Dari Masyarakat untuk Bedah Vaskular

Hasil pengobatan pada pasien diabetes dengan iskemia kronis

yang mengancam tungkai
Patric Liang, MD, Peter A. Soden, MD, Sara L. Zettervall, MD, MPH, Katie E. Shean, MD, Sarah E. Deery, MD, MPH, Raul J.
Guzman, MD, Allen D. Hamdan, MD , dan Marc L. Schermerhorn, MD,
Boston, Massa

ABSTRAK
Objektif: Ada konfllaporan tentang hasil setelah bypass infrainguinal untuk iskemia yang mengancam tungkai kronis (CLTI) pada pasien dengan
diabetes. Kami membandingkan hasil perioperatif antara pasien dengan dan pasien tanpa diabetes di era saat ini.

Metode: Modul vaskular Program Peningkatan Kualitas Bedah Nasional, 2011 hingga 2014, digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang menjalani
revaskularisasi infrainguinal untuk CLTI. Pasien dengan dan tanpa diabetes dibandingkan dalam hal presentasi, komorbiditas, pendekatan operasi, dan
hasil 30 hari. Major Adverse limb event (MALE) termasuk intervensi ulang atau amputasi mayor selama 30 hari, dan Major Adverse Cardiovascular
Events (MACEs) termasuk infark miokard 30 hari, henti jantung, stroke, atau kematian. Regresi logistik multivariabel digunakan untuk menyesuaikan
perbedaan dasar.

Hasil: Kami mengidentifikasified 8887 pasien yang menjalani pengobatan terbuka (5744; 50% diabetes) atau endovaskular (3143; 62% diabetes) untuk
CLTI. Pasien dengan diabetes lebih muda dan lebih sering bukan kulit putih, bukan perokok, dan obesitas. Pasien dengan diabetes lebih sering
mengalami kehilangan jaringan (71% vs 47%;P < .001) dan lebih mungkin diobati dengan intervensi endovaskular (41% vs 29%; P < .001). Mortalitas 30
hari serupa sebelumnya (terbuka, 3,1% vs 2,8% [P .53]; endovaskular, 2,6% vs 2,1% [P .37]) dan setelah penyesuaian untuk perbedaan dasar (terbuka:
rasio odds [OR], 1,1 [95% con-
fiinterval densitas (CI), 0,7-1,5]; endovaskular: ATAU, 1,2 [95% CI, 0,7-2,0]). Pasien dengan diabetes memiliki masa rawat yang lebih lama (buka, 8 vs 6
hari [P < .001]; endovaskular, 3 vs 2 hari [P < .001]) dan tingkat penerimaan kembali 30 hari yang lebih tinggi (terbuka, 21% vs 18% [P < .01];
endovaskular, 20% vs 15% [P < .01]); Namun, perbedaan ini tidak lagi signifikanfitidak bisa setelah penyesuaian untuk perbedaan dasar. Pasien dengan
diabetes memiliki tingkat MACE yang lebih tinggi (7,0% vs 5,1%;P < .01) dan tingkat PRIA yang lebih rendah (8,1% vs 10%; P < .01) setelah melewati.
Setelah penyesuaian, pasien dengan diabetes masih memiliki tingkat laki-laki yang lebih rendah (OR, 0,7; 95% CI,
0,6-0,9) tetapi tidak lagi memiliki tingkat MACE yang lebih tinggi (OR, 1,2; 95% CI, 0,9-1,6).

Kesimpulan: Pasien CLTI dengan diabetes yang menjalani revaskularisasi memiliki hasil 30 hari yang serupa dibandingkan dengan mereka yang tidak
diabetes, meskipun mereka tampaknya berisiko lebih rendah untuk MALE setelah bypass. Lama rawat inap dan rawat inap yang lama pada pasien
dengan diabetes bukan karena penyakit diabetes yang mendasarinya tetapi kemungkinan sekunder untuk komorbiditas dasar lainnya, seperti tingkat
kehilangan jaringan yang lebih tinggi. Kekhawatiran akan hasil perioperatif yang lebih buruk pada pasien dengan diabetes setelah bypass ekstremitas
bawah tidak berdasar dan seharusnya tidak menyurutkan dokter untuk melakukan operasi terbuka.
jalan pintas. (J Vasc Surg 2018;68:487-94.)

Manajemen pasien dengan diabetes mellitus dan iskemia yang
mengancam tungkai kronis (CLTI) adalah tantangan,
diberikan itu terkait penyakit penyerta dan anatomis
Dari Divisi Bedah Vaskular dan Endovaskular, Departemen
Bedah, Beth Israel Deaconess Medical Center dan Harvard Medical School.
PAS, SLZ, KES, dan SED didukung oleh Pelatihan Penelitian Harvard-Longwood dalam Bedah
Vaskular NIH T32 Grant 5T32HL007734-22.
Penulis conflict yang menarik: tidak ada.
Poster dipresentasikan pada Pertemuan Tahunan Vascular Society for
Bedah Vaskular, Pelabuhan Nasional, Md, 8-11 Juni 2016.
Korespondensi: Marc L. Schermerhorn, MD, Divisi Vaskular dan Endovas-
Bedah kular, Departemen Bedah, Beth Israel Deaconess Medical Center, 110 Francis St, Ste
5B, Boston, MA 02215 (e-mail: mscherm@bidmc.harvard. pendidikan).
Para editor dan pengulas artikel ini tidak memiliki relevansi fihubungan keuangan ke
mengungkapkan sesuai kebijakan JVS yang mengharuskan pengulas untuk menolak tinjauan
naskah apa pun yang mungkin mereka miliki conflik yang menarik. 0741-5214
hak cipta 2018 oleh Society for Vascular Surgery. Diterbitkan oleh Elsevier Inc.
https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.11.081
pola penyakit vaskular aterosklerotik distal.1-4 Diperkirakan bahwa
hingga 25% pasien diabetes mengembangkan ulkus kaki selama
hidup mereka, dengan tingkat amputasi 15 sampai 30 kali lebih tinggi
dibandingkan pada pasien nondiabetes.5-7 Meskipun pasien dengan
diabetes memiliki prevalensi beban penyakit yang tinggi di arteri
infrapopliteal, bypass ke arteri tibialis atau pedal distal yang paten
dapat menjadi pilihan revaskularisasi yang tahan lama untuk
penyelamatan ekstremitas.8,9 Operasi ini telah menjadi standar
perawatan sebelum munculnya terapi endovaskular, yang saat ini
sering digunakan sebagai: fiterapi lini pertama.10-13
Ada konfllaporan tentang hasil setelah revaskularisasi ekstremitas
bawah antara pasien dengan dan pasien tanpa diabetes. Sebuah
studi sebelumnya dari institusi kami tidak menemukan perbedaan
dalam kematian lanjut, patensi cangkok, dan tingkat penyelamatan
anggota tubuh pasien dengan dan tanpa diabetes setelah bypass
terbuka.14 Namun, laporan lain telah mengidentifikasified tingkat
yang lebih tinggi dari amputasi, kegagalan cangkok, dan bahkan
kematian setelah bypass ekstremitas bawah di

487
488 Liang dkk
pasien dengan diabetes.15-17 Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menggunakan registri multi-institusi nasional untuk
mengevaluasi perbedaan perioperatif dalam hasil pasien dengan dan
tanpa diabetes yang menjalani intervensi ekstremitas bawah untuk
CLTI, dengan teknik bypass atau endovaskular, di era saat ini.
METODE
Himpunan data. Menggunakan modul target bedah vaskular
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement
Program (NSQIP) dari 2011 hingga 2014, kami mengidentifikasified
semua pasien yang menjalani revaskularisasi infrainguinal baik
dengan intervensi terbuka atau endovaskular. Intervensi terbuka
termasuk bypass infrainguinal dan prosedur endarterektomi. NSQIP
adalah kolaborasi multilembaga yang menggunakan peninjau klinis
terlatih untuk mengumpulkan data hasil praoperasi, intraoperatif,
dan 30 hari pada prosedur yang memenuhi syarat di rumah sakit
yang berpartisipasi. Peninjau klinis terlatih ini menggunakan
kombinasi tinjauan grafik elektronik dan tindak lanjut 30 hari yang
ketat dengan panggilan telepon ke pasien jika perlu untuk
mengumpulkan data lengkap. Untuk revaskularisasi ekstremitas
bawah, rumah sakit dipilih sendiri untuk berpartisipasi dalam modul
NSQIP yang ditargetkan untuk intervensi endovaskular dan bypass
secara terpisah; Namun, penelitian terbaru telah mengidentifikasified
hasil serupa di antara rumah sakit yang berpartisipasi dalam modul
NSQIP yang ditargetkan dan tidak ditargetkan.18 Informasi tambahan
tentang NSQIP tersedia di www.facs.org/quality-programs/acs-nsqip.
Pasien dan kohort. Kami mengidentifikasified 13.678 pasien yang
menjalani revaskularisasi ekstremitas bawah dalam modul NSQIP
yang ditargetkan. Pasien yang menjalani intervensi yang tidak
memiliki gejala (n¼ 510), klaudikasio (n ¼ 4092), atau tidak ada
dokumentasi gejala (n ¼
189) dikeluarkan, meninggalkan 8887 untuk analisis. Oleh karena itu,
pasien CLTI yang tersisa ini termasuk mereka yang mengalami nyeri saat
istirahat dan kehilangan jaringan. Pasien selanjutnya dikelompokkan
menjadi mereka yang memiliki diabetes mellitus (tergantung insulin atau
tidak tergantung insulin) dan mereka yang tidak menderita diabetes.
Kelompok yang bergantung pada insulin (n¼
3139) terdiri dari pasien dengan diagnosis diabetes yang diobati
dengan terapi insulin setiap hari dalam pengaturan rawat jalan
sebelum rawat inap atau prosedur indeks. Pasien yang dirawat yang
dialihkan dari agen oral ke skala geser insulin tidak dianggap
tergantung insulin. Kelompok yang tidak tergantung insulin (n¼
1654) termasuk pasien yang memakai obat oral antidiabetik
noninsulin saja. Pasien juga dikelompokkan menjadi mereka yang
menjalani bypass menggunakan vena saphena segmen tunggal dan
mereka yang menjalani bypass menggunakan prostetik, vena spliced,
atau saluran komposit. Semua variabel defiNisi yang ditangkap oleh
NSQIP distandarisasi untuk pengumpulan yang akurat dan andal oleh
peninjau klinis dan dapat ditemukan di: www.facs.org/
qualityprograms/acs-nsqip.
Jurnal Bedah Vaskular
Agustus 2018
UTAMA ARTIKEL
d Jenis Penelitian: Analisis retrospektif dari data Program
Peningkatan Kualitas Bedah Nasional yang dikumpulkan secara
prospektif
d Bawa pulang pesan: Pada 8887 pasien dengan iskemia kronis
yang mengancam tungkai, revaskularisasi endovaskular atau
bedah pasien diabetes dikaitkan dengan tingkat kematian 30
hari yang serupa dengan pasien nondiabetes, dengan bypass
terkait dengan tingkat kejadian buruk ekstremitas yang lebih
rendah.
d Rekomendasi: Makalah ini menunjukkan bahwa pasien diabetes
dengan iskemia kronis yang mengancam tungkai memiliki hasil
yang sama setelah revaskularisasi endovaskular atau terbuka
dibandingkan dengan pasien nondiabetes.
Variabel baru atau agregat yang digunakan dalam analisis ini
termasuk obesitas, defiditandai sebagai indeks massa tubuh >30.
Peningkatan konsentrasi kreatinin awal ditangkap sebagai variabel
biner untuk nilai kreatinin >1,4 mg/dL. Gagal jantung kongestif
termasuk diagnosis baru dalam 30 hari terakhir atau eksaserbasi
sebelum revaskularisasi. Klasifikasi lukafikation dibagi menjadi bersih
vs terkontaminasi. Kelas luka terkontaminasi meliputi luka yang
didokumentasikan sebagai bersih/terkontaminasi, terkontaminasi,
atau kotor/terinfeksi.
Semua hasil dalam waktu 30 hari dari operasi indeks. Infark
miokard didiagnosis pada elektrokardiografi atau dengan
dokumentasi yang menyatakan diagnosis infark miokard. Kejadian
kardiovaskular utama yang merugikan (MACE) telah ditentukanfi
sebagai infark miokard, stroke, atau henti jantung. Sebuah peristiwa
anggota badan yang merugikan utama (MALE) adalah defidilakukan
sebagai amputasi mayor atau intervensi ulang operatif pada
pembuluh darah yang dirawat. Intervensi ulang termasuk bypass
ekstremitas bawah baru atau revisi pada ekstremitas yang sama,
revisi cangkok lompat atau interposisi, trombektomi cangkok bypass,
trombolisis, atau intervensi ulang endovaskular dari segmen arteri
yang dirawat.
Analisis statistik. Variabel kontinu disajikan sebagai mean 6
simpangan baku atau sebagai median dan rentang interkuartil
berdasarkan kenormalan distribusi. Variabel kategori disajikan
sebagai jumlah dan persentase. Perbedaan univariat antara kohort
dinilai menggunakanc2 dan tes eksak Fisher untuk variabel kategori
dan Student t-tes dan Mann-Whitney
kamu menguji variabel kontinu, jika sesuai. Perbandingan dibuat
antara pasien dengan dan pasien tanpa diabetes, dan analisis
subkelompok diselesaikan untuk membandingkan pasien dengan
diabetes tergantung insulin dengan mereka yang tidak tergantung
insulin.
diabetes. Untuk memperhitungkan bias seleksi, hasilnya stratified
oleh jenis intervensi, endovaskular atau bypass. Regresi logistik
multivariabel digunakan untuk mengidentifikasi hubungan
independen antara diabetes dan 30 hari
Jurnal Bedah Vaskular Liang dkk 489
Jilid 68, Nomor 2

mortalitas, MACE, MALE, lama rawat inap yang lama, masuk kembali,
dan infeksi tempat operasi. Lama tinggal yang lama adalah de wasfi
ned sebagai> persentil ke-75 dari pasien studi. Pemilihan yang
bertujuan, yang menggunakan kedua layar univariat (menggunakan a
Tabel I. Karakteristik pra operasi pasien diabetes dan nondiabetes
yang menjalani intervensi terbuka atau endovaskular untuk
iskemia yang mengancam tungkai kronis (CLTI)
DiabetesTidak ada diabetes

P < .1 cutoff) dan identifikasi sebelumnyafied prediktor untuk titik (n ¼ 4793) (n ¼ 4094) P nilai
akhir yang menarik, digunakan untuk awalnya mengisi model ini.19
Usia, tahun, berarti 6 SD 68 6 11 70 6 13 <.001
Statistik Hosmer-Lemeshow untuk kebaikan fit digunakan untuk
Putih 64 71 <.001
menilai model multivariabel. Kasus yang muncul dieksklusikan dalam
Pria 61 60 . 23
model multivariabel karena sifat dari presentasi yang muncul dapat
Hipertensi 90 78 <.001
menutupi efek diabetes. Semua tes dua sisi, danP < .05 dianggap
perokok saat ini 29 43 <.001
signifikan secara statistikfitidak bisa. Statistik SPSS versi 22.0 (IBM
Corp, Armonk, NY) digunakan untuk semua analisis. Izin untuk Obesitas (BMI >30) 38 20 <.001

menggunakan deidentified data dari NSQIP, tanpa perlu persetujuan, Obstruktif kronis 9.8 14 <.001
penyakit paru-paru
diperoleh dari Institutional Review Board di Beth Israel Deaconess
Medical Center. Gagal jantung kongestif Dispnea 4.8 3.1 <.001
saat istirahat atau aktivitas 12 12 . 98
Ketergantungan ventilator 0.2 0.2 . 57
Dasar ketergantungan 14 8.8 <.001
status fungsional
Kreatinin dasar yang meningkat 36 20 <.001
HASIL konsentrasi >1,4 mg/dL
Dari 8887 pasien yang menjalani intervensi untuk CLTI, 4793
Dialisis 13 7.0 <.001
intervensi dilakukan pada pasien dengan diabetes (54%), sedangkan
Sepsis 6.7 4.4 <.001
4094 dilakukan pada pasien tanpa diabetes (46%; Tabel I). Mayoritas
Luka terbuka/luka infeksi 59 39 <.001
(65%; n¼ 3139) pasien dengan diabetes bergantung pada insulin.
Transfusi sebelum operasi 3.0 2.0 . 002
Pasien dengan diabetes lebih sering mengalami kehilangan jaringan
(>1 satuan)
(vs nyeri saat istirahat) dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes
CLTI dengan kehilangan jaringan 71 47 <.001
(71% vs 47%;P < .001).
Buka 68 46 <.001
Endovaskular 75 50 <.001
Demografi dan komorbiditas. Kedua kelompok memiliki signifikansi Prosedur sebelumnya yang melibatkan <.001
fitidak ada perbedaan berkaitan dengan usia, ras, komorbiditas, dan segmen yang dirawat
pengobatan pra operasi (Tabel I). Pasien dengan diabetes lebih muda Bypass sebelumnya 18 25
(68 vs 70 tahun;P < .001) dan lebih jarang berkulit putih (64% vs 71%; Endovaskular sebelumnya 21 17
P < .001). Pasien dengan diabetes lebih mungkin mengalami intervensi
hipertensi (90% vs 78%;P < .001), obesitas (38% vs 20%; P < .001), dan Obat-obatan
gagal jantung kongestif (4,8% vs 3,1%; P < .001). Mereka juga lebih Antiplatelet (aspirin atau 83 77 <.001
mungkin mengalami sepsis (6,7% vs 4,4%; clopidogrel)
Statin 60 75 <.001
P < .001) dan memiliki luka terbuka yang terdokumentasi atau luka Beta-blocker 70 57 <.001
yang terinfeksi (59% vs 39%; P < .001). Pasien dengan diabetes juga
BMI, Indeks massa tubuh; SD, standar deviasi.
lebih mungkin untuk memiliki disfungsi ginjal awal seperti yang Nilai dalam % kecuali dinyatakan lain. DitebalkanP nilai menunjukkan signifikan secara
statistikfitidak bisa findings dengan P <.05.
dilaporkan dengan peningkatan konsentrasi kreatinin awal (36% vs
20%;P < .001) dan ketergantungan dialisis (13% vs 7,0%; P < .001), dan
mereka lebih cenderung memiliki status fungsional dependen
P < .001) dan obat beta blocker (70% vs 57%;
sebelum operasi (14% vs 8,8%; P < .001). Pasien dengan diabetes
P < .001) tetapi lebih kecil kemungkinannya untuk menggunakan obat
cenderung tidak menjadi perokok saat ini (29% vs 43%;
statin (60% vs 76%; P < .001).

P < .001) dan memiliki diagnosis penyakit paru obstruktif kronik berat
(9,8% vs 14%; P < .001). Tidak ada tandafitidak ada perbedaan dalam
distribusi jenis kelamin antara kedua kelompok (61% vs 60% laki-laki;
P .23). Pasien dengan diabetes lebih mungkin untuk memiliki
intervensi endovaskular sebelumnya (21% vs 17%;P < .001) dan kecil
kemungkinannya untuk memiliki prosedur bypass sebelumnya (18%
vs 25%;
P < .001). Sebelum operasi, pasien dengan diabetes lebih mungkin
menggunakan antiplatelet (83% vs 77%;
Detail operasi. Dari 8887 pasien, 5744 pasien (65%) menjalani
bypass ekstremitas bawah terbuka dan 3143 (35%) menjalani
intervensi endovaskular. Pasien dengan diabetes lebih mungkin
diobati dengan intervensi endovaskular (41% vs 29%;P < .001),
terlepas dari presentasi dengan nyeri istirahat (34% vs 28%;
P < .001) atau kehilangan jaringan (43% vs 31%; P < .001).
Pasien dengan diabetes yang menjalani bypass lebih mungkin
dirawat karena kehilangan jaringan (68% vs 46%; P < .001)
490 Liang dkk Jurnal Bedah Vaskular
Agustus 2018

Tabel II. Rincian operasi diabetes dan nondiabetik Tabel III. Rincian operasi pasien diabetes dan nondiabetes yang
pasien yang menjalani intervensi terbuka menjalani intervensi endovaskular
penderita diabetes Nondiabetes P nilai Diabetes Tidak ada diabetes P nilai
Revaskularisasi <.001 Lokasi intervensi <.001
prosedur (PTA atau stent)
Femoral-popliteal 33 34 Femoral atau poplitea 68 76
Femoral-tibialis/pedal 50 54 tibia 31 23
Popliteal-tibialis/pedal 14 7.7 ATAU waktu, menit, 93 (63-137) 97 (66-144) . 03
femoralis 1.8 1.3 median (IQR)
endarterektomi Kasus darurat 4.4 7.6 <.001
Tidak didokumentasikan/ 1.9 2.7 Kelas luka <.001
lain
Bersih 96 98
ATAU waktu, menit, 232 (177-314) 228 (171-307) . 047
Bersih/terkontaminasi 1.3 0.6
median (IQR)
Terkontaminasi 0.8 0,7
Kasus darurat 5.6 8.6 <.001
Kotor/terinfeksi 1.8 0.8
Kelas luka <.001
IQR, Jarak interkuartil; ATAU, ruang operasi; PTA, perkutan
Bersih 91 95
angioplasti transluminal.
Terkontaminasi 8.0 4.3 Nilai dalam % kecuali dinyatakan lain. DitebalkanP nilai menunjukkan signifikan secara
statistikfitidak bisa findings dengan P <.05.
IQR, Jarak interkuartil; ATAU, ruang operasi.
Nilai dalam % kecuali dinyatakan lain. DitebalkanP nilai menunjukkan signifikan secara
statistikfitidak bisa findings dengan P <.05. Pasien dengan diabetes yang menjalani bypass memiliki tingkat
peningkatan MACE (7,0% vs 5,1%; P < .01) pada analisis univariat
tetapi tidak setelah penyesuaian (OR, 1,2; 95% CI,
0.9-1.6). Variabel yang disesuaikan termasuk usia, tipe CLTI (nyeri saat
dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes. Bypass yang paling
istirahat, kehilangan jaringan), lokasi anatomi intervensi, ras (putih,
tipe umum banyak dilakukan secara keseluruhan adalah
bukan kulit putih), jenis kelamin, status merokok, obesitas, penyakit
bypass femoral-tibial/pedal (diabetes, 50%; tidak ada diabetes, 54%),
paru obstruktif kronik, gagal jantung kongestif, peningkatan
diikuti oleh bypass femoral-poplitea (diabetes, 33%; tidak ada
konsentrasi kreatinin awal, dialisis, sepsis pra operasi, bypass
diabetes, 34%; Tabel II). Pasien dengan diabetes lebih mungkin untuk
sebelumnya, dan prosedur endovaskular sebelumnya. Namun, pasien
memiliki penyakit di bawah lutut yang dirawat (bypass popliteal-tibial/
dengan diabetes yang menjalani bypass memiliki risiko lebih rendah
pedal, 14% vs 7,7%;P <
untuk pria (8,1% vs 10%;P <
. 001). Pasien dengan diabetes cenderung tidak melakukan bypass
. 01) bahkan setelah penyesuaian (ATAU, 0,7; 95% CI, 0,6-0,9). Tingkat
untuk situasi darurat (5,6% vs
amputasi mayor 30 hari serupa antara kedua kelompok (4,7% vs 4,7%;
8,6%; P < .001). Pada kedua kelompok, sebagian besar operasi memiliki
P .99); namun, pasien dengan diabetes memiliki tingkat intervensi
operasi yang bersih dan tidak terkontaminasifiladang.
ulang 30 hari yang lebih rendah (4,5% vs 6,7%;P < .001). Kehilangan
Pasien dengan diabetes yang menjalani intervensi endovaskular
patensi yang tidak diobati serupa pada kedua kelompok (2,4% vs
ekstremitas bawah lebih mungkin dirawat karena kehilangan
2,9%;P .22). Pasien dengan diabetes yang mengalami nyeri saat
jaringan (75% vs 50%; P < .001). Mereka juga lebih mungkin dirawat
istirahat dan tanpa kehilangan jaringan memiliki tingkat MALE yang
karena penyakit tibialis (31% vs 23%;
lebih rendah dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes (OR, 0,6;
P < .001) dan lebih kecil kemungkinannya untuk memiliki intervensi
95% CI, 0,4-0,9). Namun, tidak termasuk pasien dengan nyeri
endovaskular yang muncul (4,4% vs 7,6%; P < .001; Tabel III). Mirip
istirahat, perbedaan tidak lagi ditemukan untuk MALE (OR, 0,9; 95%
dengan bypass, sebagian besar operasi endovaskular memiliki
CI, 0,7-
operasi bersih cleanfiladang.
1.1) pada pasien dengan kehilangan jaringan. Tidak ada perbedaan
Hasil. Pasien dengan dan tanpa diabetes memiliki mortalitas 30 hari pada laki-laki setelah intervensi endovaskular antara pasien dengan
yang serupa (terbuka, 3,1% vs 2,8% [P .53]; endovaskular, 2,6% vs dan pasien tanpa diabetes (9,2% vs 9,8%;P .55; ATAU, 1.1; 95% CI,
2,1% [P .37]), tingkat stroke pasca operasi (terbuka, 0,8% vs 0,6% [P . 0,9-1,3).
32]; endovaskular, 0,3% vs Pasien dengan diabetes memiliki masa rawat yang lebih lama (buka,
0,3% [P .91]), dan infeksi situs bedah (terbuka, 10% vs 8 vs 6 hari [P < .001]; endovaskular, 3 vs 2 hari [P < .001]) dan tingkat
9,3% [P .15]; endovaskular, 1,9% vs 2,2% [P .19]; penerimaan kembali yang lebih tinggi (terbuka, 21% vs 18% [P < .01];
Tabel IV). Sebagian besar infeksi situs bedah didiagnosis setelah endovaskular, 20% vs 15% [P < .01]). Namun, setelah penyesuaian
keluar dari rumah sakit. Kesamaan ini tetap ada setelah penyesuaian perbedaan dasar, tidak ada perbedaan yang ditemukan untuk tingkat
untuk perbedaan dasar: mortalitas 30 hari (terbuka: rasio odds [OR], penerimaan kembali (terbuka: OR, 1,1 [95% CI,
1,1 [95% confiinterval densitas (CI), 0,7-1,5]; endovaskular: ATAU, 1,2 0,9-1,2]; endovaskular: OR, 1,2 [95% CI, 0.95-1.5]) atau lama rawat
[95% CI, 0,7-2,0]) dan infeksi situs bedah (terbuka: ATAU, inap yang lama (terbuka: OR, 1.1 [95%, 0.9-1.3]; endovascular: OR, 1.2
[95% CI, 0.96-1.5]) untuk penderita diabetes.
1,0 [95% CI, 0,8-1,2]; Tabel V).
Jurnal Bedah Vaskular Liang dkk 491
Jilid 68, Nomor 2

Tabel IV. Hasil yang tidak disesuaikan dari pasien diabetes dan nondiabetes setelah intervensi terbuka dan endovaskular
Intervensi terbuka Intervensi endovaskular

Diabetes Tidak ada diabetes P nilai Diabetes Tidak ada diabetes P nilai

Mortalitas 30 hari 3.1 2.8 . 53 2.6 2.1 . 37

Stroke 0.8 0.6 . 32 0,3 0,3 . 91
PRIA 8.1 10 <.01 9.2 9.8 . 55
Intervensi ulang besar 4,5 6.7 <.001 4.4 5.4 . 19
Amputasi besar 4.7 4.7 . 99 5.4 5.7 . 70
BUNGA PALA 7.0 5.1 <.01 4.1 3.7 . 59
Henti jantung yang membutuhkan 1.5 0,7 <.01 1.3 0.9 . 28
CPR Infark miokard 4.1 2.3 <.001 2.0 1.4 . 26
Infeksi bagian tubuh setelah pembedahan 10 9.3 . 15 1.9 2.2 . 19
Di rumah sakit 2.1 1.5 . 10 0,5 0,5 . 89
Setelah keluar 8.1 7.7 . 66 1.1 1.7 . 12
Kehilangan paten yang tidak diobati 2.4 2.9 . 22 1.5 2.2 . 21
Lama tinggal, hari, median (IQR) 8 (5-13) 6 (4-11) <.001 3 (1-9) 2 (1-7) <.001
Penerimaan Kembali 21 18 <.01 20 15 <.01
RJP, Resusitasi jantung paru; IQR, jarak interkuartil; BUNGA PALA, kejadian kardiovaskular utama yang merugikan; PRIA, peristiwa ekstremitas yang merugikan utama. Nilai dalam %
kecuali dinyatakan lain. DitebalkanP nilai menunjukkan signifikan secara statistikfitidak bisa findings dengan P <.05.

Tabel V. Analisis yang disesuaikan dari hasil 30 hari penderita diabetes setelah intervensi terbuka dan endovaskular
Intervensi terbuka Intervensi endovaskular

ATAU 95% CI P nilai ATAU 95% CI P nilai

Mortalitas 30 hari 1.1 0,7-1,5 . 81 1.2 0.7-2.0 . 64

BUNGA PALA 1.2 0.9-1.6 . 13 1.1 0,7-1,7 . 64
PRIA 0,7 0,6-0,9 . 01 1.1 0.9-1.3 . 31
Penerimaan kembali 1.0 0.8-1.2 . 83 d d d
infeksi situs bedah 1.1 0.9-1.2 . 42 1.2 0,95-1,5 . 13
Lama tinggal yang lama 1.1 0.9-1.3 . 26 1.2 0,96-1,5 . 12
CI, Menipufiinterval rapat; BUNGA PALA, kejadian jantung utama yang merugikan; PRIA, peristiwa anggota badan yang merugikan utama; ATAU, rasio peluang.
Hanya kasus non-darurat yang digunakan dalam model. Probabilitas yang diprediksi dan CI untuk kedua bypass infrainguinal terbuka dan model intervensi endovaskular disesuaikan untuk
diabetes, usia, tipe CLTI (nyeri saat istirahat, kehilangan jaringan), lokasi intervensi anatomi, ras (putih, bukan kulit putih), jenis kelamin, status merokok, obesitas, kronis penyakit paru obstruktif,
gagal jantung kongestif, peningkatan konsentrasi kreatinin awal, dialisis, sepsis pra operasi, sebelumnya
bypass, dan prosedur endovaskular sebelumnya. DitebalkanP nilai menunjukkan
signifikan secara statistikfitidak bisa findings dengan P <.05.

Pasien adalah stratified oleh jenis saluran bypass atas dasar apakah SEBUAH subgrup analisis dulu dilakukan perbandingan
vena saphena segmen tunggal digunakan. Mereka yang tidak pasien dengan diabetes tergantung insulin dengan pasien dengan
memiliki saluran vena saphena segmen tunggal malah menjalani diabetes tidak tergantung insulin. Tidak ada perbedaan yang
bypass dengan prostetik, vena yang disambung, atau saluran ditemukan pada mortalitas 30 hari (terbuka: OR, 0,8 [95% CI,
komposit. Tidak ada perbedaan hasil yang ditemukan antara pasien 0,5-1,4]; endovaskular: ATAU, 1,7 [95% CI, 0,8-3,8]), MACE (terbuka:
dengan diabetes dan pasien tanpa diabetes yang menjalani bypass OR, 1,0 [95% CI, 0,7-1,3]; endovaskular: ATAU, 1,5 [95% CI, 0,8-2,8]),
dengan prostetik, vena spliced, atau saluran komposit dalam hal atau PRIA (terbuka: ATAU, 1,0 [95% CI,
mortalitas 30 hari (OR, 1,0; 95% CI, 0,6-1,7), MACE (OR, 1,0; 95% CI, 0,7-1,3]; endovaskular: ATAU, 0,9 [95% CI, 0,6-1,3]). Infeksi tempat
0,7-1.5), atau MALE (ATAU, 0.8; 95% CI, 0.6-1.1). Pada pasien yang operasi juga serupa antara kedua kelompok setelah bypass
menjalani bypass dengan vena saphena segmen tunggal, tidak ada ekstremitas bawah (OR, 1,0; 95% CI, 0,7-1,4).
perbedaan yang terlihat untuk moralitas 30 hari (OR, 1.1; 95% CI,
0.6-1.8) atau MACE (OR, 1.4; 95% CI, 0.96-1.0). Namun, tingkat MALE DISKUSI
yang lebih rendah ditemukan pada pasien tanpa diabetes (OR, 0,7; Pasien dengan diabetes dan CLTI yang menjalani revaskularisasi
95% CI, 0,5-0,9),P < .001). infrainguinal memiliki mortalitas 30 hari yang serupa dibandingkan
dengan pasien tanpa diabetes, setelah intervensi bypass dan
endovaskular. Pasien dengan diabetes tampaknya memiliki risiko
lebih rendah terkena PRIA dalam
492 Liang dkk
30 hari setelah melewati. Perbedaan pada laki-laki ini didorong oleh
lebih sedikit intervensi ulang pada pasien dengan diabetes dan
dengan penggunaan vena saphena segmen tunggal pada pasien
yang diobati untuk nyeri istirahat tanpa kehilangan jaringan. Lama
tinggal yang lama dan masuk kembali tidak secara langsung
disebabkan oleh diabetes tetapi sebagai komorbiditas dasar lainnya.
Sebuah laporan sebelumnya dengan 962 bypass cangkok vena
ekstremitas bawah berturut-turut dari tahun 1990 hingga 1993 tidak
menemukan perbedaan antara pasien dengan dan pasien tanpa diabetes
dalam tingkat penyelamatan ekstremitas 5 tahun (87% vs 85%;
P .80) atau tingkat kelangsungan hidup 5 tahun (58% vs 58%; P .94).14
Demikian pula, Ballotta dkk20 meninjau seorang ahli bedah tunggal's
pengalaman dari 1307 bypass infrainguinal dan melaporkan tidak
ada perbedaan dalam patensi cangkok, penyelamatan anggota
badan, kelangsungan hidup, atau kelangsungan hidup bebas
amputasi setelah 5 dan 10 tahun tindak lanjut. Hasil single-center dan
single-surgeon ini rentan terhadap bias seleksi dan mungkin tidak
dapat digeneralisasikan. Selain itu, studi ini fokus pada hasil jangka
panjang. Studi saat ini malah menggunakan data hasil 30 hari multi-
institusional, sehingga memberikan bukti pendukung yang lebih kuat
bahwa diabetes juga tidak berdampak negatif padaflmempengaruhi
hasil jangka pendek setelah bypass infrainguinal.
Meskipun ini fiTemuan, beberapa penelitian lain menunjukkan
bahwa pasien diabetes memiliki hasil yang kurang berhasil setelah
bypass infrainguinal. Mereka telah menunjukkan melalui tinjauan
pusat-tunggal dan multi-lembaga bahwa pasien diabetes memiliki
tingkat kegagalan cangkok, amputasi, dan kematian yang lebih tinggi
setelah bypass infrainguinal terbuka untuk tindak lanjut jangka
panjang dan jangka pendek. CallePascual dkk15 melaporkan
serangkaian 3 tahun dari 588 bypass yang dilakukan di satu pusat
dan menemukan bahwa pasien diabetes memiliki tingkat
penyelamatan ekstremitas bawah untuk kedua femoralpopliteal (49%
vs 90%; P < .001) dan femoral-tibialis/ pedal (74% vs 95%; P < .01)
melewati. Analisis dari 1840 pasien dalam registri vaskular Swedia
menunjukkan bahwa insiden amputasi mayor ipsilateral atau
kematian lebih tinggi pada pasien dengan diabetes setelah 2 tahun
masa tindak lanjut, bahkan setelah penyesuaian untuk perbedaan
awal (rasio hazard, 1,46; 95% CI, 1,26-1,69 ).16 Menggunakan registri
vaskular nasional Finlandia, yang terdiri dari 5709 operasi untuk CLTI,
Virkkunen et al17 menyimpulkan bahwa diabetes dalam jangka
pendek dikaitkan dengan tingkat amputasi bawah lutut 30 hari yang
lebih tinggi (6,5% vs 3,3%; P < .001). Kon iniflHasil icting antara pusat
tunggal dan laporan ahli bedah tunggal mungkin karena perbedaan
pola praktek individu. Namun, perbedaan yang ditemukan dalam
studi registri nasional multi-institusional lebih berbedafikultus untuk
menjelaskan. Sedangkan pendaftar nasional Swedia dan Finlandia
memeriksa intervensi yang dilakukan antara tahun 1991 dan 1999
dan 2001 dan
2003, masing-masing, studi saat ini meninjau hasil dalam intervensi
yang dilakukan pada tahun 2011 hingga 2014. Selama waktu ini,
perubahan dalam manajemen diabetes, pola praktik medis, dan
popularitas endovaskular
Jurnal Bedah Vaskular
Agustus 2018
terapi mungkin memilikiflhasil yang dipengaruhi. Distribusi ras dan
etnis dari populasi penelitian kami juga berbeda. Sedangkan populasi
Swedia dan Finlandia terdiri dari susunan yang lebih homogen,
populasi AS mewakili demografi yang lebih beragam, dengan
proporsi yang lebih besar dari pasien Hispanik dan Afrika-Amerika.
Dalam penelitian ini, hanya 64% pasien diabetes yang berkulit putih.
Menganalisis hasil dari studi database nasional AS lainnya dapat
membantu memperjelas perbedaan berbasis populasi ini. Sebuah
studi tahun 1977 bypass infrainguinal 2003-2010 dalam Kelompok
Studi Vaskular New England (VSGNE) menyimpulkan bahwa diabetes
tidak terkait dengan kematian di rumah sakit tetapi dikaitkan dengan
peningkatan efek samping utama, yang merupakan hasil gabungan
dari infark miokard, disritmia, gagal jantung kongestif, infeksi luka,
gagal ginjalficiency, dan amputasi besar.21 Kami juga mencatat
tingkat infark miokard yang lebih tinggi pada analisis univariat untuk
pasien dengan diabetes tetapi tidak setelah penyesuaian untuk
perbedaan awal. Hasil kami berbeda dari penelitian VSGNE di mana
kami tidak menemukan perbedaan dalam amputasi mayor atau
tingkat infeksi luka. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh
komplikasi postdischarge, yang mungkin lebih baik ditangkap di
NSQIP karena evaluasi hampir lengkap dari hasil 30 hari termasuk
informasi postdischarge, sedangkan database VSGNE terbatas pada
informasi yang terjadi dalam pasien.'s masuk indeks.
Kelompok kami sebelumnya meninjau 6565 pasien yang menjalani
operasi vaskular besar, termasuk prosedur ekstremitas bawah,
karotis, dan aorta, dalam upaya untuk mengklarifikasi risiko yang
terkait dengan diabetes.22 Kami melaporkan bahwa pasien dengan
diabetes memiliki mortalitas perioperatif yang lebih rendah; namun,
kelangsungan hidup 5 tahun mereka signifikanfilebih buruk. Pada
pasien bypass, diabetes tidak secara independen terkait dengan
kematian perioperatif. Sebaliknya, riwayat gagal jantung kongestif
dan hemodialisis merupakan faktor yang berkontribusi terhadap
moralitas perioperatif. Meskipun kurangnya hubungan antara
diabetes dan hasil perioperatif yang buruk, analisis database NSQIP
ini mengungkapkan bahwa pasien dengan diabetes lebih mungkin
diobati dengan terapi endovaskular dibandingkan dengan mereka
yang tidak menderita diabetes. Ini mungkin kembaliflKekhawatiran
yang tidak berdasar bahwa pasien dengan diabetes memiliki hasil
yang lebih rendah setelah bypass ekstremitas bawah, meskipun
faktor-faktor lain, seperti panjang vena autologus yang tidak
memadai untuk bypass tibialis atau pedal, juga akan mempengaruhifl
uence seorang ahli bedah'preferensi untuk intervensi endovaskular
yang lebih agresif.
Menariknya, kami menemukan bahwa tingkat MALE yang lebih rendah
pada pasien dengan diabetes disebabkan oleh tingkat intervensi ulang 30
hari yang lebih rendah tanpa tingkat kehilangan patensi yang lebih tinggi
yang tidak diobati. InifiTemuan dapat dijelaskan dengan pemilihan
preferensial untuk bypass pada pasien dengan anatomi yang lebih baik
dan vena autologus yang tersedia, sehingga menghasilkan patensi yang
lebih tinggi. Atau, tingkat merokok lebih tinggi
Jurnal Bedah Vaskular
Jilid 68, Nomor 2
pada pasien tanpa diabetes, dan terus merokok setelah bypass
ekstremitas bawah dikaitkan dengan peningkatan kegagalan cangkok.
23
Keterbatasan utama dari penelitian ini melekat pada penelitian
yang menggunakan registri NSQIP, yang pada awalnya dirancang
sebagai alat peningkatan kualitas untuk membandingkan hasil
institusional individu dengan hasil nasional agregat. Meskipun modul
yang ditargetkan vaskular memungkinkan analisis yang lebih spesifik
fic variabel operasi vaskular, database masih belum sepenuhnya
komprehensif dari semua karakteristik pasien dan variabel
intraoperatif dan pascaoperasi. Variabel-variabel penting tidak ada
atau dicatat dengan buruk yang akan sangat membantu untuk
analisis ini. Ini termasuk indeks pergelangan kaki-brakialis dan jari
kaki-brakialis; Klasifikasi Luka, Iskemia, dan Infeksi Kakifikation; dan
kelas Konsensus Antar-Masyarakat TransAtlantikfikation. Selain itu,
peninjau di registri NSQIP terbatas untuk memilih intervensi femoral-
popliteal atau tibialis setelah intervensi endovaskular ekstremitas
bawah, jadi tidak jelas berapa banyak pasien yang memiliki intervensi
bertingkat. Hasil NSQIP juga terbatas pada acara 30 hari. Komplikasi
setelah revaskularisasi dapat berkembang dan berkembang selama
periode yang lebih lama dan tidak akan ditangkap dalam penelitian
ini, seperti patensi jangka panjang, intervensi ulang yang tertunda,
amputasi besar, penyembuhan luka, dan kematian. Terakhir, tidak
ada pengacakan antara pilihan pengobatan. Pemilihan intervensi
endovaskular vs bypass diserahkan kepada dokter yang merawat'
kebijaksanaan.
KESIMPULAN
Dalam daftar klinis yang besar ini, pasien dengan dan tanpa
diabetes yang menjalani bypass atau intervensi endovaskular untuk
CLTI memiliki hasil perioperatif yang serupa. Mengingat hasil ini,
kami percaya bahwa dokter yang merawat tidak boleh berkecil hati
untuk melakukan bypass pada pasien diabetes yang dipilih dengan
tepat tetapi sebaliknya harus menggunakan kriteria yang sama
seperti yang akan digunakan untuk pasien tanpa diabetes untuk
membuat keputusan ini.
KONTRIBUSI PENULIS
Konsepsi dan Desain: PL, PS, SZ, SD, KS, RG, AH, MS Analisis dan
interpretasi: PL, PS, SZ, SD, KS, RG, AH, MS Pengumpulan data: PL, PS,
MS
Penulisan artikel: PL, PS
Revisi kritis artikel: PL, PS, SZ, SD, KS, RG, AH, MS Persetujuan akhir
artikel: PL, PS, SZ, SD, KS, RG, AH, MS Analisis statistik: PL, PS
Perolehan dana: MS
Tanggung jawab keseluruhan: PL
PL dan PS berkontribusi sama untuk artikel ini dan share
fikepengarangan pertama.
REFERENSI
1. Garcia MJ, McNamara PM, Gordon T, Kannel WB. Morbiditas dan mortalitas
pada penderita diabetes pada populasi Framingham. Enam belas tahun
studi tindak lanjut. Diabetes 1974;23:105-11.
Liang dkk 493
2. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, faktor risiko lain,
dan kematian kardiovaskular 12 tahun untuk pria yang diskrining dalam
Percobaan Intervensi Faktor Risiko Ganda. Perawatan Diabetes 1993;
16:434-44.
3. Turner R, Cull C, Holman R. Inggris Studi Calon Diabetes 17: pembaruan 9
tahun dari uji coba terkontrol secara acak tentang pengaruh peningkatan
kontrol metabolik pada komplikasi pada diabetes mellitus yang tidak
bergantung pada insulin. Ann Intern Med 1996;124(Pt 2):136-45.
4. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Mencegah ulkus kaki pada penderita
diabetes. JAMA 2005;293:217-28.
5. Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM. Editorial tamu: apakah luka dan
amputasi terkait diabetes lebih buruk daripada kanker? Int Luka J
2007;4:286-7.
6. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Konsekuensi kesehatan-ekonomi dari lesi
kaki diabetik. Clin Infect Dis 2004;39 (Suppl 2):S132-9.
7. Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE, dkk.
Insiden, hasil, dan biaya ulkus kaki pada pasien dengan diabetes.
Perawatan Diabetes 1999; 22:382-7.
8. LoGerfo FW, Coffman JD. Konsep saat ini. Penyakit vaskular dan
mikrovaskular kaki pada diabetes. Implikasi untuk perawatan kaki. N Engl J
Med 1984;311:1615-9.
9. Pomposelli FB Jr, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV,
Burgess AM, dkk. Bypass arteri Dorsalis pedis: penyelamatan ekstremitas
yang tahan lama untuk iskemia kaki pada pasien dengan diabetes mellitus.
J Vasc Surg 1995;21:375-84.
10. Bosiers M, Hart JP, Deloose K, Verbist J, Peeters P. Terapi endovaskular
sebagai pendekatan utama untuk penyelamatan ekstremitas pada pasien
dengan iskemia ekstremitas kritis: pengalaman dengan 443 prosedur
infrapopliteal. Vaskular 2006;14:63-9.
11. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie I, dkk. Uji coba
Bypass versus Angioplasty pada Iskemia Kaki Parah (BASIL): analisis niat-
untuk-mengobati kelangsungan hidup bebas amputasi dan keseluruhan
pada pasien yang diacak untuk operasi bypass-fipertama atau balon
angioplasti-fistrategi revaskularisasi pertama. J Vasc Bedah
2010;51(Suppl)::5S-17S.
12. Giles KA, Pomposelli FB, Spence TL, Hamdan AD,
Blattman SB, Panossian H, dkk. Angioplasti infrapopliteal untuk iskemia
ekstremitas kritis: hubungan kelas TransAtlantic InterSociety Consensus
dengan hasil di 176 tungkai. J Vasc Surg 2008;48:128-36.
13. Lo RC, Darling J, Bensley RP, Giles KA, Dahlberg SE, Hamdan AD, dkk. Hasil
setelah angioplasti infrapopliteal untuk iskemia ekstremitas kritis. J Vasc
Surg 2013;57: 1455-63; diskusi: 1463-4.
14. Akbari CM, Pomposelli FB Jr, Gibbons GW, Campbell DR, Menarik MC,
Mydlarz D, dkk. Revaskularisasi ekstremitas bawah pada diabetes:
pengamatan terlambat. Arch Surg 2000;135:452-6.
15. Calle-Pascual AL, Duran A, Diaz A, Moñux G, Serrano FJ, de la Torre NG, dkk.
Perbandingan rekonstruksi arteri perifer pada pasien diabetes dan non-
diabetes: studi prospektif berbasis klinik. Diabetes Res Clin Pract
2001;53:129-36.
16. Malmstedt J, Leander K, Wahlberg E, Karlstrom L, Alfredsson L, Swedenborg
J. Hasil setelah operasi bypass kaki untuk iskemia ekstremitas kritis buruk
pada pasien dengan diabetes: studi kohort berbasis populasi. Perawatan
Diabetes 2008;31:887-92.
17. Virkkunen J, Heikkinen M, Lepantalo M, Metsanoja R, Salenius JP; Kelompok
Studi Finnvasc. Diabetes sebagai faktor risiko independen untuk komplikasi
pasca operasi dini pada iskemia ekstremitas kritis. J Vasc Surg 2004;40:761-7
.
18. Soden PA, Zettervall SL, Ultee KH, Darling JD, McCallum JC, Hamdan AD, dkk.
Seleksi pasien dan hasil perioperatif serupa antara rumah sakit yang
ditargetkan dan tidak ditargetkan (dalam Peningkatan Kualitas Bedah
Nasional)
494 Liang dkk Jurnal Bedah Vaskular
Agustus 2018

Program) untuk perbaikan aneurisma aorta perut. J Vasc Surg 22. Hamdan AD, Saltzberg SS, Sheahan M, Froelich J, Akbari CM, Campbell DR,
2017;65:362-71. dkk. Kurangnya hubungan diabetes dengan peningkatan mortalitas pasca
19. Bursac Z, Gauss CH, Williams DK, Hosmer DW. Pemilihan variabel yang operasi dan morbiditas jantung: hasil dari 6565 operasi vaskular utama.
disengaja dalam regresi logistik. Kode Sumber Biol Med 2008;3:17. Arch Surg 2002;137:417-21.

20. Ballotta E, Toniato A, Piatto G, Mazzalai F, Da Giau G. Rekonstruksi arteri 23. Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, Peters RJ, Buller HR, Prins MH.
ekstremitas bawah untuk iskemia ekstremitas kritis pada diabetes. J Vasc Merokok dan patensi cangkok bypass ekstremitas bawah: meta-analisis. J
Surg 2014;59:708-19. Vasc Surg 2005;42:67-74.
21. Wallaert JB, Nolan BW, Adams J, Stanley AC, EldrupJorgensen J, Cronenwett
JL, dkk. Dampak diabetes pada hasil pasca operasi setelah operasi bypass
ekstremitas bawah. J Vasc Surg 2012;56:1317-23.
Dikirim 11 Agustus 2017; diterima 9 November 2017.