepegegawaian Daerah Kabupaten
Sukamara
j. Alamat Le ngkap se suai KTP : Jl. Me rde ka Raya No.17 RT.08 RW.45
k. Nomor HP dan E-mai l : 0853 5380 0880 / irvan@gmai l.com

de ngan i ni me nyampaikan pe rmohonan agar dapat me ngikuti Se leksi Pe ne

rimaan Calon Aparatur Si pi l Ne gara di Li ngkungan Peme ri ntah Kabu pate n
Sukamara Tahun Anggaran 2021.

Se bagai bahan pe rtimbangan, be rsama i ni saya lampi rkan dokume n

yang te lah di unggah pada laman htt ps://sscasn.bkn.go.i d, se bagai be rikut :
1. Kartu Tanda Pe ndu duk (
KTP);
2. Pas foto warna te rbaru be rlatar be lakang warna me rah ukuran 4 x
6;
3. Ijazah asli
;
4. Transkri p Ni lai Akade mik
asli ;
5. Surat Tanda Re gi strasi (STR) asli ; (se suai de n ga n kea h li a nn ya un tuk pe
lam ar te n a ga ke se ha ta n );
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point yang telah ditentukan;
7. Surat Pe rnyataan Ke se di aan Be kerja dan Ti dak Akan Mengundurkan
Diri Se rta Ti dak Akan Me ngajukan Pi ndah se be lum me mi liki
masa ke rja sekurang-kurangnya 10 ( Se puluh ) tahun yang di tandatangan i
di atas mate rai Rp.10.000,-
8. Se rti fikat Akre di tas Prodi dan/ atau Perguruan
Tinggi.
9. Surat Ke te rangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah /Puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; (Kh usus Pe n yan da n g
Di sa bi li ta s se suai pe rsya ra ta n )
Se luruh data dan dokume n yang saya sampaikan adalah be nar, apabi
la di ke mudi an hari di te mukan ada data yang ti dak be n ar maka saya
be rse di a me ne ri ma se gala konsekue nsi /Ke putusan Pani ti a te rkai t keikutse
rtaan/ke lulusan saya pa da Se leksi Pe neri maan Calon Aparatur Si pi l Ne
gara di Li ngkungan Pe me rintah Kabu pate n Sukamara Tahun Anggaran 2021.

De miki an Surat Lamaran i ni di sampaikan, agar dapat me njadi

bahan se lanjutnya, te ri ma kasi h
Pe lamar,

Materai
Rp. 10.000

IRVAN
 - -
Catatan :
1. Diketik dengan huruf Bookman Old Style ukuran font 12.
2. Point 5 pada bagian STR (Uuntuk tenaga Kesehatan), dan point yang memiliki tulisan didalam
kurung dan bergaris bawah tidak perlu diketik
LAMPIRAN – IV : PEN GUMUMAN BUPATI SUKAMARA
NOMOR : 810/353/BKPSDM/2021
TAN GGAL : 30 JUNI 2021
TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA T.A.2021

CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN

:

SURAT PERNYATAAN

Saya yang be rtanda tangan di ba wah i ni :

a. Nama : IRVAN
b. Te mpat / Tanggal Lahi r : Jakarta, 7 November 1995
c. Agama : Islam
d. Alamat Le ngkap se suai KTP : Jl. Me rde ka Raya No.17 RT.08
RW.45
de ngan i ni menyatakan bahwa saya
:
1. Ti dak pe rnah di pi dana de ngan pi dana pe nja ra be rdasarkan
putusan pe ngadi lan yang sudah me mpunyai kekuatan hukum te tap kare na
me lakukan ti ndak pi dana de ngan pi dana pe njara 2 (dua) tahun atau le bi h;
2. Ti dak pe rnah di be rhe ntikan de ngan hormat ti dak atas pe rmi ntaan se ndi
ri atau de ngan hormat se bagai Calon PNS atau PNS, Prajuri t Te ntara
Nasi onal Indone si a, Anggota Ke poli si an Ne gara Re publi k Indone sia atau
di be rhe ntikan ti dak de ngan hormat se bagai pe gawai swasta (te rmasuk Pe
gawai Badan Usaha Mi li k Ne gara/Badan Usaha Mi lik Dae rah);
3. Ti dak be rke du dukan se bagai Calon PNS atau PNS, Prajuri t Te ntara Nasi
onal
Indone si a, Anggota Ke poli si an Ne gara Re pu bli k Indone si a;
4. Ti dak me njadi anggota/pe ngurus Partai Poli tik atau te rli bat poli ti k
prakti s;
5. Be rse di a di te mpatkan di se luruh wi layah Ne gara Ke satuan Re pu bli k
Indone sia atau Ne gara lai n yang di te ntukan ole h Instansi Peme ri ntah.

De miki an pe rnyataan ini saya buat de ngan se sungguhnya, dan saya be

rse di a di tuntut di pe ngadi lan serta be rse di a me neri ma se gala ti ndakan yang
di ambi l oleh Pe me rintah Kabu pate n Sukamara, apabi la di ke mudi an
hari te rbukti pernyataan saya i ni ti dak be nar

Sukamara, …… Juni 2021

Yang me mbuat pe
rnyataan,

Materai
Rp.10.000,-

IRVAN

Catatan :
Diketik dengan huruf Bookman Old Style ukuran font 12.
LAMPIRAN – V : PEN GUMUMAN BUPATI SUKAMARA
NOMOR : 810/353/BKPSDM/2021
TAN GGAL : 30 JUNI 2021
TENTANG PENADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA T.A.2021

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGABDI DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN
PINDAH :

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGABDI DAN

TIDAK AKAN M ENGAJUKAN P INDAH

Saya yang be rtanda tangan di ba wah i ni :

a. Nama : IRVAN
b. Te mpat / Tanggal Lahi r : Jakarta, 7 November 1995
c. Je ni s Ke lami n : Pri a
d. N I K : 000000001234
e. Agama : Islam
f. Pe ndi di kan : S-1 Ilmu Politik
g. Je ni s Formasi : Umum
h. Formasi Jabatan Yang di lamar : Ahli Pe rtama-Kepegawaian
i. Uni t Ke rja Pe nempatan : Badan Kepegegawaian Daerah Kabupaten
Sukamara
j. Alamat Le ngkap se suai KTP : Jl. Me rde ka Raya No.17 RT.08 RW.45
k. Nomor HP dan E-mai l : 0853 5380 0880 / irvan@gmai l.com

me nyatakan de ngan sungguh-sungguh, pe nuh tanggung jawab dan tanpa

paksaan bahwa a pa bi la saya di nyatakan lulus dan di te tapkan se bagai Calon
Pe gawai Ne ge ri Si pi l (CPNS) di Li ngkungan Pe me ri ntah Kabu pate n Sukamara :

1. Saya be rse di a me ngabdi pa da Pe me ri ntah Kabu pate n Sukamara dan ti

dak akan mengajukan pi ndah antar uni t ke rja, antar i nstansi pe me ri ntah
di dalam maupun ke luar dae rah Kabu pate n Sukamara de ngan alasan pri ba
di pali ng si ngkat 10 (Se puluh) tahun se jak di angkat se bagai PNS.

2. Apa bi la di ke mudi an hari se be lum masa 10 (Se puluh) tahun saya

te tap me ngajukan pi ndah, maka saya be rse di a di anggap me ngundurkan di
ri se bagai PNS.

De miki an pe rnyataan i ni saya buat untuk dapat di pe rgunakan se bagai

mana me sti nya.

Sukamara, … … Juni
Me nge tahui 2021
:
Orang Tua/Wali (bagi yang be lum me Yang me mbuat pe
nikah) Iste ri /Suami (bagi yang sudah me rnyataan,
ni ,

Materai
Rp.10.000,-

MARTONO IRVAN

Catatan :
Diketik dengan huruf Bookman Old Style ukuran font 12.
LAMPIRAN – VI : PEN GUMUMAN BUPATI SUKAMARA
NOMOR : 810/353/BKPSDM/2021
TAN GGAL : 30 JUNI 2021
TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA T.A.2021

CONTOH SURAT DISABILITAS