LEMBAR PENERIMAAN BERKAS

PERMOHONAN KARTU INDUK KESENIAN

MALL PELAYANAN PUBLIK

Baru Perpanjangan

Organisasi kesenian : Diterima mpp :

Nama ketua : Diterima dispar :

lokasi : Dsn/lingk/jln
Desa/kel.
 FORMULIR PERMOHONAN / PENDAFTARAN
KARTU INDUK KESENIAN

1. Nama organisasi kesenian :

2. Nama lengkap ketua :
3. No. telp. Ketua :
4. Nama lengkap sekretaris :
5. No. telp. Sekretaris :
6. Tanggal berdiri :
7. Alamat sekretaris :
8. Jumlah anggota :
9. Jenis kesenian :
10. Pekerjaan ketua pimpinan :
11. Photo copy KTP ketua sebanyak 1 lembar
12. Sebagai pelengkap permohonan pendaftaran, kami sertakan :
a. 2 (dua) lembar foto ketua berwarna, ukuran 3 x 4 cm.
b. Foto papan nama sanggar / kelompok kesenian dan
c. 1 (satu) lembar foto latihan
13. Diisi oleh petugas kabupaten :
a. Nomor lembar kartu :
b. Nomor induk :
c. Berlaku s/d :

Banyuwangi, …...............20
Ketua sekretaris

Mengetahui mengetahui
Camat kepala desa/lurah
 SURAT PERNYATAAN PEJABAT BERWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : ( KEPALA DESA/LURAH)………….
Kecamatan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kelompok kesenian dibawah ini, benar-benar ada
dan berada di wilayah kami.
Nama Kesenian :
Nama Ketua :
Alamat Sekretariat :

Adapun Surat Pernyataan ini digunakan sebagai syarat untuk mendaftarkan Kartu Induk Kesenian (KIK)
pada Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Banyuwangi dan apabila Pernyataan ini tidak benar
maka kami siap mempertanggung jawabkan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Banyuwangi, 7-10-2019
MENGETAHUI YANG MENYATAKAN
CAMAT KEPALA DESA / LURAH………..

(………………………………) (………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

NAMA :
TANGGAL :
JABATAN :
ALAMAT :

BAHWA SAYA SANGGUP MELAKSANAKAN KETENTUAN DAN KODE ETIK SEBAGAI PIMPINAN
ORGANISASI KESENIAN. APABILA MELANGGAR KETENTUAN YANG BERLAKU, SAYA BERSEDIA APABILA
KARTU INDUK DICABUT/DIHAPUS DARI DAFTAR.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN PENUH KESADARAN .

YANG MENYATAKAN
 SUSUNAN PENGURUS KESENIAN

Nama organisasi kesenian : hadrah al mujahidin

Penasehat :ALFAN MUSTAIN

Ketua :NURFADILAH

Wakil Ketua :HJ KIFTIYAH

Sekretaris : LINA

Bendahara :MARATUSSHOLEHAH

Anggota :LILI

Banyuwangi, 20

Ketua sekretaris

NURFADILAH LINA

Mengetahui

Kepala desa SUMBERMULYO

SUBALI SH
 DAFTAR ANGGOTA KESENIAN

Nama Organisasi

NO NAMA L/P UMUR PEKERJAAN ALAMAT KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Banyuwangi, …………20
Ketua SEKRETARIS

Mengetahui
KEPALA DESA/KELURAHAN

DAFTAR INVENTARIS BARANG MILIK ORGANISASI KESENIAN

NO NAMA JUMLAH PEMBELIAN TH KONDISI

1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Banyuwangi, ……….20

Ketua SEKRETARIS

Mengetahui

KEPALA DESA / KELURAHAN